Uge 36 - 2016

Syfilis 2015

I 2015 blev der af Statens Serum Institut (SSI) registreret 777 tilfælde af nyligt erhvervet syfilis, fordelt på 742 personer. Ud over disse 777 tilfælde blev der registreret 234 tilfælde, der blev vurderet som ikke nyligt erhvervede, og som derfor ikke medtages i denne opgørelse.

I alt 705 (91 %) af tilfældene forekom blandt mænd og 72 (9 %) blandt kvinder. Medianalderen var for mænd 41 år (spændvidde 17-80 år) og for kvinder 32 år (spændvidde 17-62 år).

I alt 391 (50 %) af tilfældene, 350 mænd og 41 kvinder, var anmeldt til Meldesystemet for Infektiøse Sygdomme (MIS), Afdeling for Infektionsepidemiologi (AI). For 172 (22 %) var der både anmeldt til MIS og indsendt prøve til Mikrobiologisk Diagnostik & Virologi (MDV), SSI, mens 207 tilfælde (27 %) var anmeldt til MIS og serologisk påvist i et laboratorium uden for SSI. MIS modtog desuden 12 anmeldelser (2 %), hvor der ikke forelå oplysninger om laboratoriediagnostik, men hvor det ikke kunne afvises, at det drejede sig om aktuel syfilis. I alt 386 (50 %) var ikke anmeldt til MIS, 14 heraf var konfirmeret ved fuld serologisk undersøgelse i MDV, og de resterende 372 tilfælde var diagnosticeret i et laboratorium uden for SSI. I lighed med tidligere år havde hovedparten af patienterne bopæl i københavnsområdet, tabel 1.

Sammenlignet med 2014 var der en stigning på 247 tilfælde (47 %), tabel 1. Den tilsvarende stigning fra 2013 til 2014 udgjorde 51 %. Stigningen blev set i alle landsdele, bortset fra landsdelene Fyn og Sydjylland, hvor der i 2014 var et uforholdsmæssigt stort antal tilfælde, EPI-NYT 36/15.

Kongenit syfilis og syfilis blandt gravide

Der blev ikke anmeldt tilfælde af kongenit syfilis i 2015, men der blev påvist syfilisantistoffer hos to nyfødte, hvis mødre var fundet positive for syfilis i gravidscreeningen. I begge tilfælde drejede det sig formentlig om maternelle antistoffer. For begge børn blev det alligevel besluttet at behandle, da børnenes mødre var behandlet så sent i graviditeten, at fuld behandlingseffekt ikke kunne garanteres.

Blandt de 72 tilfælde af syfilis, der blev fundet hos kvinder, var 12 fundet i forbindelse med gravidscreeningen, EPI-NYT 35/16. I to af tilfældene var der ikke foretaget anmeldelse til MIS. Syv af de gravide var af dansk herkomst, de øvrige var fra lande i Østeuropa, Asien og Afrika.

Smitteforhold

De 391 tilfælde, der var anmeldt til MIS, fordelte sig på 383 personer, idet otte mænd var anmeldt med to episoder af syfilis i løbet af 2015. Blandt disse 383 personer var 342 mænd, heraf var 54 anmeldt som heteroseksuelt smittet (16 % af anmeldte mænd), 273 som mænd, der har sex med mænd (MSM, 80 % af anmeldte mænd), og 15 var anmeldt med uoplyst smittemåde (4 % af anmeldte mænd). Der var anmeldt 41 heteroseksuelt smittede kvinder (11 % af alle anmeldte). Figur 1 viser antal personer anmeldt med seksuelt overført syfilis siden 2000.

I alt 319 (82 %) personer var af dansk herkomst, 66 (17 %) var indvandrere, fire var andengenerationsindvandrere, og to var turister. De i alt 72 personer af anden herkomst end dansk stammede fra 42 forskellige lande fordelt over hele verden.

Smitteland var oplyst for 327 (84 %) af de anmeldte, 288 mænd og 39 kvinder. I alt 267 mænd (93 %) og 33 kvinder (85 %) var smittet i Danmark. Enogtredive (94 %) af kvinderne smittet i Danmark var af dansk herkomst. Blandt heteroseksuelt smittede mænd var 44 (90 %) smittet i Danmark, mens dette gjaldt for 215 (93 %) af MSM. I alt 18 andre smittelande var angivet. De to hyppigste lande var Tyskland (fem mænd) og Spanien (tre mænd).

Syfilis og hiv

Oplysninger om hiv-status forelå for 325 mænd (93 %) og for 37 kvinder (90 %).

Blandt de hiv-testede mænd var 112 (34 %) hiv-positive. Der var 107 hiv-positive blandt 270 MSM (40 %) og to blandt 46 heteroseksuelt smittede mænd (4 %) og tre med uoplyst seksuel orientering. Blandt de 112 hiv-positive mænd havde ni (8 %) fået diagnosen hiv samtidig med syfilisdiagnosen (otte MSM og én heteroseksuel), mens 103 (92 %) var kendt hiv-positive før den aktuelle syfilis-diagnose (99 MSM, én heteroseksuel og tre med uoplyst seksuel orientering). Én udenlandsk kvinde var kendt hiv-positiv.

Blandt de otte MSM med nydiagnosticeret hiv var én tidligere anmeldt med syfilis.

Andelen af hiv-positive blandt MSM med syfilis har varieret over tid, figur 2. Den største andel blev set i 2008 (58 %) mens der siden har været en faldende tendens til 40 % i 2015.

Anmeldehyppighed

Blandt registrerede tilfælde, der blev vurderet som nyligt erhvervet syfilis, var kun 50 % anmeldt til MIS. I 2013 blev 91 % anmeldt, EPI-NYT 34/13 og i 2014 blev 68 % anmeldt, EPI-NYT 36/15. Der ses dermed et tydeligt fald i andelen af anmeldte tilfælde over blot tre år. I 2013 blev stort set alle konfirmatoriske syfilisprøver udført på SSI, i 2014 blev 50 % af de registrerede tilfælde konfirmeret i et laboratorium uden for SSI, og i 2015 var denne andel 74 %. Stigningen i andelen af tilfælde konfirmeret uden for SSI falder dermed sammen med faldet i andelen af registrerede tilfælde, som er anmeldt til MIS. Der kan være flere forklaringer på dette. Den mest nærliggende forklaring er, at MDV sender en anmeldeblanket til rekvirenten ved laboratoriefund forenelige med aktuel syfilis. Dette fører i sig selv til en høj anmeldefrekvens; i 2015 var således 172 ud af 186 tilfælde (92 %), diagnosticeret i MDV, anmeldt til MIS. Selvom de to københavnske laboratorier uden for SSI udtrykkeligt opfordrer rekvirenterne til at anmelde de konfirmerede tilfælde, er det muligt, at en tilsendt anmeldeblanket er et yderligere incitament til at anmelde. Afdeling for Infektionsepidemiologi har ikke mulighed for at udsende rykkere for anmeldelse vedrørende patienter, hvis positive prøveresultater er fundet i laboratorier uden for SSI.

Kommentar

Efter en nedgang i antallet af tilfælde i 2012 har syfilis atter været i stigning. Stigningen gælder begge køn og både heteroseksuelt og homoseksuelt smittede, men forekomsten af syfilis er fortsat mest udbredt blandt MSM.

Der blev ikke anmeldt tilfælde af kongenit syfilis i 2015, men i den generelle screening af gravide blev der fundet 12 med nyligt erhvervet syfilis, heraf syv kvinder af dansk herkomst. Det er således stadig vigtigt, at gravidscreeningen opretholdes, og at de gravide, der screenes positive for syfilis, bliver fuldt serologisk testet, så diagnosen kan konfirmeres eller afkræftes inden for det tidsrum, hvor behandling kan forhindre smitte til fosteret, EPI-NYT 35/15, dvs. med sufficient behandling tilendebragt senest 4 uger før fødslen. En stigning i antallet af gravide med aktuel syfilis er naturligvis bekymrende, og er noget der skal følges nøje fremover.

Blandt MSM, der blev diagnosticeret med syfilis i 2015, var 40 % hiv-positive. Hovedparten af disse havde kendt hiv, og var blevet diagnosticeret med syfilis i forbindelse med de regelmæssige hiv-kontroller på infektionsmedicinsk klinik. Otte procent af MSM med syfilis, der var anmeldt som hiv-positive, var blevet diagnosticeret med hiv og syfilis samtidig. Idet sex uden kondom ikke alene kan føre til smitte med syfilis, men også med hiv - og øvrige seksuelt overførbare sygdomme – er syfilis blandt hiv-negative MSM en markør for adfærd, der indebærer risiko for hiv-smitte. Hiv-negative MSM, der smittes med syfilis flere gange, har – på grund af deres risikoadfærd - en højere risiko for at blive hiv-smittede, end de som kun får syfilis én gang. Denne gruppe er derfor en oplagt målgruppe for en forstærket indsats mod hiv-smitte, EPI-NYT 20-21/15. Det er væsentligt at slå fast, at kondomer stadig er et meget vigtigt forebyggelsesmiddel mod syfilis og andre seksuelt overførbare infektioner. Imidlertid er kondomer ikke et velegnet middel for alle. I den forbindelse bliver det formentlig muligt inden for en overskuelig fremtid at give såkaldt pre-eksposure profylakse (PrEP) mod hiv, som både WHO og UNAIDS anbefaler til personer med særlig hiv-risiko som et supplement til kondomer. Det europæiske medicinagentur (EMA) har i juli 2016 godkendt lægemidlet Truvada (som førhen udelukkende var godkendt til behandling af hiv) som PrEP i EU. Da patenterne på de to indholdsstoffer i Truvada først udløber i henholdsvis 2018 og 2020, vil der indtil da være brug for finansiering af det dyre lægemiddel, subsidiært godkendelse af et lignende, men billigere præparat.

Andelen af de anmeldte syfilispatienter (især MSM), der er testet for hiv, er meget høj. Dette er positivt, og det er fortsat vigtigt, at MSM, der testes for syfilis, samtidig testes for hiv, EPI-NYT 46/09, klamydia og lymfogranuloma venereum (LGV), hepatitis B og C samt gonorré.

PCR er velegnet til påvisning af Treponema pallidum i chankermateriale og er ofte positiv, før der kan påvises antistoffer.

Under halvdelen af de tilfælde, som var diagnosticeret i andre laboratorier end SSI, var anmeldt til MIS. Dette hænger tilsyneladende sammen med, at SSI kun har mulighed for at henvende sig direkte med udsendelse af blanketter og rykkerskrivelser til læger, der rekvirerer prøver på SSI.

Nyligt erhvervet syfilis, dvs. primær og sekundær syfilis, anmeldes til Afdeling for Infektionsepidemiologi, SSI på formular 1510, som kan downloades fra www.ssi.dk.

Siden juli 2015 har patientens fulde CPR-nummer skullet skrives på blanketten, hvorved overvågningen forbedres. Den nye blanket omfatter også de spørgsmål, der hidtil fremgik af en separat blanket fra SSI’s syfilislaboratorium, bl.a. med henblik på stadieinddeling. Den sidstnævnte blanket anvendes således ikke mere, hvilket letter arbejdet for de anmeldende læger.

(S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Tilfælde af mæslinger i københavnsområdet

En pige i skolealderen, bosiddende i det storkøbenhavnske område, har under indlæggelse på regionalt sygehus fået påvist morbillivirus (mæslinger) i urin efter turistrejse til Thailand. Patienten havde fået første men ikke anden MFR-vaccine, og debuterede dagen efter hjemkomst til Danmark med kraftig forkølelse, men først 8 dage senere med feber og lysskyhed. Patienten blev indlagt på børneafdelingen ad to omgange den 27. august 2016 og 29. august 2016, henholdsvis på enestue og i isolation og efterfølgende udskrevet i klinisk bedring.

Eksponering af kontakter er sket ad flere omgange både på skole, fritidsklub, hospital og i venteværelset i almen praksis. Kontaktopsporing blev iværksat på diagnosetidspunktet i et samarbejde imellem Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn Rådgivning Øst (tidl. Embedslægeinstitutionen Øst), hospitalet og almen praksis. To ikke-vaccinerede og eksponerede voksne blev identificeret, og mæslinge-postekspositionsprofylakse blev iværksat den 31. august i form af henholdsvis vaccination (<3 døgn fra eksposition) og humant immunoglobulin (>3 og <6 døgn fra eksposition).

Genotypning er indtil videre foretaget på urinprøve fra den 29. august og er bestemt til at være D8, hvilket 100 % matcher en type, som aktuelt cirkulerer i Asien, herunder Thailand.

Læger i københavnsområdet opfordres aktuelt til at være ekstra opmærksomme på diagnosen hos børn og yngre voksne med symptomer forenelige med mæslinger. Det er vigtigt, at personer mistænkt for mæslinger så vidt muligt ikke opholder sig i venteværelser med andre patienter, idet mæslinger er yderst smitsom.

For en detaljeret beskrivelse af mæslinger henvises til SSI's temaside om mæslinger.

Prøvetagning

Ved mistanke om mæslinger tages følgende prøver:

1. En blodprøve til IgM/IgG-antistof-bestemmelse. IgM-antistof kan påvises ved udslæt.
2. Svælgpodning og urin til påvisning af virus (PCR). Muligheden for at påvise mæslingevirus er størst tidligt i sygdomsforløbet, men virus kan ofte påvises i flere uger efter den akutte sygdom. Negativt fund udelukker ikke mæslinger.

Det henstilles, at alle mæslingepositive prøver sendes til det Nationale WHO Referencelaboratorie for Morbilli og Rubella, Virologisk Overvågning og Forskningsafsnit, Statens Serum Institut, til vederlagsfri karakterisering.

For yderligere detaljer se SSI's temaside om mæslinger.

Vaccination og profylakse efter eksposition

Vigtigste forebyggelse er MFR-vaccination. MFR-vaccination tilbydes normalt alle børn ved 15 måneder og 4 år (tidligere 12 år). Der kan ved sikker udsættelse for smitte, dvs. ved kontakt til et laboratoriebekræftet eller epidemiologisk linket tilfælde, gives MFR-vaccination inden for 3 døgn og normalt human immunglobulin inden for 6 døgn som postekspositionsprofylakse (PEP) til ikke-immune kontakter. Afgrænsning af kontakter med behov for PEP foretages af vagthavende læge i Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyns- og Rådgivningsenheden (tidl. Embedslægeinstitutionen). Udgiften dækkes derefter af Regionen.

Se detaljer vedrørende profylakse efter eksposition her.

Kommentar

Det aktuelle tilfælde understreger, at læger bør være særligt opmærksomme på diagnosen hos børn og yngre voksne med symptomer forenelige med mæslinger i form af feber og udslæt hos hjemvendte rejsende fra områder, hvor mæslinger stadig er hyppigt forekommende.

Tilfældet understreger også vigtigheden af, at personer mistænkt for mæslinger så vidt muligt ikke opholder sig i venteværelser med andre patienter, men fx tilses sidst på dagen, evt. ved hjemmebesøg, og at lægen ved henvisning til sygehus informerer om mistanken, så patienten kan isoleres straks ved ankomst.

Opmærksomheden henledes på, at den bedste beskyttelse opnås efter to MFR-vaccinationer. De fleste af dem, som ikke immuniseres efter første vaccination vil blive immuniseret efter anden vaccination. Hvis man ikke er blevet vaccineret jf. alderskriterierne i børnevaccinationsprogrammet bør man lade sig vaccinere, og MFR-vaccinen er gratis, hvis man er under 18 år.

Tilfælde af mæslinger, der opfylder sygdomsdefinitionen, dvs. er laboratoriebekræftede eller er epidemiologisk knyttet til et sådant, er skriftligt anmeldelsespligtige til Afdeling for Infektionsepidemiologi på SSI og til Styrelsen for Patientsikkerhed Tilsyn og Rådgivning (tidl. Embedslægeinstitutionen). Af hensyn til den forebyggende indsats skal dette ske hurtigst muligt og helst på diagnosetidspunktet som beskrevet i ovenstående tilfælde. I den reviderede bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme vil mæslinger blive en telefonmeldepligtig sygdom. Indtil denne træder i kraft, kan man evt. faxe forsiden af anmeldelsen (blanket 1515) til Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyns- og Rådgivningsenheden samtidig med, at den sendes med almindelig post.

(R.M. Pedersen, L.D. Rasmussen, Virologisk Overvågning og Forskning, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, N.H. Nielsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyns- og Rådgivningsenhed Øst)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

7. september 2016