Uge 37 - 2016

Meningokoksygdom 2015

I Danmark overvåges invasiv meningokoksygdom (MS) i det kliniske meldesystem (formular 1515) og af Neisseria og Streptokok Referencelaboratoriet, som modtager meningokokisolater fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger. MS dækker over meningitis, sepsis, bakteriæmi samt dyrknings- eller DNA-påvisning af meningokokker i materiale fra normalt sterile steder, fx led.

I 2015 modtog Afdeling for Infektionsepidemiologi anmeldelser for 39 patienter med MS. Ingen havde mere end ét tilfælde af MS i 2015. Der måtte rykkes for anmeldelse i seks tilfælde (15 %). Der blev derudover rykket for yderligere to tilfælde af MS uden respons: Ét tilfælde med fund af gruppe C i blod samt ét tilfælde som var diagnosticeret med MS ved PCR i blod og ledvæske, men uden gruppebestemmelse.

Fordeling på landsdele fremgår af tabel 1.

Diagnose

Af de 41 tilfælde havde 23 meningitis, 10 sepsis, seks både meningitis og sepsis, og hos to patienter blev der fundet meningokokker i ledvæske fra henholdsvis ankel og knæ.

Der var 12 (29 %) tilfælde af MS med gruppe B, seks (15 %) med gruppe C, fire (10 %) med gruppe Y og tre (7 %) med gruppe W135, tabel 2, som også viser aldersfordelingen. Der blev ikke anmeldt tilfælde af gruppe A, X, Z eller 29E. For 16 tilfælde (39 %) var gruppen ikke kendt, hvoraf syv var anmeldt alene på klinisk mistanke.

Det formodede smitteland var oplyst i 39 tilfælde: 37 i Danmark, ét i Tyskland (gruppe C) og ét i Tyrkiet (gruppe Y).

Diagnostik

I 22 (54 %) af tilfældene var meningokokker påvist ved dyrkning, heraf fem også med PCR. Yderligere ni tilfælde var diagnosticeret med PCR, tre med meningokokantistoftest, mens syv var anmeldt alene på klinisk mistanke.

Underliggende sygdomme

Underliggende sygdomme er opgjort ved at koble data fra det kliniske meldesystem med Landspatientregisteret. Herfra er underliggende sygdomme og mén kategoriseret i grupper på baggrund af diagnosekoder. Infektioner er medregnet op til en måned før det aktuelle tilfælde af MS, mens der for de øvrige underliggende sygdomme/dispositioner som hovedregel ikke har været tidsmæssige restriktioner. I 24 af de 41 tilfælde af MS var der registreret en eller flere underliggende sygdomme og/eller dispositioner hos patienterne. For fire af ni tilfælde hos børn under 1 år var der registeret en infektion forud for MS. Halvdelen af de 18 tilfælde mellem 1 og 39 år havde underliggende sygdomme. Af disse havde alle en infektion, tre lungesygdom, tre havde medfødte misdannelser, én traumatisk intrakraniel læsion og/eller blødning, og en havde liquorré. Samtlige tilfælde over 40 år havde underliggende sygdomme, med lungesygdom som den hyppigste, tre med alkoholafhængighed og én med andet misbrug, tre immunsvækkede, to havde tidligere CNS-operation, heraf én med shunt, to med cancer og én med liquorré. Otte af de 11 tilfælde over 40 år havde en infektion, hvoraf seks havde pneumoni, én havde tidligere haft en infektion i CNS, og én havde infektion i øre.

Dødelighed og mén

Tre patienter døde som følge af MS: en 72-årig kvinde med kronisk lungesygdom og pneumoni, som var anmeldt på baggrund af klinisk sygdomsbillede, et spædbarn på 2½ måned, som var anmeldt på grundlag af klinisk sygdomsbillede og en kvinde på 20 år med gruppe W135-meningokokker. De sidste to var uden registrerede underliggende sygdomme.

Kun diagnosekoder givet mere end fem dage efter sygdomsdebut samt efter meningitis indlæggelsen er kategoriseret som mén. Der blev registreret mén hos fem patienter: To med epilepsi og henholdsvis hørenedsættelse og synsdefekt, én med cochlear dysfunktion, og to med hørenedsættelse eller –tab, hvoraf den ene desuden havde hovedpine.

Anmeldelse

Den læge, der får en patient med MS til behandling, skal anmelde tilfældet straks ved klinisk mistanke. Anmeldelse skal ske telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning henholdsvis Nord, Syd eller Øst, alt efter hvor patienten er indlagt, samt skriftligt på formular 1515 til Statens Serum Institut, Afdeling for Infektionsepidemiologi.

Profylakse til kontaktpersoner

Husstandslignende kontakter til patienter med mistænkt eller verificeret MS skal tilbydes profylakse med antibiotika, EPI-NYT 17/10.

Vaccination tilbydes, via Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning, efter verificeret MS forårsaget af gruppe A, B, C, W135 eller Y til samme personkreds, som er blevet tilbudt antibiotikaprofylakse, EPI-NYT 33/14. Vaccination skal gives senest 4 uger efter eksposition.

Der er registreret to firevalente konjugerede vacciner til beskyttelse mod MS af gruppe A, C, Y og W135, Nimenrix^® og Menveo^®. Ved tilfælde af MS af gruppe C anvendes den monovalente konjugerede vaccine NeisVac-C^®.      

Nimenrix^® kan anvendes til børn ≥ 1 år og voksne. Der gives én dosis. Beskyttelsen antages at vare i fem år.

Menveo^® kan anvendes til børn ≥ 2 år og voksne. Der gives én dosis. Beskyttelsen antages at vare i fem år.

Hvis indiceret, kan børn i alderen 2 måneder til 1 år primærvaccineres med to doser Menveo^® med minimum en måneds interval. Lægemiddelstyrelsen har tidligere vurderet, at vaccinen kan anvendes off-label til denne aldersgruppe, EPI-NYT 37/10. Ved fortsat risiko for eksponering gives boosterdosis 12 måneder efter primærvaccinationsprogrammet. Vaccination af børn i alderen 2 måneder til 1 år bør kun ske, når det er velindiceret at give en firevalent vaccine (Menveo^®).

Bexsero^® er godkendt til beskyttelse mod MS af gruppe B hos personer over 2 måneder, tabel 3. Hvis børn under 2 år fortsat er udsat for risiko gives booster i barnets 2. leveår mindst 2 måneder efter seneste dosis, jf. EPI-NYT 33/14. Behovet for booster for børn fra 2 år og til voksne er ikke fastlagt. Vaccinen kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen, som kan søges elektronisk på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside.

Kommentar

De 41 tilfælde af MS var det laveste registrerede antal, siden overvågningen begyndte i 1980. I forhold til det gennemsnitlige antal tilfælde i en tiårig periode fra 2005-2014 er antallet af MS faldende i alle aldersgrupper, på nær blandt børn under 1 år samt for 30-39-årige personer. Incidensen af MS var som i tidligere år højest i aldersgruppen under 1 år.

Figur 1 viser MS fordelt på serogrupper. Antallet af gruppe B MS har overordnet været faldende siden 1990’erne, og i de sidste 10 år fra omkring 40 tilfælde om året i 2005-2009 til det hidtil laveste antal: 12 tilfælde i 2015. Gruppe B har i det store hele været den hyppigst forekommende gruppe, på nær i 2011 og 2012 hvor der sås en stigning i antal gruppe C MS; en stigning som også blev observeret i flere andre europæiske lande EPI-NYT 37/11.

Antallet af tilfælde forårsaget af gruppe C er efter et betydeligt fald siden 2011 (46 tilfælde) på samme lave niveau som i 2014, hvor der også var seks tilfælde.

Der er ikke anmeldt gruppe A MS siden 2005, hvor der sås to importerede tilfælde.

Fra 1999-2008 blev der i gennemsnit registeret to tilfælde årligt af gruppe X og gruppe Y i alt. Siden 2009 er der set ét tilfælde af gruppe X, i år 2010, hvorimod antallet af gruppe Y har været mellem fire og seks tilfælde årligt på nær i 2010, hvor der kun blev registeret ét tilfælde.

W135 er en sjældent forekommende serogruppe; der har været ét eller ingen tilfælde årligt siden 2007. I 2014 var der to tilfælde, i 2015 tre tilfælde af W135, og i 2016 fem (seneste tilfælde primo august). I andre europæiske lande som England og senest Holland er der konstateret en stigning af W135. Der er også set flere tilfælde af denne gruppe i Danmark de seneste år, EPI-NYT 38/15, og udviklingen følges løbende.

Selvom det ved sammenkørsel af data fra Neisseria og Streptokok Referencelaboratoriet og MiBa har været muligt at inkludere MS-tilfælde som ikke er blevet anmeldt i årsrapporten for 2015, understreges vigtigheden af hurtig skriftlig anmeldelse efter telefonisk anmeldelse til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning for at opnå et komplet, tidstro og nationalt overblik.

(L. Espenhain, C.H. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektions-epidemiologi, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Purulent meningitis 2015

I 2015 blev der anmeldt 138 tilfælde af purulent meningitis. Figur 2 og tabel 5 viser fordeling på ætiologi og alder. Meningokokmeningitis (29 tilfælde) i 2015 er beskrevet tidligere i dette EPI-NYT.

Pneumokokker

Der blev i 2015 anmeldt 65 tilfælde af meningitis med Streptococcus pneumoniae. I alt 45 tilfælde blev påvist ved dyrkning af cerebrospinalvæske (CSV), heraf var seks også påvist ved PCR-undersøgelse af CSV. Yderligere 12 var udelukkende påvist ved PCR i CSV, otte tilfælde blev anmeldt med kombinationen af klinisk meningitis og fund af henholdsvis pneumokokker ved bloddyrkning (4) og/eller fund af pneumokok antigen i urin (PUT) (3) eller mikroskopi af CSV (1).

Generelt, på tværs af aldersgrupper, var infektion forud for sygdom den hyppigste registrerede disposition. I alt 35 ud af 65 anmeldte tilfælde (54 %) havde en infektion forud for sygdom, med øreinfektion (22) som den hyppigste mens otte havde registeret pneumoni forud for sygdommen. I alt 24 (37 %) havde endokrine sygdomme. I alt 16 (25 %) havde registreret lungesygdom. For seks (9 %) af patienterne var der angivet diagnoser forenelige med sygdom i centralnervesystemet inklusive hydrocefalus, liquorré, og traumatisk intrakraniel læsion og/eller blødning. I tolv tilfælde (19 %), blev der angivet shunt-operation (9) og anden CNS operation (3). For 54 patienter forelå oplysninger om underliggende sygdom og/eller dispositioner. Der forekommer typisk flere diagnosekoder for den samme patient, hvorfor det samlede antal diagnoser overstiger antallet af patienter.

Otte patienter døde som følge af sygdommen, én kvinde på 32 år og syv mænd i alderen 45-84 år. Fire af disse havde alkoholafhængighed eller andet misbrug og andre underliggende sygdomme. Derudover havde én lungecancer, én lungesygdom og én havde både hjertesygdom og intrakranielle læsioner. Én havde en infektion forud for sygdom samt sepsis. Én havde ikke registreret nogen underliggende sygdomme.

Atten patienter fik mén: Syv fik hørenedsættelse eller høretab, seks havde brug for genoptræning, to fik synsdefekter, én fik indlæringsvanskeligheder, én fik hydrocephalus og én fik epilepsi.

Andre streptokokker

Meningitis forårsaget af andre streptokokker end pneumokokker blev påvist i 18 tilfælde. Der var 15 tilfælde forårsaget af beta-hæmolytiske streptokokker: tre med gruppe A streptokokker, ni med gruppe B streptokokker (GBS), ét med gruppe C og to med gruppe G. I tre tilfælde blev der påvist non-hæmolytiske streptokokker: S. mitis, S. salivarius samt S. anginosus.

De tre med gruppe A-streptokokker var alle 65 år eller derover og havde alle ørefokus samt underliggende sygdomme. En døde og én fik hørenedsættelse eller høretab.

Patienten med gruppe C-streptokokker var en mand på 60 år, som havde en defekt i sinus frontalis efter traume 40 år tidligere, han havde meningitis i 1991 og havde endokrine sygdomme, lungesygdom, pneumoni, shunt samt intrakranielle læsioner. Han behøvede efterfølgende genoptræning.

De to patienter med gruppe G-streptokokker var begge over 60 år, og én af dem havde hjertesygdom. Ingen fik mén.
Fem af de ni tilfælde med GBS var hos spædbørn. Af disse var tre sandsynligvis smittet under fødslen. Tre af fire personer over 50 år med GBS var immunsvækkede, to havde cancer og én havde kroniske sygdomme i næsten alle organsystemer. To fik senfølger hvoraf én fik hørenedsættelse.

Patienten med S. mitis var en kvinde på 76 år, som havde en række underliggende sygdomme og pneumoni. Hun fik ingen mén.

En 68-årig kvinde med en række underliggende sygdomme havde meningitis med S. salivarius. Hun kom sig uden mén.

Patienten med S. anginosus var en 59-årig mand, som havde en periventrikulær absces med udtømning til ventrikelsystem. Han fik ingen mén.

Hæmophilus influenzae

Der blev anmeldt tre tilfælde med H. influenzae, én serotype F hos et etårigt barn med medfødte misdannelser, splenektomi, malformationer og nyresygdom, samt to non-kapsulære stammer, henholdsvis biotype II og III, som derfor ikke kunne gruppebestemmes. For de to sidstnævnte tilfælde, hvoraf én også havde endokrine sygdomme, hjertesygdom og cancer, var pneumoni og lungesygdom registreret som underliggende disponerende sygdom. Der var ikke registeret senfølger hos nogen af patienterne.

Listeria monocytogenes

Der blev anmeldt otte tilfælde forårsaget af L. monocytogenes. Alle tilfælde var smittet i Danmark. Tre tilfælde var hos patienter på henholdsvis 41, 57 og 58 år - de resterende fem tilfælde var hos patienter ≥ 65 år. Der var registreret underliggende sygdom og/eller dispositioner for samtlige patienter. Fem havde cancersygdom, derudover havde én lungesygdom, én gigtsygdom og én havde endokrin sygdom og leversygdom. Tre patienter døde som følge af sygdommen, alle havde cancersygdom. Én patient fik encephalitis i sygdomsforløbet og fik mén i form af påvirket syn og hørelse samt cochlear dysfunktion. 

Anden ætiologi

Tre patienter havde meningitis forårsaget af Escherichia coli, hvoraf én var nyfødt (præmatur) og formodes smittet via fødselskanalen. Hos en 69-årig mand var neuroinfektionen formentlig en følge af et forløb med urosepsis. En 60-årig mand, for hvem der var registeret en række underliggende sygdomme, døde. For de to overlevende var der ikke registreret senfølger.

En 46-årig mand havde meningitis, som udviklede sig sekundært til endocarditis, hvor Staphylococcus aureus blev påvist. Der var ikke registreret mén.

To patienter på henholdsvis 17 og 62 år havde meningitis med enterokokker, én med Enterococcus faecalis og én med Enterococcus faecium, begge havde underliggende sygdom og/eller risikofaktorer: Én var 12 dage tidligere blevet opereret for skoliose og en blev indlagt med subaraknoidalblødning med efterfølgende drænanlæggelse og havde leversygdom, hjertesygdom og alkoholafhængighed. Ingen døde. Der var registeret genoptræning for én af patienterne.

Én immunsvækket 27-årig patient havde meningitis med Pasteurella multocida. Han var formodentlig smittet i Danmark, men var indrejst fra Rumænien 11 dage før sygdomsdebut. Der var ikke registreret nogen mén.

Ukendt ætiologi

Otte tilfælde blev anmeldt på baggrund af klinik og/eller celletælling og mikroskopi af cerebrospinalvæske forenelig med purulent meningitis, men uden påvisning af bakterier ved dyrkning eller PCR.

Der var registreret underliggende sygdom og/eller risikofaktorer for seks af patienterne; fire med infektion forud for sygdomsepisoden, hvoraf tre havde lungesygdom. Én havde fået evakueret traumatisk subduralt hæmatom forud for sygdomsepisoden og én havde hjertesygdom. Én patient uden nogen underliggende sygdomme døde som følge af sygdommen. Der blev registeret sequelae i form af visuelle defekter eller tab af syn hos en i forvejen kronisk syg person.

Kommentar

Antal anmeldte tilfælde af purulent meningitis i 2015 var på niveau med de foregående tre år.

De 65 anmeldte tilfælde af pneumokokmeningitis er fortsat lavere end de ca. 100 årlige tilfælde i perioden 2000-2007, før den konjugerede pneumokokvaccine blev indført i børnevaccinationsprogrammet, EPI-NYT 37a + b/07. Der er dog set en lille stigning sammenlignet med niveauet i 2012 og 2014.

Alle fem tilfælde af pneumokokmeningitis blandt børn i alderen 0-4 år, der blev serotypet, var forårsaget af serotyper, der ikke indgår i den 13-valente konjugerede pneumokokvaccine, som har været en del af børnevaccinationsprogrammet siden 2010. I ét tilfælde kunne serotypen ikke bestemmes.

Meningitis forårsaget af andre streptokokker end pneumokokker steg fra 11 tilfælde i 2014 til 18 i 2015, hvilket er det højeste siden registreringen begyndte i 1991.

Antallet af tilfælde af purulent meningitis med ukendt ætiologi var på niveau med 2014, hvor der også var otte, men har været svagt faldende siden 2007 hvor der var 24 tilfælde med ukendt ætiologi.

Antallet af meningitistilfælde forårsaget af listeria-bakterien i 2015 (8) var tilbage på niveau med 2011 og 2012, hvor der var henholdsvis seks og ni tilfælde. Der var i 2014 18 listeriameningitis-tilfælde, som følge af et stort listeriaudbrud, EPI-NYT 1-2/15.

(L. Espenhain, C.H. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektions-epidemiologi, K. Fuursted, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

14. september 2016