Uge 24 - 2016

Influenzasæsonen 2015/2016

To bølger af influenza først med influenza A (H1N1)pdm09-virus og siden influenza B-virus prægede influenzasæson 2015/16 i Danmark. Selvom influenzaaktiviteten først steg henimod slutningen af januar 2016, blev det alligevel en langstrakt sæson med det højeste antal påviste tilfælde af influenza siden overvågningen af laboratorieresultater gennem den danske mikrobiologidatabase (MiBa), begyndte i sæson 2010/11. Selvom flere patienter blev indlagt på intensivafdeling i forhold til de seneste to sæsoner, var overdødeligheden på niveau med sidste år.

Metoder til overvågning af influenza

Forekomst af influenzalignende sygdom (ILS) blev fra uge 40 i 2015 til uge 20 i 2016 rapporteret til sentinel-overvågningen af gennemsnitligt 122 praktiserende læger pr. uge. Forekomst af ILS blev også fulgt dagligt via den landsdækkende vagtlægebaserede overvågning og via akuttelefonen 1813 i Region Hovedstaden.

ILS i befolkningen er siden 2013/14 også blevet overvåget igennem Influmeter, et webbaseret overvågningssystem, hvor alle med bopæl i Danmark kan rapportere influenzalignende symptomer. Influmeter bidrager med information om ILS i den del af befolkningen, der ikke kontakter læge ved ILS i modsætning til de øvrige overvågningssystemer, som er baseret på, at der er kontakt til sundhedsvæsnet. Se mere information om Influmeter.

Forekomsten af laboratorieverificeret influenza blev overvåget igennem MiBa, og forekomst og evt. ændring af influenzavirus blev overvåget via indsendte prøver til Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI.

Siden 2014/15 har overvågning af alvorlig influenza foregået ved ugentlig datafangst fra eksisterende registre. Patienter med påvist influenza identificeres i MiBa, og oplysninger om hospitalsindlæggelse, intensiv terapi og underliggende sygdom indhentes fra Landspatientregisteret.

Vaccinationsoplysninger indhentes fra Det Danske Vaccinationsregister, og oplysninger om dødsfald fra CPR-registeret. Tilsvarende oplysninger anvendes ved beregning af vaccineeffektivitet.

Dødelighed i befolkningen generelt bliver vurderet ved daglig indhentning af oplysninger om dødsfald fra CPR-registret.

Forekomst af influenzalignende sygdom

Andelen af patienter, der kontaktede praktiserende læge med ILS, var forhøjet fra uge 5-12 og nåede op på middelniveau. Influenzaaktiviteten var i både sentinel- og vagtlægeovervågningen højere end de seneste to sæsoner, men ikke højere end i 2009/10, 2010/11 og 2012/13 (figur 1 og 2).

Blandt Influmeter-deltagere sås samme sæsonvariation i 2015/16 som i de foregående år, dog med en højere top i ugerne 6-7, hvor 5 % rapporterede ILS, figur 3. I alt 412 ud af de 1.573 Influmeter-deltagere (26 %) rapporterede ILS mindst en gang i løbet af sæsonen. Denne andel var 47 % i aldersgruppen 0-14-årige mod 28 % blandt de ≥65-årige.

Laboratoriediagnostik MiBa

Udtræk fra MiBa viste, at 25.084 patienter blev undersøgt for influenza fra uge 40 til uge 20, heraf var 5.152 positive for influenza (21 % af de testede), 2.447 for influenza A (10 %) og 2.705 positive for influenza B (11 %), figur 4. Sæson 2015/16 var dermed det år, hvor der både blev undersøgt og påvist flest patienter med influenza siden 2010. Til sammenligning blev der i Danmark i sæson 2012/13, med det næsthøjeste prøveantal, kun undersøgt 15.000 patienter, hvoraf 3.500 var positive for influenza, figur 5.

Laboratoriediagnostik Statens Serum Institut

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI undersøgte i løbet af sæsonen i alt 2.317 prøver for influenza, heraf 287 indsendt af sentinellæger, 308 diagnostiske prøver indsendt af praktiserende læger og andre laboratorier, og 1.722 overvågningsprøver indsendt af klinisk mikrobiologiske afdelinger. Af disse var 1.899 patienter positive for influenzavirus type A eller B. Fordelingen af patienter på identificerede virusstammer fremgår af tabel 1. I alt 51 % af influenzapositive patienter var smittet med H1N1pdm09-virus, 5 % med H3N2-virus og 44 % med influenza B-virus.

Influenzasæsonen var initialt domineret af H1N1pdm09-virus, men atypisk for influenzasæsonen begyndte influenza B Victoria-virus at cirkulere tidligt i sæsonen og udgjorde næsten halvdelen af identificerede influenzavirus (44 %). Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI kunne denne sæson påvise nye ændringer i influenza A H1N1pdm09-virus, som også blev påvist i andre lande. Influenza B Victoria var ikke indeholdt i sæsonvaccinen.

Virologisk afdeling, SSI, foretog PCR-baseret undersøgelse af 373 luftvejsprøver for mere end 20 kendte luftvejsvirus, heraf var 176 (47 %) positive for influenza og 197 (53 %) var positive for andre luftvejsvirus. Rhinovirus (16 %) var den næsthyppigste virus efterfulgt af RSV (12 %), human metapneumovirus (6 %), parainfluenzavirus (6 %), adenovirus (5 %), coronavirus (4 %), enterovirus (4 %) og parechovirus (0,3 %), figur 6.

Antiviral resistens

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI tilbyder undersøgelse af influenzaprøver for antiviral resistens. Centeret varetager derudover et antiviralt projekt i samarbejde med kliniske mikrobiologiske afdelinger, som specifikt ser efter udvikling af resistens hos patienter i behandling med antiviral medicin på danske hospitaler. I alt blev 90 prøver i sæsonen 2015/16 undersøgt for resistens overfor neuraminidasehæmmerne oseltamivir (Tamiflu^®) og zanamivir (Relenza), hvoraf ingen prøver var resistente overfor begge antivirale midler. Sidste år påvistes dobbeltresistens i en enkelte patient. De nuværende cirkulerende influenzavirus er alle naturligt resistente overfor ion-kanal-hæmmerne Amantadin og Rimantadin.

Behandling på intensivafdelinger

Fra uge 40 til uge 20 modtog i alt 325 patienter med laboratoriebekræftet influenza intensiv behandling ifølge Landspatientregisteret. Dette var mere end de forrige to sæsoner, hvor henholdsvis 202 og 145 patienter fik behandling, men færre end i 2012/13 hvor 340 patienter med påvist influenza modtog intensiv behandling, figur 7. Der var oplysninger om behandling med ECMO (extracorporal membrane oxygenation) for 18 patienter.

Af de 325 patienter fik 232 (71 %) påvist influenza A, 96 influenza B (29 %) og tre patienter både A og B. For 172 influenza A-patienter (74 %) blev subtypen bestemt: 167 havde influenza A (H1N1)pdm09 og otte havde influenza A H3N2. Tre patienter var positive for både influenza A(H1N1)pdm09 og H3N2. Kønsfordelingen var 39 % kvinder og 61 % mænd.

Medianalderen for influenza A (H1N1)pdm09-patienterne var 59 år (spredning 0 måneder til 88 år) og for H3N2-patienterne 69 år (spredning 45 til 92 år). Blandt influenza B-patienter var medianalderen 68 år (0 måneder til 97 år). De hyppigste risikofaktorer blandt intensivpatienter var henholdsvis alder >65 år (146 patienter, 45 %), hjerte-kar-sygdom (117 patienter, 36 %) og kronisk lungesygdom/astma (94 patienter, 29 %). For 80 patienter (25 %) var der ikke oplysninger om risikofaktorer. I alt 86 (26 %) patienter døde inden for 30 dage efter den seneste positive influenzatest.

Dødelighed

Blandt personer ≥65 år var dødeligheden forhøjet i uge 9-11, 2016. Der blev over hele sæsonen, fra uge 40 til uge 20, estimeret en overdødelighed på 1.007 dødsfald. Dette var på samme niveau som sidste vinter, men højere end i 2013/14, hvor der ikke blev observeret nogen overdødelighed. I sæson 2012/13 blev der observeret en overdødelighed på 1.679 dødsfald blandt personer på ≥65 år.

Selvom der ikke har været samlede perioder, hvor det observerede antal døde var forhøjet i forhold til det forventede antal, er der, når man ser over hele sæsonen, fra uge 40 til uge 20, observeret en overdødelighed på 445 dødsfald blandt de 15-64-årige. Dette er på niveau med de seneste fire sæsoner.

Til beregning af overdødelighed indgår alle dødsfald uanset årsag.

Vaccinationsdækning

Sæsoninfluenzavaccination blev tilbudt gratis til særlige persongrupper fra 1. oktober til og med 31. december 2015, og yderligere for gravide i 2. og 3. trimester og personer med immundefekt og deres kontakter frem til 1. marts 2016, EPI-NYT 39/15.

Ifølge oplysninger fra Det Danske Vaccinationsregister tog 593.445 borgere imod tilbuddet, heraf 103.330 kronisk syge, 18.649 førtidspensionister, 7.412 gravide, 2.100 husstandskontakter til personer med immundefekt og 434.032 borgere på 65 år og derover. Der blev givet lidt færre vaccinationer til alle risikogrupper sammenlignet med sidste år, fraset de gravide hvor ca. 2.000 flere blev vaccineret i sæson 2015/16. Vaccinationsdækningen blandt ældre ≥65 år faldt en anelse fra 45 til 44 %. Der blev registreret 27.000 vaccinationer givet til personer udenfor risikogruppe i forhold til knap 500 sidste år. Denne store stigning skyldes, at registrering af vaccinationer direkte i DDV af sundhedspersonale er stigende. Antal influenzavaccinationer givet til risikogrupper og tilslutning til vaccination blandt personer fyldt 65 år, fordelt på landsdel og kommune, kan findes på www.ssi.dk/data.

Influenzavaccineeffektivitet

Ved at koble oplysninger om prøver undersøgt for influenza fra MiBa med vaccinationsdata fra Det Danske Vaccinationsregister kunne Statens Serum Institut i et test-negativ case-kontrol design beregne vaccineeffektiviteten. Influenza A(H1N1)pdm09-vaccineeffektiviteten blandt personer på 65 år og derover var på 35 % (95 % konfidensinterval (KI): 11-52 %), og vaccineeffektiviteten overfor influenza B var på 4 % (95 % KI: -22 – 25 %). Estimaterne er justeret for alder og underliggende sygdom og blev publiceret i Eurosurveillance. Vaccineeffektiviteten overfor influenza A (H1N1)pdm09 var lidt lavere end hidtil rapporteret fra andre lande. Det vides endnu ikke om de påviste ændringer i influenza A (H1N1)pdm09-virus i Danmark kan have betydning for vaccineeffektiviteten. Den lave effektivitet overfor influenza B skyldes, at den influenza B-type, der var i omløb i Danmark (Victoria-linjen), ikke var inkluderet i dette års sæsoninfluenzavaccine, der kun indeholdt ét influenza B-virus (Yamagata-linjen).

Influenzavaccine 2016-2017

WHO´s anbefaling til næste trivalente sæsonvaccine er følgende:

• A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-lignende virus
• A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-lignende virus (NYT VIRUS)
• B/Brisbane/60/2008-lignende virus (Victoria-linjen) (NYT VIRUS).

For de firevalente influenzavacciner anbefales at inkludere yderligere et influenza B-virus af typen:

• B/Phuket/3073/2013-lignende virus (B/Yamagata-linjen).

Kommentar

Sæson 2015/16 begyndte med en bølge af influenza A, der toppede primo februar, herefter kom der en endnu større bølge af influenza B, der først toppede medio marts. På trods af de høje antal påviste tilfælde var influenzaaktiviteten i befolkningen, vurderet ved andelen af patienter der kontaktede praktiserende læge og vagtlæge, kun lidt højere end de forrige to sæsoner og på middelniveau.

Størstedelen af influenza A-tilfælde skyldtes subtypen (H1N1)pdm09, der har været i omløb siden influenzapandemien i 2009. Denne subtype er kendt for i højere grad at ramme unge voksne og midaldrende personer, hvor den kan give anledning til alvorlig infektion, hvorimod ældre er mindre modtagelige. Patienter med denne subtype, der modtog intensiv terapi, var også yngre end dem, der havde influenza A H3N2 eller influenza B. I den europæiske overvågning af dødelighed (EuroMOMO), der ledes af Statens Serum Institut, blev der også observeret overdødelighed blandt personer imellem 15-64 år i Europa, hvilket faldt sammen med influenzaaktiviteten. Overdødeligheden var imidlertid lavere end sidste sæson.

Influenza B Victoria fik også godt tag i befolkningen. Denne type har ikke har være i omløb i flere år i Danmark og var heller ikke inkluderet i dette års sæsoninfluenzavaccine, hvorfor flere har været modtagelige. Influenza B siges at give anledning til et mildere forløb end influenza A. Dette stemmer overens med, at kun 30 % af de patienter, der modtog intensiv terapi havde influenza B, i forhold til 54 % af alle påviste influenzatilfælde. Flere influenzavaccineproducenter er gået over til at producere firevalente influenzavacciner, der beskytter mod to influenza B-virus, som ville have givet en bedre beskyttelse imod influenza B i denne sæson. Der er imidlertid ikke nok af de nye vacciner til at forsyne hele det europæiske marked, og de er betydeligt dyrere og anvendes derfor endnu ikke i Danmark.

Antallet af influenzapatienter på intensiv afdeling var højere end de foregående to år, men lavere end i 2012/13. Hvis man ser på antallet i relation til det store antal påviste tilfælde, var andelen med alvorlig infektion blandt alle påviste tilfælde imidlertid lavere i denne sæson sammenholdt med tidligere.

Influenzavaccinen gav i år begrænset beskyttelse mod influenzainfektion, og dette skyldes blandt andet den høje forekomst af influenza B Victoria, der ikke indgik i vaccinen. Influenzavaccination er imidlertid stadig den bedste forebyggelse imod komplikationer af influenza, der kan føre til hospitalsindlæggelse og død, særligt blandt risikogrupper. Det er derfor bekymrende at vaccinationsdækningen blandt de ældre stadigt er under 50 % og dermed langt fra den dækning på 75 %, som WHO anbefaler.

(SSI´s influenzateam: T.G. Krause, L.K. Knudsen, H-D. Emborg, J. Nielsen, L. Espenhain, L. Ricotta, M. Voldstedlund, C. Kjelsø, M. Galle, H. Bang, Afdeling for Infektionsepidemiologi, R. Trebbien, T.K. Fischer, Virologisk Overvågning og Forskning, Statens Serum Institut)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

15. juni 2016