Uge 14 - 2016

Opdatering af zikavirussituationen

I 2015 blev det største udbrud af zikavirus til dato noteret i Syd- og Mellemamerika. Udbruddet er tidligere beskrevet i EPI-NYT 49/15, og et temanummer med information om zikavirus findes på Statens Serum Instituts (SSI’s) hjemmeside. Nedenfor gives en opdatering af zikavirusepidemien.

Udbredelse

Udbruddet af zikavirus blev erkendt i Brasilien i maj 2015, forudgået af en ophobning af tilfælde af udslæt med feber i Bahia-staten i marts 2015. Pr. 1. april 2016 er der påvist aktiv smittespredning af zikavirus i 33 lande/områder i Syd- og Mellemamerika, seks i Oceanien og på Kap Verde-øerne i Vestafrika. Landene kan ses på Statens Serum Instituts temaside om zikavirus. Derudover er der inden for de sidste ni måneder set tilfælde i yderligere 15 lande/områder.

I Asien, herunder i Thailand og Vietnam, ses sporadiske zikavirustilfælde, hvilket dog er forekommet i årtier, og hvor der ikke er tegn til øget smitte med zikavirus i forbindelse med det aktuelle udbrud i Syd- og Mellemamerika. Siden 1. januar 2007 er der i alt set zikavirustilfælde i 62 lande/områder.

Under den aktuelle epidemi er de fleste tilfælde forekommet i Brasilien, hvor sundhedsmyndighederne estimerer, at mellem 0,4 og 1,3 millioner mennesker blev smittet i 2015. Colombia følger efter med ca. 51.000 mulige tilfælde pr. 3. marts 2016. Hvor mange mennesker der reelt er smittet er uklart, fordi zikavirus kun giver symptomer i omkring 20 % af tilfældene, fordi symptomerne ikke er specifikke for zikavirus, og fordi langt fra alle tilfælde bliver laboratorietestet. I Colombia er der tegn på, at antallet af nye tilfælde er faldende.

En række lande har set importerede tilfælde, herunder 323 tilfælde i 17 EU-lande (pr. 31. marts 2016). Tyve af disse tilfælde var hos gravide.

Et nyligt studie - baseret på analyse af zikavirus gensekvenser - har vist, at zikavirusudbruddet i Brasilien stammer fra en enkelt introduktion, formentligt indført fra Fransk Polynesien mellem maj og december 2013. I denne periode steg antallet af flypassagerer fra zika-endemiske områder til Brasilien med mere end 50 %.

Situationen i Danmark

I perioden fra 30. december 2015 til 22. marts 2016 er 297 personer blevet testet med blodprøver på SSI, 242 kvinder og 55 mænd med medianalder 32 år (spændvidde 0-76 år). I alt er der taget 448 prøver fordelt på 119 PCR-test og 329 antistoftest. Fire af de testede personer havde prøveresultater, der tydede på akut zikavirusinfektion (én mand og tre ikke-gravide kvinder). Alle var rejsende hjemkommet fra zikavirusramte områder.

Smitteoverførsel

Den mest betydende smittevej for zikavirus er overførsel via myggestik fra to aedes-myggearter, A. aegypti og A. albopictus, selvom andre aedes-arter, herunder A. hensilli og A. polynesiensis, muligvis også har fungeret som vektorer under tidligere udbrud, på Yap-øen i 2007 og i Fransk Polynesien i 2013-14.

Siden september 2015, hvor en overhyppighed af mikrocephali er set i Brasilien, er der tiltagende holdepunkter for, at zikavirus kan overføres fra mor til barn under graviditet og også kan overføres via sæd. Blodbåren overførsel fra menneske til menneske er teoretisk mulig, men endnu ikke konstateret.

Yderligere er der fundet virus-RNA i spyt, urin og brystmælk. Hvor stor risikoen for seksuel smitte er, er endnu ikke kendt, men virus-RNA er fundet i sæd i op til 62 dage efter symptomdebut. I fem tilfælde, hvor mænd har smittet kvindelige seksualpartnere, og for hvilke der foreligger detaljeret epidemiologisk information, havde alle mænd symptomer, og intervallet mellem symptomdebut hos manden og kvinden var mellem 4 og 19 dage.

Zikavirus, fostermisdannelser og Guillain-Barrés syndrom

Siden september 2015 er der noteret en overhyppighed af microcephali og andre fostermisdannelser i områder med aktiv zikavirustransmission. En række studier har inden for de sidste måneder kraftigt styrket evidensen for, at zikavirus kan forårsage disse skader.

Dels er zikavirus fundet i amnionvæske og hjernevæv fra fostre/børn med disse misdannelser, dels er det vist, at zikavirus har særligt affinitet for neuronale stamceller. Der er holdepunkter for, at mikrocephali kan ses efter infektion af moderen i alle trimestre, men risikoen synes højst ved smitte i 1. trimester, hvor det er estimeret, at risikoen for mikrocephali er omkring 1 %. I et præliminært studie fra Brasilien fandt man hos gravide, der havde udslæt foreneligt med zikavirusinfektion, ultralydsforandringer hos 29 % ved fosterscanning. Disse kvinder havde dog alle symptomer på zikavirusinfektion. Det er ukendt om, og i hvor høj grad, asymptomatisk smitte medfører fostermisdannelser.

Omfanget af mikrocephali og andre fosterskader i de enkelte lande er meget usikkert, bl.a. fordi der anvendes forskellige definitioner på mikrocephali, dvs. forskellige mål for hovedets omfang. WHO har pr. 31. marts 2016 rapporteret om mikrocephali og andre fosterskader i seks lande, Brasilien (944 tilfælde), Colombia (32 tilfælde), Fransk Polynesien (otte tilfælde), Kap Verde-øerne (to tilfælde), Martinique og Panama (hver ét tilfælde). Brasilien har tidligere rapporteret over 4000 tilfælde, men disse var mistænkte tilfælde, der ikke alle var bekræftede.

I alt 13 lande med zikavirusudbrud har rapporteret om et øget antal tilfælde af Guillain-Barrés syndrom (GBS) og/eller om fund af zikavirus hos patienter med GBS. I Fransk Polynesien blev der diagnosticeret 42 tilfælde af GBS under zikavirusepidemien i 2013-14, hvilket var 20 gange det forventede i perioden. Det blev estimeret, at risikoen for GBS var 1/4.000. Andre neurologiske komplikationer til zikavirusinfektion i form af meningoencephalitis og akut myelitis er ligeledes blevet rapporteret.

Diagnostik

Zikavirus kan diagnosticeres laboratoriemæssigt ved påvisning af antistoffer i blod (IgM/IgG) og/eller ved direkte påvisning af zikavirus-RNA ved PCR på blod og urin. Analyserne kan foretages på SSI.

Ved diagnostik af akut zikavirusinfektion er det vigtigt at undersøge patienten for både zikavirus-RNA (PCR) og for antistoffer mod zikavirus, da tilstedeværelsen af zikavirus-RNA og/eller IgM/IgG vil være afhængig af, hvornår patienten er blevet smittet i forhold til prøvetagningstidspunktet.

Differentialdiagnostisk anbefales det også at undersøge for dengue- og chikungunyavirus samtidigt med undersøgelse for zikavirus, da de tre myggeoverførte sygdomme minder om hinanden og kan overføres med samme myggearter. Dobbeltinfektioner er også set. Derfor kan alle tre analyseresultater være vigtige for resultatet og tolkningen.

PCR-analyse udført på blod eller urin forventes kun positiv under den akutte infektion, hvor kun ca. 20 % udvikler kliniske symptomer. PCR kan dog være positiv i lidt længere tid i urin og kan findes i sæd gennem uger til måneder efter infektionen. Zikavirus IgM-antistoffer stiger typisk ved slutningen af den akutte infektion til høje titre og kan påvises i uger til måneder.

Zikavirus IgG-antistoffer stiger kraftigt få dage efter IgM-stigningen og holder sig i måneder til år. Tidlig titerstigning kan påvises i to på hinanden følgende blodprøver med et par ugers interval. Lave, ikke-foranderlige IgG-titre kan skyldes krydsreaktion med tidligere flavivirusinfektioner (fx dengue), som er hyppige hos sydamerikanere, eller nylig vaccination hos rejsende (fx vaccination mod gul feber virus).

Krydsreagerende antistoffer udviser ingen titerstigning i modsætning til de specifikke antistoffer. Tolkningen afhænger af rejseanamnese, klinik, og de konkrete PCR- og serologisvar og bør for gravide følges op med diagnostiske fosterscanninger på specialafdelinger, idet eventuelle fosterskader er længere tid om at udvikle sig, jævnfør Sundhedsstyrelsens retningslinjer, senest opdateret den 14. marts 2016.

Ved overvejelser om udredning for zikavirusinfektion skal det erindres, at denne i al almindelighed er en influenzalignende, selvlimiterende sygdom, der ikke resulterer i blivende følgevirkninger. Symptomerne kan omfatte let feber, udslæt, røde injicerede øjne og ledsmerter.

Aktuelle råd til danske rejsende

Sundhedsstyrelsen og SSI har udarbejdet anbefalinger til rejsende enten til eller hjemkommet fra områder med zikavirusudbrud. Disse kan ses på Sundhedsstyrelsen hjemmeside og Statens serum Instituts hjemmeside.

Kommentar/perspektiver

Zikavirusudbruddet er af WHO blevet erklæret en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning. Dette skyldes primært den formodede sammenhæng imellem zikavirusinfektion og misdannelser. Det betyder, at WHO opfordrer de lande, der er omfattet af udbruddet, til at afsætte de nødvendige ressourcer til at bekæmpe dette, herunder via øget overvågning og rapportering samt via bekæmpelse af de myg, der spreder sygdommen.

Det betyder dog ikke nødvendigvis, at WHO betragter zikavirussituationen som lige så farlig som f.eks. ebola, som også blev betegnet en folkesundhedsmæssig krisesituation, men blot at man ønsker at styrke national og international overvågning, bekæmpelse og forskning i zikavirus.

Effektiv myggebekæmpelse er særdeles vanskelig, og der er risiko for spredning til flere lande, hvor aedes-myggen forekommer. I det sydlige Europa findes Aedes albopictus-myggen, og der er derfor teoretisk risiko for udbrud her ved introduktion af virus fx fra rejsende, men vedvarende smittespredning er mindre sandsynlig. Aedes-myg findes ikke i Danmark, og der er derfor ikke frygt for, at sygdommen breder sig her i landet.

Da zikavirus spredes meget hurtigt, og smitte formentligt giver langvarig immunitet, er et tænkeligt scenarie i lande, hvor aedes-myggene forekommer, at virusinfektionen i løbet af en årrække vil være endemisk forekommende. Herved vil kvinder som regel blive smittet i en tidlig alder og dermed være immune på det tidspunkt, de bliver gravide.

Der arbejdes intensivt på vaccineudvikling, men det vil formentligt gå år, før en vaccine vil være alment tilgængelig.
(A. Koch, N. Mellerup, P.H. Andersen, Afdeling For Infektionsepidemiologi, A. Fomsgaard, Afdeling for Mikrobiologisk Diagnostik og Virologi)

Status på ebolavirusudbruddet i Vestafrika

WHOs krisekomité har den 29. marts 2016 erklæret, at ebolavirusudbruddet i Vestafrika ikke længere udgør en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning, da risikoen for international smittespredning nu er lille.

Der er derfor ikke længere er grundlag for at opretholde evt. rejse- eller handelsrestriktioner. Komitéen bemærker, at der som forventeligt fortsat ses nye mindre klustre af ebolasmittede, i perioden hvor ebolavirus gradvist cleares fra reservoir fra ebolaoverlevere. De til dato 12 påviste klustre, hvoraf transmissionen i de 11 er stoppet efter højest to smittegenerationer, viser, at overvågningen virker.

Som det sidste af de tre primært berørte lande i Vestafrika, blev Liberia den 14. januar 2016 (for 3. gang) erklæret fri for ebolasmitte (se dog beskrivelse af nyt kluster nedenfor). Forud herfor var Sierra Leone og Guinea blevet erklæret fri for ebolasmitte hhv. den 7. november og 29. december 2015, EPI-NYT 1/16. Et lille kluster på to tilfælde blev dog efterfølgende påvist i Sierra Leone den 14. januar 2016, hvorefter landet for anden gang kunne erklæres for ebolafri den 17. marts 2016.

Den 17. marts 2016 blev påvist et kluster på to bekræftede og tre mistænkte tilfælde fra N´Zerekore præfekturet i det sydøstlige Guinea. Frem til den 30. marts er påvist yderligere tre bekræftede og ét mistænkt tilfælde. De første tre mistænkte patienter døde i perioden fra 27. februar til 30. marts uden at være testet for ebola, og begravelserne blev ikke foretaget under de forholdsregler, der skal sikre, at smitten ikke videreføres.

Smittekilden til disse tre tilfælde er under udredning. De efterfølgende fem bekræftede tilfælde er alle epidemiologisk forbundne til de tre første mistænkte tilfælde. Sekvensering af virus fra et af de bekræftede tilfælde viser, at dette er meget lig et ebolavirus, som cirkulerede i de sydøstlige Guinea i november 2014.

Der er identificeret mere end 1000 kontakter til patienterne i det aktuelle kluster, heraf 171 høj-risiko kontakter. I alt 10 kontakter har ikke kunne spores. Ud over observation af kontakter er disse samt kontakter til kontakter fra den 22. marts og fremefter også blevet vaccineret med en eksperimentel vaccine (VSV-EBOV). I fire landsbyer er der desuden indført krav om regelmæssige sundhedscheck samt begrænsning af den fri bevægelighed uden for landsbyen. WHO vurderer, at det, grundet det store antal kontakter, er forventeligt, at der vil optræde yderligere ebolatilfælde relateret til dette cluster.

Den 31. marts 2016 blev påvist et nyt kluster i Liberia bestående af to patienter. En kvinde var sammen med sine tre børn rejst over grænsen fra Guinea til Liberia den 21. marts, efter at hendes mand var død af ukendt årsag nogle dage forinden. Kvinden blev syg, mens hun opholdt sig hos familie i Liberia og døde den 31. marts af ebola på vej til et sygehus i Monrovia, efter at hun havde søg hjælp på lokale behandlingssteder. Efterfølgende er ebola også påvist hos den ene af hendes tre børn. Der er identificeret 84 kontakter, som alle holdes under observation. Det er uvist, om dette kluster har forbindelse til det ovenfor beskrevne kluster i Guinea.

Det har vist sig, at ebolavirus kan overleve i bl.a. sæd og øjenæbler hos ebolaoverlevere, og i Liberia har mere en 350 mandlige tidligere ebolapatienter gennemført screeningsundersøgelser for ebolavirus i sæden samt rådgivning knyttet hertil. I Sierra Leone har mere end 2600 ebolaoverlevere gennemgået en generel helbredsundersøgelse inkl. særlig øjenundersøgelse, da synsproblemer er en hyppig klage blandt ebolaoverlevere. Samtidig gennemføres i alle tre lande fortsat testning for ebola blandt patienter med feber eller i forbindelse med dødsfald, som led i øget overvågningsindsats efter at epidemien er overstået.

Til dato er påvist i alt 28.610 ebolatilfælde i de tre lande, heraf er 11.308 døde (40 %).

Kommentar

På trods af, at selve epidemien er overstået, er der stadig et betydeligt behov for international bistand, dels for at sikre vedligeholdelse af diagnostisk kapacitet og fortsat overvågning, dels til at sikre vejledning, testning og behandling af ebolaoverlevere, og sidst men ikke mindst til også at sikre tilstrækkelige ressourcer til andre dele af sundhedsvæsenet i de tre lande, som har lidt under ebolaepidemien. Som beskrevet, kan man i efterforløbet af epidemien forvente nye mindre klustre af ebolasmittede, hvorfor det er af afgørende vigtighed, at overvågningskapaciteten fortsat opretholdes.
(P.H. Andersen, A. Koch, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

6. april 2016