Uge 11 - 2016

Bakterielle tarminfektioner 2014-15

Dette nummer af EPI-NYT bringer to års opgørelser af de tre ’klassiske’ zoonotiske, bakterielle tarminfektioner: Campylobacter spp, zoonotiske Salmonella enterica samt Yersinia enterocolitica. De bakterielle tarmpatogener overvåges gennem laboratoriemeldesystemet, idet førstegangspositive diagnosticerede patienter (inden for en 6-måneders periode) registreres i den nationale overvågningsdatabase, Tarmbakteriologisk Register. For Salmonella og Yersinia enterocolitica følges anmeldelserne op ved samtidig indsendelse af isolater til referencelaboratoriet på SSI. Campylobacter og Yersinia enterocolitica blev senest behandlet i EPI-NYT 12/14 og Salmonella i EPI-NYT 11/14.

Generel udvikling

I 2015 undergik overvågningen en forandring for både Campylobacter og Yersinia enterocolitica’s vedkommende. Data blev for første gang hentet direkte fra Den danske mikrobiologidatabase (MiBa) og kun i supplerende grad indtastet fra indsendte udskrifter fra de klinisk mikrobiologiske afdelingers LIMSystemer. Dette medførte en formodet forbedring i overvågningen, i den forstand at data blev tilgængelige mere tidsnært, samt at flere patienter blev registreret. En sammenlignende analyse af antallet af indrapporterede patienter til Tarmbakteriologisk Register og patienter tilgængelige via MiBa i perioden 2011-14 viste, at 10-25 % (afhængigt af kalenderåret) af campylobacterpatienter ikke blev indrapporteret. Det var derfor forventeligt, at overgangen til automatisk datafangst via MiBa ville resultere i en øgning i antallet af registrerede patienter i 2015. For salmonellas vedkommende har overvågningen ikke ændret sig i perioden 2014-15.

Figur 1 viser antallet af registrerede tilfælde med Campylobacter spp, Yersinia enterocolitica, samt zoonotiske serotyper af Salmonella enterica i perioden fra 1980 til 2015. Den aldersspecifikke incidens for 2015 fremgår af tabel 1; der tegnede sig samme mønster for 2014 (ikke vist). Der henvises i øvrigt til siden Overvågning i Tal, Grafer og Kort (ssi.dk/data), hvor man har mulighed for at danne sine egne opgørelser og eksportere data i Excel-format. Der kan her laves opgørelser, startende fra 2001, pr. år og måned, aldersgruppe og køn samt geografi, udlandssmitte og for salmonellas vedkommende de vigtigste serotyper.

Salmonella

Infektioner med salmonella karakteriseres primært ved serotypning. Flertallet af serotyperne er zoonotiske og overføres via fødevarer. Der findes et stort antal serotyper, men blot to af disse, S. Enteritidis og S. Typhimurium, tegner sig i almindelighed for omkring to tredjedele af alle salmonellainfektioner i Danmark. Antallet af registrerede zoonotiske salmonellatilfælde var 1.124 i 2014 (19,7 pr. 100.000), hvilket var stort set uændret i forhold til de to foregående år EPI-NYT 11/14. I 2015 faldt antallet til 925 tilfælde, 18 % mindre end i 2014 (16,2 pr. 100.000). Tabel 1 viser den aldersspecifikke incidens. Som i tidligere år så man, at relativt flere blev diagnosticeret med en salmonellainfektion i aldersgruppen under 5 år. Dette afspejler også, at relativt flere i denne aldersgruppe undersøges for salmonella.

De 10 hyppigste serotyper i 2015 fremgår af tabel 2. Tabellen viser endvidere antallet af de tilsvarende serotyper i 2014. I begge år tegnede S. Enteritidis, S. Typhimurium og den monofasiske variant heraf sig for flertallet af infektionerne, tilsammen 62 % af samtlige infektioner i 2014 og 54 % i 2015. På de følgende pladser, men med noget færre infektioner pr. serotype, ses serotyper, der også i de foregående år har været at finde blandt de hyppigt forekommende. I alt blev 94 forskellige serotyper registreret i 2014 og 99 forskellige i 2015. Gruppen af øvrige serotyper, der ses i tabel 3, omfatter derved for begge års vedkommende forskellige serotyper, der hver især kun optræder ganske sjældent. En stor del af disse erhverves under udlandsrejse. Både i 2014 og 2015 var den monofasiske variant af S. Typhimurium, omfattende isolater med antigenformel ”1,4,[5],12:i:-” mere hyppig end S. Typhimurium.

Salmonellaisolater indsendes til SSI og types løbende ved brug af serotypning, molekylærbiologiske metoder og, i stigende omfang, helgenomsekventering. Dette gøres især med henblik på at kunne påvise udbrud. I 2014 blev en række ophobninger af infektioner med samme type fundet og undersøgt. Af disse blev 12 regnet som egentlige udbrud og undersøgt epidemiologisk. I 2015 fandtes kun få ophobninger af identiske typer; tre udbrud blev registreret, hvoraf det ene viste sig at være internationalt. Dette udbrud var med serotypen Oranienburg, omfattede i Danmark 14 tilfælde og er, i skrivende stund, stadig under efterforskning i samarbejde med Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -kontrol (ECDC).

Fem udbrud, blandt andet fundet ved anvendelse af MLVA (multi-locus variable number of tandem repeats analysis), omfattede flere end 15 tilfælde i 2014-15, tabel 3. Fire af disse forårsagedes af den monofasiske variant af S. Typhimurium. Udbruddene, som er beskrevet nedenfor, blev efterforsket af SSI i samarbejde med Fødevareinstituttet-DTU og Fødevarestyrelsen. Et udbrud med S. Agona strakte sig over ni måneder fra august 2013 til april 2014. Mere end halvdelen af de i alt 21 smittede personer var under 5 år. Derudover var der en gruppe af unge mænd i tyverne og en række ældre personer. Ud fra den epidemiologiske udredning fremkom en hypotese om, at kilden kunne være vallepulver anvendt som ingrediens i fx modermælkserstatning/babymad, proteinpulver til styrketræning eller proteindrik givet til ældre under indlæggelse på hospital. Dette kunne dog ikke verificeres ved tilbagesporing og test af fødevarer.

I foråret 2014 forekom et udbrud, der omfattede 22 patienter. De fleste patienter var bosiddende i Jylland, og udbrudsudredningen viste, at udbruddet skyldtes dansk svinekød solgt direkte fra en lokal slagter og supermarkedskæde. I sommeren 2014 forekom et udbrud med 25 patienter. Udbrudsstammerne kunne identificeres på en specifik MLVA- og resistensprofil. Fødevareinstituttet-DTU fandt først en række sådanne stammer i prøver fra et slagteri og en opskæringsvirksomhed og dernæst registreredes patienterne. Kilden var dansk svinekød.

Endnu to udbrud forekom over sommeren 2014. Begge med isolater med en specifik MLVA-profil og resistensprofil. Det første af disse udbrud omfattede 19 sygdomstilfælde og skyldtes hakket oksekød fra en dansk producent. Det andet udbrud omfattede 15 laboratoriekonfirmerede tilfælde. Det forekom på en sommerlejr, og det lykkedes ikke at identificere smittekilden. Endelig var der i efteråret 2014 et udbrud med 18 registrerede patienter forårsaget af S. Enteritidis med en specifik MLVA-profil. Her var udbrudsudredningen begyndt efter alvorlig sygdom konstateredes hos en dansk æglæggerbesætning. Æg fra denne besætning blev med det samme tilbagetrukket fra markedet og besætningen saneret. I alt tretten personer nåede dog at blive syge af at spise disse æg, mens de efterfølgende fem patienter ikke havde spist æg fra samme producent. Tre af disse havde spist æg fra nærliggende gårde.

Oplysninger om evt. smitte under udlandsrejse blev indhentet ved telefoninterview med patienterne, i det omfang denne information ikke var del af anmeldelserne. Patienterne blev spurgt om dato for sygdomsdebut, og om de i perioden syv dage inden debut havde været i udlandet. Der kunne tilvejebringes oplysning om smitteland for 71 % af salmonellapatienterne i 2014 og for 82 % i 2015. Ser man udelukkende på gruppen af patienter, hvor smittelandet kendes, var 46 % smittet i udlandet i 2014 og 57 % i 2015. Dette dækker over store variationer mellem serogrupperne. Andelen af infektioner erhvervet i udlandet for S. Enteritidis udgjorde 78 %. For S. Typhimurium 32 %, for de monofasiske S. Typhimurium 20 %, og for den samlede gruppe af alle øvrige salmonella-serotyper var andelen 55 %. Flest patienter blev smittet i Tyrkiet, nemlig 139 patienter. Herefter fulgte andre populære turist-rejselande: Thailand med 132 patienter, Spanien med 56 patienter, Sri Lanka med 43 patienter, Ægypten med 42 patienter, og Indonesien med 33 smittede patienter.

Campylobacter

Der blev i 2014 registreret 3.797 tilfælde (67 pr. 100.000) af Campylobacter spp-infektioner, næsten det samme antal som året før. Derimod sås en stigning i antallet i 2015, idet der her blev registreret i alt 4.348 tilfælde (77 pr. 100.000), svarende til en stigning på 12 %. Den aldersspecifikke incidens (tabel 1) viser, hvordan sygdomsbyrden, ganske typisk for campylobacter, er relativt ligeligt fordelt hen over aldersgrupper med en lille overrepræsentation blandt personer i tyverne.

Blandt de stammer, der blev artsbestemt, sås det samlet set, at omkring 93 % af stammerne tilhørte C. jejuni og omkring 6 % C. coli. Campylobacter-isolater bliver i almindelighed ikke indsendt til SSI til undertypning. Udbrud med campylobacter forekommer relativt sjældent. Der blev i perioden 2014-15 ikke beskrevet vandbårne udbrud. I 2015 registreredes to fødevarebårne campylobacterudbrud. Det ene var i maj blandt ansatte i firmaer i københavnsområdet, der benyttede et særligt catering-firma som frokostleverandør. Her blev 110 personer syge, og kilden kunne ikke identificeres. Det andet udbrud var i forbindelse med en spejderlejr i Jylland, hvor 25 personer blev syge og udredningen tydede på, at kilden var hele kyllinger utilstrækkeligt gennemstegt over bål.

Oplysninger om hvilket land patienterne blev smittet i, blev i 2014 aktivt indhentet via løbende telefoninterview med patienter indberettet fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger i Odense og Aalborg, EPI-NYT 12/13. For 2014 forelå rejseinformation fra 73 % af de anmeldte tilfælde fra disse to laboratorieoptageområder, i alt 562 campylobacter-tilfælde. Heraf var 173 (31 %) erhvervet i udlandet. Disse telefoninterviews ophørte i 2015, ved overgangen til datafangst i MiBa. For 2015 forelå rejseinformation fra 43 % af de registrerede tilfælde, i alt 1.858 tilfælde. Heraf var 659 (36 %) registreret som erhvervet i udlandet. Når samtlige rejseinformationer tælles sammen for de to år, var det land, hvor fleste patienter var smittede, Tyrkiet med 183 registrerede infektioner fulgt af Spanien, Thailand, Grækenland og Frankrig med henholdsvis 147, 115, 56 og 51 registrerede infektioner.

Yersinia enterocolitica

Antallet af registrerede tilfælde af Yersinia enterocolitica er steget ubrudt i de seneste fem år (figur 1). I 2014 registreredes 415 tilfælde, 20 % flere end i 2013. Der blev registreret 539 tilfælde (9,5 pr. 100.000) af Yersinia enterocolitica i 2015, 30 % flere end i 2014. Incidencen er højest blandt børn (tabel 1), omend der også ses mange tilfælde blandt voksne. Isolater af Yersinia enterocolitica indsendes som hovedregel til SSI til biotypning. Fordelingen af biotyper og serotyper i 2014-15 fremgår af tabel 4. Blandt de indsendte isolater (isolater var til rådighed for typning for ca. 75 % af de påviste infektioner) udgjordes mere end halvdelen (61 %) af biotype 1A.

I begyndelsen af 2014 forekom et udbrud med biotype 4 (serotype 3) omfattende 24 sygdomstilfælde, hvoraf 11 var under 5 år. Interviews med de syge kunne ikke afdække en fælles smittekilde. I august-september 2015 sås igen en stigning i antallet af tilfælde med samme bio-serotype, primært fra Midtjylland. Tre ud af 14 tilfælde kunne tilskrives et håndboldstævne i Kolding, men det var ikke muligt ud fra interviews med sporadiske tilfælde, at udpege en specifik fødevare som smittekilde. Denne bio-serotype er hyppigt forekommende, og det var ikke muligt at differentiere yderligere mellem stammerne og derved afgøre, hvilke tilfælde der kunne være forårsaget af en fælles smittekilde.

Kommentar

Antallet af salmonellainfektioner er faldet yderligere fra 2014 til 2015 og dermed fortsættes flere års positive udvikling. Der blev i år 2015 for første gang i 30 år registreret færre end 1000 årlige tilfælde med salmonella. En stor del af forklaringen ligger i, at det er lykkedes at udrydde S. Enteritidis fra danskproducerede æg og slagtekyllinger – Fødevarestyrelsen har således siden 2013 ikke frarådet at spise rå æg produceret i Danmark. Der registreredes både i 2014 og 2015 færre end 50 tilfælde med S. Enteritidis smittet i Danmark. Antallet af registrerede infektioner med S. Typhimurium, der traditionelt forbindes med svinekød, har også været faldende. Dette fald skal dog ses i sammenhæng med en øget forekomst af den monofasiske variant af S. Typhimurium, der har spredt sig hurtigt blandt produktionsdyr og mennesker i den vestlige verden i det seneste årti. Det er således bemærkelsesværdigt, at den monofasiske variant både i 2014 og 2015 var mere almindelig end S. Typhimurium selv. Den monofasiske variant gav endvidere anledning til en række sygdomsudbrud i 2014, mens 2015 var præget af usædvanligt få sygdomsudbrud med salmonella i det hele taget, hvilket også bidrog til det lave samlede antal af infektioner.

Antallet af campylobacter-infektioner ligger fortsat højt. Campylobacter har i en årrække været den hyppigste årsag til bakterielle mave-tarminfektioner; væsentligt mere hyppig end salmonella. Den samme situation ses i den øvrige vestlige verden, og der synes at være et generelt højt smittepres i de fleste lande i Europa. Langt de fleste infektioner opstår sporadisk, og estimeret 30-40 % af de danske patienter smittes i udlandet. Campylobacters epidemiologi er fortsat ikke fuldstændigt forstået, og der er ikke fuldt overblik over den relative betydning af de forskellige transmissionsveje. En række forskningsprojekter og initiativer er i gang, bl.a. fra SSI side, EPI-NYT 4/16.

Der imødeses at ville ske forandringer i det danske meldesystem for smitsomme sygdomme i de kommende år. Disse skyldes både ændringer i laboratoriepraksis med indførelsen af mere sensitive diagnostiske metoder, og den gradvise overgang til en større grad af elektronisk datafangst. Man må imødese, at dette vil påvirke sygdomsstatistikkerne – uagtet at der måske ikke sker reelle ændringer i sygdomstrykket. Campylobacteriose og yersiniose er blandt de første sygdomme, der er omfattet heraf og tjener dermed som eksempler på de ændringer, man kan vente også for andre sygdomme fremover.

Omlægningen af overvågningen af campylobacter-infektioner således, at denne nu overvejende er baseret på automatisk datafangst i MiBa, menes at have ledt til en forbedring af overvågningen. Det er ikke muligt at udtale sig om, hvorvidt det forhold, at antallet af registrerede tilfælde er steget i 2015, i virkeligheden dækker oven en stigning, en uændret situation eller ligefrem et fald i forhold til 2014. Endnu en komplicerende faktor i fortolkningen af overvågningsdata vedrører den samtidige gradvise indførsel af diagnostisk PCR direkte på afføringsprøvematerialet på de kliniske mikrobiologisk afdelinger. Foreløbige opgørelser antyder, at der herved diagnosticeres flere patienter, idet denne metode er mere sensitiv end traditionel dyrkning. Der må derfor i de kommende år, af denne grund, forventes en yderligere stigning i antallet af registrerede tilfælde. Et misforhold mellem udviklingen i antallet af registrerede tilfælde og den reelle udvikling i antallet af sygdomstilfælde ses formodentlig også for Yersinia enterocolitica. Automatisk datafangst baseret på MiBa er også her blevet indført, og dette menes at bidrage til den sete stigning fra 2014 til 2015. Dertil kommer, at en relativ stor andel af infektionerne udgøres af biotype 1A. Patogenicitet og epidemiologi af denne biotype er ikke fuldt forstået, men den er traditionelt blevet regnet som værende ikke- eller mildt virulent for mennesker. I flertallet af vores nabolande indrapporteres påvisning af biotype 1A ikke og ofte svares fund slet ikke ud. Det er muligt, at en del af de seneste års stigning i antallet af registrerede Yersinia enterocolitica-infektioner kan tilskrives, at laboratoriemetoderne gradvist er ændret, så der diagnosticeres en relativt større patientgruppe med biotype 1A.
(S. Ethelberg, L. Müller, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi. E.M. Nielsen, M. Torpdahl, Afdeling for Mikrobiologi & Infektionskontrol)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

16. marts 2016