Uge 1 - 2016

Smitsomme sygdomme 2015

Ebolavirusudbruddet i Vestafrika

Som 2014 blev 2015 præget af det store udbrud af ebolavirus i Vestafrika. Lykkeligvis er der endelig grund til optimisme. Således kunne WHO den 29. december 2015 erklære, at Guinea efter 42 dage uden tilfælde nu var fri for smitte med ebolavirus. Dette markerer en vigtig milepæl, idet den oprindelige smittekæde startede for to år siden i Gueckedou, Guinea. Herfra spredte epidemien sig over land til Sierra Leone og Liberia, der sammen med Guinea blev værst ramt, samt gav anledning til enkelte tilfælde eller mindre udbrud i syv andre lande. Samtidig markerer meddelelsen fra WHO, at man nu endelig vurderer, at der er kontrol af denne komplekse epidemi i de tre lande, hvorfra der i alt er rapporteret om 28.601 tilfælde og 11.300 dødsfald (data fra WHO 30. december 2015).
 
Adskillige bemærkelsesværdige fremskridt bidrog til at bringe epidemien under kontrol. Der er udviklet flere hurtigtest, der muliggør diagnostik i løbet af få timer snarere end dage. Gennem en meget stor indsats er der blevet etableret decentrale klinikker til diagnostik og behandling af patienter. Størst af alt er dog den enorme indsats rettet mod uddannelse, træning og ikke mindst social mobilisering for at forebygge smitte. Flere vacciner er blevet udviklet, og én af disse er fundet effektiv i et velgennemført randomiseret klinisk studie i Guinea. Dermed er der ved udgangen af 2015 flere værktøjer i værktøjskassen, end der var for bare et år siden. Dette giver håb om endelig at kunne afslutte epidemien og mulighed for et effektivt respons ved fremtidige udbrud.

Internationale organisationer som WHO samt de mange statslige organisationer såvel som NGO’er, der sammen med de ramte lande har bidraget til den imponerende indsats, bør anerkendes for dette. Desværre kan man ikke hvile på laurbærrene. Der har eksempelvis været ti mindre ebolaudbrud mellem marts og november 2015, som kan forklares ved genopblussen af smitte fra de overlevende patienter. Virus kan tilsyneladende blive i kroppen i længere tid end oprindelig antaget. Data tyder på, at nogle mandlige patienter kan udskille virus i sæd i op til 9-12 måneder efter den akutte fase. Dermed er det vigtigt fortsat at være opmærksom på mulighederne for nye udbrud samt i øvrigt at hjælpe overlevende patienter til at genintegreres i samfundet, reducere stigma og gennem oplysning og overvågning mindske risiko for smitte.

2016 bliver et kritisk år for de ramte lande i Vestafrika: Forsømte sundhedsprogrammer inden for eksempelvis mor-barn sundhed skal (gen)opbygges samtidig med, at man skal fastholde kapacitet og beredskab til at opdage, forebygge og respondere i de situationer, hvor ebolavirusinfektioner genopblusser. Derfor er der fortsat brug for støtte til regionen.

MERS-coronavirus og zikavirus

Internationalt set var 2015 også præget af andre begivenheder som fortsatte fund af infektioner med Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV). Denne infektion blev i 2012 påvist blandt patienter, der boede eller havde opholdt sig i Saudi-Arabien eller på Den Arabiske Halvø. Der er efterfølgende påvist over 1.600 tilfælde af MERS-CoV fra i alt 26 lande, heraf tilfælde i Europa efter forudgående rejse til Den Arabiske Halvø. I alt 85 % af tilfældene er fundet på Den Arabiske Halvø.
MERS-CoV kan give anledning til alvorlige lungeinfektioner, særligt hos personer med underliggende sygdom, samtidig med, at risikoen for smitte er forøget blandt hospitalsindlagte patienter som dokumenteret fra flere lande.

I maj 2015 rapporterede Sydkorea for første gang et tilfælde af MERS-CoV hos en 68-årig mand, der havde rejst i flere lande i Mellemøsten, EPI-NYT 25/15. Dette gav anledning til et udbrud, som blev det hidtil største uden for Mellemøsten. I alt 185 tilfælde, heraf 36 dødsfald, blev rapporteret fra Sydkorea samt et enkelt fra Kina. Det sidste tilfælde var i juli 2015, hvorefter udbruddet blev erklæret for afsluttet.

I 2015 blev der endvidere rapporteret et stigende antal infektioner med zikavirus fra især Sydamerika. Dette var forudgået af et udbrud af samme virus i Fransk Polynesien i 2013-14. Udbruddet kædes nu sammen med en observeret stigning i misdannelser blandt fostre/nyfødte i de to lande, herunder tilfælde af mikroencephali, EPI-NYT 49/15. Statens Serum Institut (SSI) har etableret diagnostik for både MERS-CoV og zikavirusinfektion, og vil følge udviklingen nøje.

Lancering af Hospital Acquired Infections Databasen (HAIBA)

På den hjemlige front var lancering af det nye system til overvågning af infektioner erhvervet i sygehuse en af årets store begivenheder, EPI-NYT 9/15. De hidtidige data om sygehuserhvervede infektioner stammer fra prævalensundersøgelserne. Disse undersøgelser er baseret på manuel gennemgang af patientjournaler, er til dels subjektive skøn, og repræsenterer en stor arbejdsindsats for personalet, hvilket betyder, at de ikke kan anvendes i en løbende overvågning. HAIBA er på internationalt niveau et enestående system, der er baseret på en løbende og automatisk kobling af forskellige datakilder, herunder de patientadministrative systemer og den danske mikrobiologidatabase (MiBa).

På nuværende tidspunkt viser HAIBA overvågning af Clostridium difficile-infektioner erhvervet i sygehuse, EPI-NYT 10/15, bakteriæmier, EPI-NYT 11/15, samt urinvejsinfektioner, EPI-NYT 51/15. I 2016 vil der endvidere blive vist data for udvalgte postoperative infektioner. HAIBA er blevet udviklet og vil løbende blive forbedret gennem et tæt samarbejde mellem regionerne og SSI. Dermed sætter HAIBA i lighed med MiBa nye standarder for national overvågning samtidig med, at samarbejdet mellem stat og region styrkes. Formidling af data gennem HAIBA vil forhåbentligt stimulere nye initiativer med henblik på at styrke forebyggelsen af infektioner på sygehuse, og selvsamme datakilde vil med tiden kunne tjene til at evaluere effekten af disse indsatser.

Det danske børnevaccinationsprogram

2015 blev et år med stor fokus på det danske børnevaccinationsprogram. I begyndelsen af 2015 kunne vi rapportere de første resultater af SSI’s breve om påmindelser om vaccinationer, EPI-NYT 4/15. Påmindelsesordningen blev etableret på Sundhedsministeriets initiativ med det formål at sende påmindelser om børnevaccination til forældre, som har børn, der fylder 2, 6½ og 14 år, EPI-NYT 20/14. Der sendes kun påmindelser, såfremt børnene på dette tidspunkt er registreret som at mangle mindst én af de vaccinationer, der anbefales i børnevaccinationsprogrammet.

Den første opgørelse af erfaringer fra påmindelsesordningen viser en stigning i antal givne vaccinationer til børn omfattet af påmindelsesordningen, ligesom tilslutningen til børnevaccinationsprogrammet er steget med flere procentpoint for MFR2 og DiTeKiPol-revaccination. Udover at påmindelsesordningen har haft direkte effekt på antal givne vaccinationer, har ordningen også øget fokus på korrekt registrering af vaccinationer i Det Danske Vaccinationsregister (DDV). Fra 15. november 2015 fik alle læger endvidere pligt til at indberette alle givne vaccinationer, inklusiv rejsevaccinationer, i DDV, EPI-NYT 34/15. Håbet er, at dette fremover vil medføre, at der bliver fuld overensstemmelse imellem de vaccinationer, der er givet, og de vaccinationer, der er registreret i DDV, og at vaccinationsoplysningerne på www.fmk-online.dk derved vil fungere som et altid opdateret vaccinationskort til gavn for både borgere og sundhedspersoner.

Relevansen i at øge vaccinationsdækningen blev i 2015 understreget af fortsat forekomst af mæslinger i Danmark, bl.a. i form af et mindre udbrud på Sjælland, EPI-NYT 20-21/15, samt udfordringen i at nå WHO’s erklærede mål om udryddelse af polio, EPI-NYT 44 og 50/15. Samtidig kan vi allerede nu høste de første gevinster af vaccinationsprogrammet mod livmoderhalskræft (HPV-vaccine), idet danske studier har vist faldende forekomst af celleforandringer og kønsvorter blandt de vaccinerede.

Der var i 2015 et særligt behov for rådgivning i forbindelse med børnevaccinationsprogrammet. Dette skyldes, at Danmark på grund af produktionsproblemer på SSI var udfordret på forsyning med børnevacciner, men også at der var behov for opdatering af vejledningerne om tilpasning til det danske børnevaccinationsprogram, EPI-NYT 5a/15, forebyggelse af stivkrampe, EPI-NYT 5b/15 med videre (se EPI-NYT 11/15 vedrørende MFR til børn og voksne, EPI-NYT 34/15 vedrørende udvidet klausulering af pneumokokvaccination til patienter med KOL, EPI-NYT 46/15 vedrørende æg-allergi, EPI-NYT 49/15 og EPI-NYT 50/15 om ændringer i HPV-programmet). Alle disse justeringer og ændringer kan synes komplekse, og i uge 37 udgav vi derfor et EPI-NYT, der samlede hyppigt stillede spørgsmål om vaccination, EPI-NYT 37/15.

Den største blæst om børnevaccinationsprogrammet var dog i forbindelse med vaccination mod livmoderhalskræft, HPV-vaccinen. Lægemiddelstyrelsen har siden 2009 modtaget godt 600 indberetninger af formodede alvorlige bivirkninger efter HPV-vaccinen. Dette tal skal ses i forhold til, at et meget stort antal danske piger og kvinder i denne periode er blevet vaccineret mod livmoderhalskræft. I alt er der solgt over 1,6 mio. vacciner, og dermed er omkring én ud af fem danske kvinder i dag vaccineret. En eventuel sammenhæng mellem vaccinen og syndromer som POTS (postural orthostatic tachychardia syndrome), CRPS (complex regional pain syndrome) samt kronisk træthedssyndrom er blevet flittigt omtalt og diskuteret både i pressen og på de sociale medier med videre. Som resultat af usikkerheden er tilslutningen til HPV-programmet faldet.

I november 2015 blev en sikkerhedsgennemgang fra Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) offentliggjort. Denne viste, at der ikke er data, der peger på sammenhæng mellem HPV-vaccinen og syndromerne POTS og CRPS. Dermed fandt EMA ikke, at der er grund til at ændre information om vaccinens anvendelse. I december 2015 afgav WHO’s globale komite for vaccinesikkerhed (Global Advisory Committee on Vaccine Safety - GACVS) en udtalelse vedrørende sikkerheden ved HPV-vaccinerne. I lighed med EMA vurderede GACVS, at der på baggrund af den eksisterende viden ikke er dokumentation for sikkerhedsproblemer, der giver anledning til at ændre brugen af vaccinerne.

I Danmark er det Lægemiddelstyrelsen der har myndighedsansvaret for godkendelse af vacciner og overvågning af mulige bivirkninger. Lægemiddelstyrelsen fortsætter overvågning af sikkerheden ved HPV-vaccinen og opfordrer fortsat både læger, patienter og pårørende, der har formodninger om, at de selv eller deres patienter har fået bivirkninger, til at indberette formodede bivirkninger. Det er bl.a. gennem indberetninger, at der er grundlag for at vurdere sikkerheden ved vaccinen også fremover. Det er forventeligt, at der på trods af rapporterne fra EMA og WHO fortsat vil være en debat i Danmark om fordele og ulemper ved HPV-vaccinen, og forhåbentligt vil 2016 bringe yderligere data frem som kan kvalificere denne debat.
(K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi)