Uge 20 - 2016

HAIBA 2015

I 2015 blev der etableret national overvågning af tre typer sygehuserhvervede infektioner gennem Hospital-Acquired Infections Database (HAIBA), EPI-NYT 9/15. Data i HAIBA går tilbage til 2011. Før HAIBA blev disse infektioner overvåget ved hjælp af prævalensundersøgelser, som gav øjebliksbilleder og kun blev udført stikprøvevis af afdelinger, som deltog på frivillig basis. Med HAIBA er det nu muligt at følge udviklingen af de udvalgte indikatorer over tid for alle sygehuse og afdelinger i landet.

I marts 2015 blev overvågning via HAIBA lanceret for bakteriæmi (bakterier i blodet) og tarminfektioner med Clostridium difficile (C. difficile), og i oktober 2015 blev urinvejsinfektioner tilføjet. Resultaterne af overvågningen findes på eSundhed som er en interaktiv hjemmeside der giver adgang til offentlige sundhedsdata. HAIBA kan desuden tilgås via genvejen www.haiba.dk. Her kan man lave opgørelser af antal og incidens af de forskellige typer infektioner per uge eller per måned og for hver afdeling/afsnit, sygehus, region og for hele landet.

Målet med HAIBA er at danne grundlag til forbedringer i infektionskontrol. Det er vigtigt at være opmærksom på, at data i HAIBA afspejler den kliniske og diagnostiske praksis på sygehusene, og dermed vil fx øget diagnostik, nye diagnostiske metoder, ændrede retningslinjer, ny organisering samt ændringer i kodningspraksis påvirke data. En stigning eller fald i incidens vil dermed ikke altid være nemt at forklare eller fortolke: I nogle tilfælde kan det være en reel udvikling i forekomsten af infektioner, i andre tilfælde kan der være andre forklaringer. Gennem en aktiv dialog, hvor man undersøger tendenserne kan man lokalt fortolke data fra HAIBA og dermed udpege indsatsområder. Derudover giver HAIBA en øget opmærksomhed på infektionshygiejnen, og undersøgelser viser, at det større fokus i sig selv kan bidrage til et fald i forekomsten af infektioner.

Datagrundlag

HAIBA bruger data fra den danske Mikrobiologi Database (MiBa) og Landspatientregistret (LPR). Oplysninger fra disse datakilder bliver kombineret og bearbejdet ved brug af algoritmer for at kunne identificere de forskellige infektioner og klassificere hvilke infektioner, som er sygehuserhvervede. Disse algoritmer er tidligere beskrevet i EPI-NYT 10/15, 11/15 og 51/15. Yderligere detaljer findes på HAIBA’s hjemmeside www.haiba.dk under ”dokumentation”.

I dette EPI-NYT præsenteres udviklingen for de valgte indikatorer fra 2011 til 2015. De præsenterede tal, som viser incidens i forhold til køn og alder, er beregnet ud fra de underliggende baggrundsdata. I den forbindelse er alle midlertidige CPR-numre (med bogstaver) fjernet. Disse CPR-numre udgør omkring 0,3 % af alle data, og tallene afviger derfor marginalt fra resultaterne som vises på www.haiba.dk.

Udviklingen for sygehuserhvervet bakteriæmi

Bakteriæmi, også kaldet blodforgiftning, er en alvorlig tilstand med høj dødelighed. Incidensen af sygehuserhvervet bakteriæmi var markant højere for mænd end for kvinder, og forekom hyppigst i de ældre aldersgrupper, specielt mellem 61-80 år, tabel 1. Incidensen af sygehuserhvervet bakteriæmi viste en stigende tendens over hele landet i perioden 2011-2015, figur 1. Det var især en øget incidens blandt mænd og i aldersgruppen over 80 år, som bidrog til stigningen. Incidensen i aldersgruppen 61-80 år viste en stigning mellem 2011-2014, men blev stabiliseret i 2015. Endelig var der betydelig variation i de regionale incidenser, tabel 1.

Udviklingen for sygehuserhvervet urinvejsinfektion

Urinvejsinfektion er en hyppig sygehuserhvervet infektion, som især er forbundet med brug af urinvejskateter og immobilisering. I HAIBA er børn under 1 år ekskluderet fra algoritmen for urinvejsinfektioner, da prøvegrundlaget er anderledes for disse patienter.

Som forventet havde kvinder (51,6 infektioner pr. 10.000 risikodøgn) en højere incidens end mænd (33,7 infektioner pr. 10.000 risikodøgn) og der var stor forskel aldersgrupperne imellem, tabel 2. Der var en beskeden men statistisk signifikant stigning i incidensen over perioden 2011-2015, figur 2. Stigningen sås i aldersgruppen 61-80 år, både blandt mænd og kvinder, tabel 2. Stigningen over tid kunne ses i alle regioner, men der var tegn på stabilisering i Region Hovedstaden i de sidste to et halvt år.

Udviklingen for tarminfektioner med Clostridium difficile

C. difficile forårsager alvorlige tarminfektioner og er stærkt associeret med antibiotisk behandling. Da bakterien producerer sporer, der kan overleve i miljøet, kan den sprede sig og forårsage udbrud på sygehuse. I 2008/2009 blev Region Hovedstaden ramt af flere udbrud, EPI-NYT 13/09. Det er sandsynligt, at der derefter skete spredning til Region Sjælland ved flytning af patienter, EPI-NYT 7-8/12.

I HAIBA vises tal for ’Hospital-onset Hospital Acquired’ C. difficile-infektion (HOHA CDI) og ’Community-onset Hospital Acquired’ C. difficile-infektion (COHA CDI). Begge typer er relateret til indlæggelse eller ambulant behandling på hospital; HOHA har sygdomsdebut under indlæggelsen, mens COHA har sygdomsdebut efter udskrivelse, EPI-NYT 10/15. Der vises kun tal for patienter ældre end 2 år, da det er usikkert, om C. difficile er sygdomsfremkaldende i de to første leveår.

Incidensen både af HOHA CDI, tabel 3, og COHA CDI, tabel 4, var højest blandt patienter i de ældste aldersgrupper, og forekom med den højeste incidens i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Der var et klart fald i forekomsten af HOHA i perioden, figur 3. Den faldende tendens var især markant i Region Hovedstaden (ca. 10 % hvert år) og Region Sjælland (ca. 22 % hvert år). Den faldende forekomst af HOHA blev desuden især set i de ældre aldersgrupper, tabel 3. På trods af en stigende tendens i Region Midtjylland var forekomsten af HOHA stadig lav i denne region, tabel 3.

Anvendelse af HAIBA

Siden HAIBA blev lanceret, har antallet af besøg, hvor den interaktive del af hjemmesiden blev anvendt, ligget stabilt omkring 180 besøg om ugen, figur 4. Antallet af besøg på hjemmesiden blev målt siden uge 24, 2015, og steg fra omkring 900 til 1300 besøg om ugen (spændvidde 547-1819 besøg).

Derudover har der været mange henvendelser fra forskellige sygehuse med henblik på forklaring af udviklingen i de lokale tal eller for at drøfte, hvordan data kan anvendes i praksis til forbedring af infektionskontrol. Disse kontakter har været meget vigtige, både til validering af tal i HAIBA og som inspiration til at anvende HAIBA i praksis.

Kommentar

HAIBA, som nu har været i drift i ét år, giver unikke muligheder for løbende at følge udviklingen af sygehuserhvervede bakteriæmier, urinvejsinfektioner og C. difficile-infektioner. Det er planen, at vi i løbet af 2016 vil udvide HAIBA med data for udvalgte postoperative infektioner.

Som nævnt indledningsvist kan der være forskellige forklaringer på tendenser over tid, og det er vigtigt at være opmærksom på disse forhold når data fortolkes. For eksempel kan en del af de regionale forskelle forklares ved sammensætning af patientpopulationen og regional diagnostisk praksis. For C. difficile-infektioner kan de kendte udbrud og håndtering af disse forklare både forskelle mellem regioner og i tendenser over tid. I dette EPI-NYT beskrives blot nogle af de overordnede tendenser.

Incidensen af både sygehuserhvervede bakteriæmier og urinvejsinfektioner steg fra 2011 til 2015, men kun i nogle specifikke patientgrupper og enkelte regioner. Dette kan give indsigt i hvilke områder infektionskontrol-indsatsen kan rettes mod. HAIBA viser en næsten dobbelt så høj incidens af bakteriæmi for mænd som for kvinder. Undersøgelser fra andre lande beskriver ligeledes, at mænd har en højere risiko for at udvikle bakteriæmi, både sygehuserhvervet bakteriæmi og bakteriæmi generelt. Det er sandsynligt, at en stor andel af disse bakteriæmier er forårsaget af urinvejsinfektioner, idet der specielt blandt mænd er risiko for, at en urinvejsinfektion kan progrediere til bakteriæmi. Selvom incidensen af sygehuserhvervet urinvejsinfektion er klart højere blandt kvinder, kan urinvejsinfektioner få mere alvorlige konsekvenser for mænd. Dette støttes også af litteraturen.

Den høje forekomst af C. difficile i Region Hovedstaden og Region Sjælland skal ses som en konsekvens af udbruddene i disse regioner, herunder et særligt fokus på diagnostik og overvågning som en del af forholdsreglerne i forbindelse med disse udbrud. Det er meget positivt, at incidensen nu falder i disse regioner, endog i en situation hvor der testes mere end i begyndelsen af perioden. Eksempelvis har Region Sjælland pr. 1 oktober 2013 omlagt diagnostisk praksis med øget testning af ældre over 65 år med en diagnostisk gevinst på 10 %. Til gengæld stiger incidensen i Region Midtjylland – hvor den dog stadig ligger lavt. Denne stigning kan være udtryk for, at der er sket en yderligere spredning af C. difficile i Danmark, eller at der er ændringer i antibiotikaforbrug. Men stigningen kan også være en kunstig stigning forårsaget af bedre diagnostik og øget opmærksomhed. Det er aktuelt ikke muligt gennem HAIBA at adskille hvilke typer af C. difficile, som er involveret, fx den alvorlige type CD027 og andre højvirulente typer. Derfor er det ønskeligt, at tendenserne undersøges nøjere, herunder betydning af diagnostisk praksis og transmissionsdynamikken for de forskellige typer for derved, om muligt, at kunne bidrage til at modvirke spredningen. I EPI-NYT 10/15 viste HAIBA en stigning i COHA-incidens, men denne stigning skyldtes en fejl, som opstod i forbindelse med en rettelse i algoritmen.

Hospitalerne er begyndt at overveje, hvordan HAIBA kan bruges optimalt. Aggregerede data er mest brugbare til at analysere tendenser, som illustreret i denne årsrapport. Lokalt kan man dykke ned i egne tal og på samme måde vurdere tendenser. Men sammenligning af afdelinger, sygehuse eller regioner er en ganske anden sag, idet der er mange faktorer, der påvirker resultaterne og gør dem usammenlignelige, bl.a. underliggende sygdomme, kodningspraksis i MiBa og LPR samt dyrkningspraksis. Det kan være nyttigt at vurdere disse forskelle og derved belyse forskelle i datagrundlag, patientgrupper og spredning. Men forskelle kan ikke umiddelbart bruges til at udpege afdelinger, sygehuse eller regioner, hvor risikoen for at blive smittet er højere.

Det er værd at nævne, at HAIBA er et dynamisk system, som bruger datakilder, der løbende bliver opdateret og som selv også bliver opdateret, når der opstår nye udviklinger. For eksempel bliver oplysninger i LPR løbende opdateret og valideret, og dette giver anledning til ændringer i datagrundlaget. Udformning af svar i de klinisk mikrobiologiske afdelinger ændres også over tid, hvilket kræver tilpasninger i HAIBA. Videnskabelige studier kan også give ny viden, som giver anledning til at justere case-definitioner. Derudover ændrer sundhedsvæsenet sig hurtigt med kortere indlæggelser og længere ambulante forløb. Dette betyder, at den gamle skillelinje mellem sygehuserhvervede og samfundserhvervede infektioner forsvinder. HAIBA skal kunne rumme disse forandringer og tilpasses hertil. For eksempel skal det i fremtiden overvejes, om incidens baseret på risikodøgn stadigvæk er relevant, eller om udgangspunktet skal være specifikke eksponeringer. Derfor kan tallene i HAIBA ændre sig over tid, både prospektivt og med tilbagevirkende kraft gennem genberegning af opgørelser fra tidligere år.

Hospitalerne har udtrykt flere ønsker til videreudvikling af HAIBA for at styrke brugen af data og give bedre muligheder for at anvende data i praksis. Såfremt fx hygiejneorganisationerne fik adgang til data vedrørende de specifikke patienter, som HAIBA har udpeget, vil mulighederne for at anvende HAIBA blive markant bedre. Der arbejdes på en løsning på dette område, som er både juridisk og teknisk gangbar. Derudover er der et ønske om at inkludere flere nye typer infektioner, så flere områder får relevante indikatorer. I løbet af 2016 forventes det, at der kan tilføjes infektioner efter indsættelse af hofte- og knæproteser. Der arbejdes også på en teknisk løsning for at sende aggregerede data til regionerne, således at sygehuse selv kan lave automatiske opgørelser fra HAIBA.

Efter det første år, hvor både sygehuse, regioner og Statens Serum Institut fik de første erfaringer med anvendelse af HAIBA, bliver HAIBA i 2016 forhåbentligt endnu mere integreret i det daglige arbejde i infektionshygiejnen. Desuden vil indikatorer fra HAIBA indgå i det nye danske kvalitetsprogram.

(S. Gubbels, J. Nielsen, M. Voldstedlund, M. Chaine, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi, B. Kristensen, Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut, K. S. Nielsen, Sundhedsdatastyrelsen, H.C. Schønheyder, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Klinik Diagnostik, Aalborg Universitetshospital, J.K. Møller, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, B. Lundgren, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, J. Utzon, Center for Sundhed, Enhed for Kvalitet & Patientsikkerhed, Region Hovedstaden, J. Engberg, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus, P.D. Cramon, Region Sjælland, S. Ellermann-Eriksen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, E. Lyngsø, Koncern Kvalitet, Regionshuset Viborg, Region Midtjylland, A. Holm, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, J. Kjær-Rasmussen, Sundhedsplanlægning, Patientdialog og Kvalitet, Region Nordjylland)

Udbrud af norovirus forårsaget af salat

I første uge af april 2016 blev der rapporteret om adskillige udbrud med maveinfektioner og FødevareSjælland/Fyn mistænkte hurtigt krølsalat af typen Lollo Bionda som fælles smittekilde. Fødevarestyrelsen igangsatte i samarbejde med Statens Serum Institut og DTU Fødevareinstituttet en større efterforskning for at undersøge, om der var sammenhæng mellem udbruddene, hvilket agens der havde gjort folk syge, og om salaten var fælles smittekilde til alle udbrud.

I alt blev 23 udbrud undersøgt med 1.497 personer fra forskellige selskaber fx kursusdeltagere og restaurantgæster. Heraf blev 412 (28 %) personer syge med opkast og/eller diarre. Epidemiologiske kohorteundersøgelser udført i to af de berørte selskaber pegede på retter, hvor Lollo Bionda-salat var blevet serveret. Dette blev understøttet af udredninger fra de andre selskaber, der alle havde fået samme type salat. Sporing af salaten fra de forskellige udbrud viste, at der var tale om Lollo Bionda-salat af fransk oprindelse solgt af samme virksomhed. Salaten blev solgt primært til restauranter og cateringvirksomheder gennem en engrosvirksomhed, som den 7. april 2016 frivilligt valgte at tilbagetrække salaten.

Symptombilledet tydede på infektion med norovirus og dette blev konfirmeret ud fra 28 patientprøver, hvori der påvistes norovirus genogruppe I (GI). Yderligere typning af virus fra 22 patienter, der var fordelt på ni forskellige selskaber, viste at der var tale om den samme undertype af norovirus (genotype GI.P2-GI.2), hvilket understøttede, at der var tale om en fælles fødevaresmittekilde. For at sikre afføringsprøver til undersøgelse uddelte Fødevarestyrelsen og Statens Serum Institut prøverør og frankerede svarkuverter direkte til sygdomsramte personer fra de berørte selskaber. Prøverne blev sendt til Statens Serum Institut, hvor de blev testet både for virus og bakterier, samt subtypning af disse, så prøver på tværs af regioner kunne sammenlignes og sammenkobles. DTU Fødevareinstituttet gennemførte sideløbende test af salat fra flere udbrud og fandt i ét salathoved et lavt antal norovirus af samme genogruppe som den, der var påvist hos patienterne.

Kommentar

Årsagen til forureningen af salaten kendes ikke. Dette er anden gang Lollo Bionda-salat fra Frankrig er årsag til en serie af udbrud – første gang var i 2010 (EPI-NYT 5/10). Det er første gang, at man ved så stort et norovirusudbrud i Danmark har haft så mange humane prøver fra forskellige deludbrud at basere udredningen på. Den proaktive uddeling af prøverør fra første kontakt og samling af prøverne nationalt til undersøgelse for et bredt spektrum af agens og subtypning var med til at skabe et rettidigt overblik og muliggjorde sammenkoblingen af patienter på tværs af udbrud. Udbruddet viser, at forurenet salat solgt til catering, har et stort potentiale til at smitte mange personer inden for meget kort tid, hvilket understreger vigtigheden af hurtig udredning, rettidig prøvetagning af patienter og fødevarer, samt villighed fra fødevarevirksomhederne til at reagere med tilbagetrækning alene baseret på mistanke om smittekilden.

(L. Müller, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi, L.D. Rasmussen, Afdeling for Mikrobiologisk Diagnostik og Virologi, T. Jensen, Fødevarestyrelsen, A.C. Schultz, Fødevareinstituttet, DTU)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

18. maj 2016