Uge 22 - 2016

Hiv 2015

I 2015 blev der anmeldt 273 tilfælde af hiv, heraf 203 mænd og 70 kvinder, tabel 1. Blandt disse var 65 personer tidligere diagnosticeret med hiv i udlandet, heraf var syv danskfødte.

Blandt de 65 tidligere diagnosticerede (44 mænd og 21 kvinder) var tre mor-barn-smittet (heraf ét adoptivbarn), 25 homoseksuelt smittede (MSM), 30 heteroseksuelt smittede (HTX), to smittet ved intravenøst stofbrug (PWID) og fem med anden eller ukendt smittevej. Af de 25 MSM med kendt hiv kom 17 (68 %) fra Europa eller USA, mens 25 ud af 30 HTX (83 %) kom fra Afrika syd for Sahara eller Thailand.

Antallet af hiv-positive indvandrere, der allerede er diagnosticeret inden ankomsten til Danmark, er stigende; fra 23 personer i 2010 til 65 i 2015, figur 1. Disse bidrager således med en stigende andel til det samlede antal personer, der lever med hiv (PLWH) i Danmark. På baggrund af modeller, der tager flere datakilder i brug, anslås det, at PLWH pr. 31. december 2015 udgjorde knap 6.000 personer, boks 1.

I perioden 2010 til 2015 var i alt 236 tidligere diagnosticerede indvandrere anmeldt med hiv i Danmark. Blandt disse var der oplysning hos 125 (53 %) om igangværende hiv-behandling og/eller CD4-tal, der tydede på, at patienten var i behandling. Dette gjaldt for 57 af 81 MSM (70 %). De tidligere diagnosticerede udgjorde således for størstedelens vedkommende ikke noget smittepotentiale.

Boks 1. Det estimerede antal hiv-positive i Danmark, den udiagnosticerede andel samt antallet af sent testede pr. 31. december 2015

Blandt de 208 (159 mænd og 49 kvinder), der var diagnosticeret med hiv for første gang, var 104 (50 %) danskfødte (heraf én andengenerationsindvandrer) og 104 (50 %) indvandrere.

Blandt de 104 indvandrere var tre anmeldt som handlede og/eller med illegalt ophold og fire som turister. Bortset fra én fra Litauen var de øvrige seks alle fra Afrika syd for Sahara eller Thailand. Alle havde aids eller et meget lavt CD4-tal på diagnosetidspunktet.

Blandt de øvrige 97 indvandrere kom 34 (35 %) fra Afrika syd for Sahara, 14 (14 %) fra Østeuropa inkl. Rusland, 13 (13 %) fra Vesteuropa, 19 (20 %) fra Sydøstasien (inklusive Nepal), ni (9 %) fra Mellemøsten og Nordafrika (inklusive Tyrkiet og Afghanistan), fem (5 %) fra Sydamerika og én fra henholdsvis Grønland, USA og Australien. Der forelå oplysninger om indrejsetidspunkt for 63 ud af 78 (81 %) indvandrere anmeldt som smittet før ankomsten til Danmark. Blandt disse havde 35 (56 %) opholdt sig mere end et år i Danmark før de blev diagnosticeret, især familiesammenførte. Blandt seks kvinder fra Thailand havde fem (83 %) opholdt sig længere end et år i Danmark, før diagnosen blev stillet.

I alt 101 var MSM, 93 HTX og seks PWID. Én var mor-barn-smittet. For syv var smittemåden ukendt.
I alt 104 (50 %) var smittet i Danmark og 104 (50 %) i udlandet. Medianalderen for mænd var 39 år (spændvidde 5-77), og for kvinder 35 år (spændvidde 21-75). Fordelingen på herkomst og smittemåde for henholdsvis personer anmeldt som smittet i Danmark og i udlandet fremgår af figur 2a og 2b.

MSM smittet i Danmark

I alt 51 danske MSM var anmeldt som smittet i Danmark. For indvandrer-MSM var tallet 20. Blandt indvandrer-MSM smittet i Danmark kom syv fra Vesteuropa, fire fra Sydøstasien, fire fra Østeuropa og de øvrige fra forskellige dele af verden.

MSM smittet i udlandet

I alt 13 danske MSM var anmeldt som smittet i udlandet, heraf otte i Vesteuropa eller USA og tre i Sydøstasien. Sytten udenlandske MSM var anmeldt som smittet i udlandet. Fem var fra Sydøstasien, fire var fra Europa (to fra henholdsvis Vest- og Østeuropa) og tre var fra Sydamerika. Langt hovedparten var smittet i deres oprindelsesland.

Gennem de seneste 10 år er antallet af ny-diagnosticerede, danskfødte MSM faldet, mens antallet af ny-diagnosticerede MSM født i udlandet er steget, figur 3.

HTX smittet i Danmark

I alt 23 danskere var anmeldt som heteroseksuelt smittet i Danmark, heraf 15 mænd og otte kvinder. For mændene var der en kendt risikosituation i syv (47 %) tilfælde (sex med prostituerede eller kvinder fra højendemiske områder). Blandt kvinderne var der kendt risiko i to (25 %) tilfælde (henholdsvis sex med iv-stofbruger og mand fra et højendemisk område). For de øvrige var der ikke nogen kendt risikosituation.

Seks indvandrere var anmeldt som smittet i Danmark, to mænd og fire kvinder. Kun for to var der beskrevet en kendt risiko (sex med person fra højendemisk område).

HTX smittet i udlandet

Tolv danskere var anmeldt som smittet i udlandet, 11 mænd og én kvinde. Ni af de 11 mænd (82 %) var smittet i Sydøstasien (syv i Thailand og to i Filippinerne).

I alt 52 indvandrere, 18 mænd og 34 kvinder, var anmeldt som smittet i udlandet. For alle på nær fem (10 %) var der en kendt smitterisiko. Størstedelen, nemlig 32 (62 %), var smittet i Afrika syd for Sahara, mens 11 (21 %) var smittet i Thailand. Blandt kvinderne var 10 fundet i gravidscreeningen, ni fra Afrika syd for Sahara og én fra Østeuropa. Kun tre af de ti kvinder der blev fundet gennem gravidscreeningen var indrejst i 2015.

PWID

Tre danske mænd var smittet ved iv-stofbrug i Danmark. Tre østeuropæere var smittet i oprindelseslandet, heraf to mænd samt én kvinde, der blev fundet i gravidscreeningen.

Perinatalt smittede

Der blev anmeldt ét indvandrerbarn på fem år, som var smittet ved fødslen i oprindelseslandet.

Ukendt smittemåde

Syv personer, to danskere og fem indvandrere, var anmeldt med ukendt smittemåde. Herunder én mindreårig flygtning, hvor smitte med urene kanyler i forbindelse med tortur var mistænkt.

Tabel 2 viser fordeling på landsdel og region. I alt 124 (60 %) havde bopæl i Region Hovedstaden. Den høje incidens, der i 2015 ses for Bornholm, er ikke udtryk for en smittekæde, men blot tilfældig geografisk variation, da der ikke er tale om ny-smittede personer.

CD4-tal ved diagnosen

Blandt 208 personer diagnosticeret med hiv for første gang, forelå oplysninger om CD4-tal ved diagnosen og/eller oplysninger om aids ved diagnosen for 196 personer (94 %). For de resterende 12 kunne CD4-tallet ikke indhentes.

CD4-tallet er en markør for hiv-virus’ påvirkning af det cellulære immunforsvar. CD4-tal under 350 celler pr. µl blod har gennem længere tid været indikation for at begynde højaktiv antiretroviral terapi (HAART)-behandling i Danmark, hvis ikke patienten selv har ønsket at begynde tidligere. Retningslinjerne er nu ændret, så alle, der diagnosticeres med hiv, tilbydes at starte behandling med det samme uanset CD4-tal ved diagnosen. CD4-tal under 350 og/eller aids på diagnosetidspunktet anvendes i denne opgørelse fortsat som markør for sent testede.

Blandt de 196 med oplyst CD4-tal, var der 103 (53 %), hvis CD4-tal ved diagnosen var lavere end 350 celler pr. µl, heriblandt otte personer, der var vurderet som ny-smittede på baggrund af primær hiv-sygdom og/eller negativ hiv-test for nylig, mens 93 (47 %) havde CD4-tal på 350 eller derover.

Blandt 98 MSM med oplyst CD4-tal havde 69 (70 %) CD4-tal >349 eller tegn på ny-smitte ved diagnosen, mens dette gjaldt for 31 ud af 88 (35 %) HTX.

Tiden fra smitte til diagnose blev estimeret på baggrund af oplysningerne om CD4-tal ved diagnosen, tidligere negative tests samt akut hiv-sygdom. Hvis der forelå oplysning om akut hiv-sygdom og/eller negativ test inden for et år, blev patienten vurderet som ”smittet inden for 1 år”, hvis der var oplysning om aids og/eller CD4-tal under 200, vurderedes patienten som ”smittet for over 8 år siden”. Var der ingen oplysning om negativ test inden for 1 år eller om aids, og havde patienten et CD4-tal over 200, vurderedes vedkommende som ”smittet for 1-8 år siden”. I alt 103 af 104 danskfødte og 95 af 104 udenlandsk fødte havde oplysninger på anmeldelsen, som gjorde, at de kunne placeres i disse kategorier, heriblandt henholdsvis 98 og 88 seksuelt smittede danskfødte og udenlandskfødte, figur 4.

Der var en tydelig tendens til, at MSM var diagnosticeret tidligt, og HTX var diagnosticeret sent. Denne tendens var tydeligst for udenlandskfødte HTX, hvor kun 2 % var vurderet som smittet mindre end et år før diagnosetidspunktet. For danskfødte HTX var denne andel 29 %, mens den var 61 % og 51 % for henholdsvis danskfødte MSM og udenlandskfødte MSM.

For danskfødte MSM var der desuden en væsentlig forskel på tid fra smitte til diagnose afhængig af alder, figur 5, mens denne forskel ikke gjorde sig gældende for udenlandskfødte MSM.

Aids

Blandt 208 ny-diagnosticerede blev 37 (18 %) diagnosticeret med en aids-definerende sygdom samtidig med hiv-diagnosen, heriblandt 25 HTX, 10 MSM og to, som havde ukendt smittemåde. Desuden var der seks personer, der tidligere var anmeldt med hiv, som nu blev anmeldt med aids. Perioden fra hiv-diagnosen til aids-diagnosen varierede fra et til 14 år. De hyppigste aids-definerende diagnoser var Pneumocystis carinii-pneumoni (12 tilfælde) og pulmonal tuberkulose (otte tilfælde).

Checkpoint

Checkpoint er AIDS-fondets teststeder for MSM og indvandrere, hvor man uden forudgående aftale kan blive testet for hiv og syfilis og få svar med det samme. I alt 15 af de 208 ny-diagnosticerede (7 %) var testet på Checkpoint, otte danskere og syv indvandrere. Alle var MSM. Yderligere én heteroseksuelt smittet kvinde fra Afrika syd for Sahara var testet positiv i Checkpoint, men ikke anmeldt til Afdeling for Infektionsepidemiologi.

Transmitteret resistens blandt personer med ny-påvist hiv

Opgørelsen omfatter alle ny-diagnosticerede hiv-patienter, som henvises til en infektionsmedicinsk afdeling og får foretaget en genotypisk resistenstest inden for et år efter diagnose, og forud for behandlingsstart. Mellem 40 og 50 % af ny-diagnosticerede hiv-patienter bliver hvert år inkluderet i denne undersøgelse, hvilket svarer til mellem 121 og 156 patienter pr. år i perioden. I de viste data er der kun medtaget personer, der er anmeldt som smittede i Danmark og diagnosticerede med hiv i det pågældende år. Fra denne subgruppe er der anvendt sekvenser fra henholdsvis 79, 100 og 67 personer, ny-diagnosticerede i henholdsvis 2013, 2014 og 2015.

I 2015 blev der i Afsnit for Virologisk Overvågning og Forskning diagnosticeret i alt seks nye tilfælde af transmitterede hiv-resistensovervågningsmutationer, svarende til at disse forekom hos 9 % af alle undersøgte ny-diagnosticerede hiv-patienter, smittet i Danmark. Forekomsten af resistensovervågningsmutationer er dermed faldet i perioden fra 2013-2014 til 2015, figur 6. Alle de undersøgte prøver var hiv-1.

Resistensovervågningsmutationerne fordelte sig i 2015 mellem alle de tre primære antiretroviral (ARV)-behandlingsgrupper, der anvendes til højaktiv antiretroviral terapi (HAART): non-nukleosidhæmmere (NNRTI), én patient, nukleosidhæmmere (NRTI) én patient og proteasehæmmere (PI), fire patienter.

Ingen patienter havde resistens imod mere end én behandlingsgruppe og var derfor alle modtagelige for behandling med mindst to ARV-behandlingsgrupper. I perioden 2013-2015 var der i alt 30 patienter med resistens. I alt 28 af disse var subtype B, én var subtype A og én var CRF01_AE. Der er i perioden ikke sket ændringer i den molekylære diagnostik eller sekvensanalyse, der kan forklare faldet i forekomsten af resistensovervågningsmutationerne, som derfor antages at skyldes mindre smitte fra patienter med resistent hiv.

Hiv-subtyper blandt ny-diagnosticerede patienter, smittet i Danmark

Blandt ny-diagnosticerede hiv-1 patienter, smittet i Danmark, udgjorde hiv-1 subtype B 75 % i 2015, figur 7. Subtype A, B og C samt de to rekombinante former CRF01_AE og CRF02_AG er set hvert år i både 2013, 2014 og 2015 med en gennemsnitlig forekomst på: 9 % for A, 75 % for B, 3 % for C, 8 % for CRF01_AE og 5 % for CRF02_AG. Disse subtyper og rekombinanter er også blandt de hyppigst observerede i andre europæiske lande.

Kommentar

Antallet af anmeldte hiv-tilfælde var i 2015 på niveau med de foregående år, og MSM samt indvandrere, der var HTX-smittede med hiv før ankomsten til Danmark, udgjorde fortsat de største smittegrupper.

Hiv-opgørelsen præsenterer i år såvel de personer, som har fået hiv-diagnosen første gang, som dem, der allerede er diagnosticeret i udlandet, men som bliver testet positive for første gang i Danmark. Hovedparten af data i opgørelsen vedrører alene den første gruppe, ligesom det kun er dette antal, der videregives til den internationale hiv-overvågning, da de tidligere diagnosticerede ellers ville være repræsenteret i den internationale statistik flere gange, og derved give et falsk højt billede af det samlede antal nye hiv-diagnoser. Antallet af ny-diagnosticerede har været temmelig konstant gennem en længere årrække, hvorfor de personer, der er tidligere diagnosticeret i udlandet, udgør en stigende andel af personer der lever med hiv (PLWH) i Danmark. De er således detaljeret beskrevet i indledningen af opgørelsen. Det er værd at bemærke, at MSM- og HTX-smittede bidrager med omtrent det samme antal i denne gruppe, men flere af MSM-smittede er i behandling, når de ankommer til Danmark.

Blandt de MSM, som var ny-diagnosticerede, udgjorde udenlandskfødte MSM en stadig stigende andel. Dette bør indtænkes i den fortsatte hiv-forebyggelse, især i forhold til muligheder for let tilgængelig hiv-testning af udenlandske MSM, som måske ikke er bevidste om mulighederne i det danske sundhedsvæsen for gratis hiv-test for alle.

Checkpoint tegner sig fortsat for en stor andel af de anmeldte, og det må forventes at hiv-diagnosen i fremtiden oftere stilles ved en kviktest, der aflæses med det samme, og ikke registreres af laboratorierne, hvorfor resultaterne ikke indgår i den nationale overvågning af laboratoriesvar.

Kviktests anvendes foruden i Checkpoint på visse hospitalsafdelinger, fx på fødeafdelinger. Her testes kvinder tilhørende risikogrupper der ikke er blevet testet i den generelle gravidscreening og først ankommer lige før fødslen. I dette tilfælde er kviktesten afgørende af hensyn til den nødvendige behandling af den fødende og hendes nyfødte, da der ikke er tid til at afvente svar fra hospitalets laboratorium. Desuden må det forventes, at hjemmetest vil blive taget i brug i et stigende omfang, hvad enten det bliver en del af et offentligt tilbud, eller hjemmetesten er købt via internettet. Det er vigtigt, at dato for en positiv kviktest markeres på hiv-anmeldelsen. Kun på den måde bliver det muligt at monitorere den tid, der går mellem patienten får kendskab til sin positive hiv-status, og vedkommende får stillet den endelige diagnose på en infektionsmedicinsk klinik. Dette interval markerer effektiviteten af sundhedsvæsnet, der skal sikre, at de hiv-smittede hurtigst muligt får stillet diagnosen, og derefter hurtigst muligt bliver knyttet til en infektionsmedicinsk afdeling, og bliver sat i effektiv behandling med det samme. Hurtig behandlingsstart sker både for at sikre den enkelte patient den bedst mulige prognose, og fordi en velbehandlet hiv-positiv ikke kan smitte andre med hiv. Dansk selskab for infektionsmedicin har i august 2015 opdateret retningslinjerne, således at antiretroviral behandling anbefales til alle hiv-smittede, uanset CD4-tal på diagnosetidspunktet.

Andelen af MSM, der var diagnosticeret som nyligt smittet, stiger fortsat, hvilket er et udtryk for, at budskabet om hyppig testning er slået igennem. Samtidig er det udtryk for en betydelig fortsat smittespredning, som det ikke er lykkedes at inddæmme med de nuværende forebyggelsesstrategier. Både Det europæiske center for sygdomsforebyggelse (ECDC), WHO og UNAIDS anbefaler medicinsk forebyggelse af hiv, såkaldt Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) til personer i særlig risiko for at få hiv. Det er i flere videnskabelige arbejder påvist, at lande med en hiv-epidemi koncentreret til MSM, og med en god behandlingsstrategi – for eksempel Danmark – vil kunne vende udviklingen af hiv blandt MSM ved at tage PrEP i anvendelse. Flere lande, heriblandt Frankrig, er for nylig begyndt at tilbyde PrEP til MSM med stor risiko for hiv-smitte, og det forventes, at det på et tidspunkt også i Danmark vil blive muligt at forebygge hiv med PrEP.

Blandt danskfødte MSM, der diagnosticeres med hiv, når de er mere end 40 år, er andelen af sent testede betydelig større end blandt yngre. Der skal således ikke alene fokuseres på, at yngre MSM skal teste sig for hiv regelmæssigt; dette budskab gælder også blandt ældre MSM. Den samme tendens ses ikke blandt udenlandskfødte MSM, der var ny-diagnosticerede med hiv i Danmark. I denne gruppe var såvel de yngre som de ældre oftest diagnosticerede kort tid efter det formodede smittetidspunkt. Alle seksuelt aktive MSM bør testes for hiv, syfilis, gonorré og klamydia mindst én gang årligt. MSM, som har analsex uden kondom, bør testes hyppigere for hiv, for eksempel én gang om måneden. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for hvilke personer, der bør testes for hiv fremgår af EPI-NYT 46/09.

Blandt ny-diagnosticerede hiv-positive, som var smittet i Danmark, havde 9 % af de undersøgte transmitteret resistens (TR) mod én af de tre primære ARV-behandlingsgrupper, der anvendes til højaktiv antiretroviral terapi (HAART). Ingen havde resistens mod flere ARV-behandlingsgrupper, og frembød således ikke store problemer i forhold til effektiv behandling. Det er vigtigt forsat at overvåge TR i Danmark, hvor det er forventeligt, at et antal MSM – før det bliver et offentligt forebyggelsestilbud - vil skaffe sig PrEP gennem internettet, uden at knytte de forebyggende undersøgelser til brugen, og derved risikere at tage PrEP selv om de allerede er hiv-positive, hvorved risikoen for resistensudvikling og spredningen af resistens forøges.

Mere end halvdelen af de hiv-positive indvandrere, der var smittet før indrejse til Danmark, havde opholdt sig over et år i Danmark før diagnosen. Især thailandske kvinder, som må formodes at være familiesammenførte, og derfor ikke have fået tilbudt et sundhedstjek ved ankomsten til Danmark, havde opholdt sig længere i Danmark end gennemsnittet, før de fik diagnosen. Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer for hiv-testning, anbefales det, at indvandrere fra områder med endemisk forekomst af hiv testes ved ankomsten til Danmark.

Aids betragtes ikke længere som selvstændig sygdom, men behandles som en del af hiv-sygdommen, EPI-NYT 37/14. At 37 (18 %) også havde en aids-definerende diagnose på det tidspunkt, de blev diagnosticeret med hiv, er således et udtryk for, at de er sent testet.
Anderledes forholder det sig med de personer, der tidligere var diagnosticeret med hiv, og som fik en aids-definerende sygdom i 2015. Der er i dag så gode muligheder for medicinsk hiv-behandling, at det stort set skulle være muligt at forebygge aids. Når der alligevel rapporteres om aids blandt tidligere hiv-smittede, skyldes det som regel manglende compliance til behandlingen. Det meget lave antal (seks personer i 2015) er udtryk for en yderst vellykket behandling af de hiv-positive i Danmark.

Arbejdet med at indhente og opdatere epidemiologiske oplysninger foregår fortløbende mellem rapporteringerne i EPI-NYT; der kan derfor være mindre ændringer i ældre data som følge af yderligere viden. På Statens Serum Instituts hjemmeside findes mulighed for at se data, som løbende opdateres, over modtagne anmeldelser af bl.a. hiv.

(A.H. Christiansen, S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi, J, Fonager, Virologisk Overvågning og Forskning) 

Læs tidligere numre af EPI-NYT

1. juni 2016