Uge 5b - 2015

Ændrede anbefalinger for tetanusprofylakse ved sårskade

Tetanusvaccination blev indført i børnevaccinationsprogrammet i 1950. Tetanus er sjældent forekommende i Danmark, fordi der i mange år har været en høj tilslutning til børnevaccinationsprogrammet, og de fleste personer under 65 år er helt eller delvist vaccineret, men det er vigtigt at være beskyttet hele livet. Ved sårskade skal der derfor altid foretages en vurdering af skadens alvorlighed og af immuniteten. EPI-NYT 7/04 om anbefalinger for tetanusprofylakse ved sårskade er revideret, bl.a. som konsekvens af ændrede anbefalinger for tilpasning til børnevaccinationsprogrammet, EPI-NYT 5a/15.

Primær- og revaccination

For alle personer gælder, at man skal have en primær vaccinationsserie med tre tetanus-holdige vacciner én gang i livet. Vaccinerne gives med mindst én måneds interval mellem 1. og 2. dosis og mindst 6 måneders interval mellem 2. og 3. dosis. Herefter anbefales revaccination første gang efter 4-5 år og derefter hvert 10. år.

Et spædbarn er beskyttet af maternelle antistoffer mod tetanus i de første tre levemåneder, hvis moderen er revaccineret inden for 10 år.

Både børn og voksne anses for beskyttet mod tetanus, når de har fået to vacciner og vil være dækket indtil tredje vaccine gives efter 6-12 måneder.

Børn under 10 år:
Børn bliver normalt primærvaccineret med tre Di-Te-Ki-Pol/Hib-vacciner i 3-, 5- og 12-måneders-alderen, og revaccineret med di-Te-ki-Pol-vaccine (DiTeKiPol Booster) i 5-års-alderen, EPI-NYT 50/14.
Børn under 10 år anbefales fortsat vaccineret på denne måde. Et diagram over, hvordan vaccination ved sårskade bør foretages i denne aldersgruppe, kan ses her og evt. udskrives i pdf-version.

Børn på 10 år og derover samt voksne kan primærvaccineres – enten fuldstændig eller for at færdiggøre en påbegyndt vaccinationsserie – med difteri-lavtitret diTe-holdig vaccine til revaccination, EPI-NYT 5a/15. Disse kan derfor primærvaccineres eller færdiggøre en påbegyndt vaccinationsserie med følgende vacciner:
Ren tetanusvaccine, di-Te-vaccine, di-Te-ki-vaccine eller di-Te-ki-Pol-vaccine, tabel 1.

Børn på 10-17 år:
Til børn på 10 -17 år, som mangler vaccinationer mod øvrige børnesygdomme, fx kighoste og/eller polio, er det hensigtsmæssigt at færdiggøre den primære vaccinationsserie med en vaccine, der indeholder det pågældende antigen.
Et diagram over, hvordan vaccination ved sårskade i denne aldersgruppe bør foretages, kan ses her og evt. udskrives i pdf-version.

Voksne på 18 år og derover:
Personer over 17 år kan primærvaccineres eller færdiggøre en påbegyndt vaccinationsserie med di-Te-vaccine. (Evt. di-Te-ki-vaccine eller di-Te-ki-Pol-vaccine, hvis beskyttelse mod kighoste og/eller polio også ønskes).
Et diagram over, hvordan vaccination af voksne ved sårskade bør foretages, kan ses her og evt. udskrives i pdf-version.

Både ren tetanusvaccine og di-Te/di-Te-ki-vaccine til revaccination kan gives til gravide ved eksposition, eller forud herfor hvis intervallet for beskyttelse er overskredet, EPI-NYT 26a/13.

Risikovurdering af sårskader

Kirurgisk revision er af afgørende betydning, hvis risikoen for tetanus skal minimeres. Alle læsioner - selv de mindste - kan indebære risiko for tetanus.
Der er særlig stor risiko ved:
- læsioner med devitaliseret væv - såvel åbne som tilsyneladende lukkede (fx hammerslag)
- læsioner, som er perforerende (skudsår, stiksår, bidsår), og især hvor der er mistanke om fremmedlegemer (træsplinter, torne, søm)
- læsioner efter 3. gradsforbrændinger (især forårsaget af ild) og 2. gradsforbrændinger, der er større end 3 % af legemets overflade
- læsioner på underekstremiteter (især på fod og tæer), ulcus cruris
- glatte snitlæsioner, hvor der foreligger forurening med jord, eller hvor der senere er opstået infektion
- læsioner, der er mere end 5 timer gamle, når patienten kommer til behandling.

Tetanusvaccination og evt. humant tetanus immunglobulin ved sårskade

Hvorvidt der både skal tetanusvaccineres (Te) og gives humant tetanus immunglobulin (TIG) afhænger af patientens vaccinationsstatus og graden af vævsskade, tabel 2.

Børn under 10 år, der er i gang med en primærvaccinationsserie, bør som udgangspunkt ikke vaccineres med di-Te-vaccine til revaccination, da indholdet af difteri-antigen er utilstrækkeligt, og da de efterfølgende også skal vaccineres mod polio og kighoste. Det kan derfor være hensigtsmæssigt, at skadestuer har et mindre lager af Di-Te-Ki-Pol/Hib-vaccine til primærvaccination og di-Te-ki-Pol-vaccine til revaccination.

Børn på 10 år og derover samt voksne kan som anført derimod godt reagere adækvat på vaccination med lavdosis difteri-antigen, EPI-NYT 5a/15, hvorfor man kan anvende di-Te-vaccine som primærvaccination. (Børn og unge mellem 10 og 17 år, som mangler vaccinationer mod øvrige børnesygdomme, fx polio, kan også færdiggøre deres primære vaccinationsserie med di-Te-ki-Pol-vaccine til revaccination).

Ved sårskade hos en helt uvaccineret patient gives TIG samtidig med første tetanusvaccination. Der gives herefter tre tetanusvaccinationer efter hhv. én, to og 12 måneder. Hvis patienten ikke tidligere er vaccineret mod difteri, bør der – til børn op til 10-års-alder - også gives tre difterivacciner til primærvaccination. Disse vil som oftest kunne gives som Di-Te-Ki-Pol/Hib-vaccine til primærvaccination, hvor Hib-komponenten gives afhængig af barnets alder, EPI-NYT 5a/15.
Til u- eller delvis vaccinerede børn på 10 år og derover samt til voksne kan samtidig difterivaccination fx gives som di-Te-vaccine, EPI-NYT 5a/15.

Til patienter, der er primærvaccinerede mod både difteri og tetanus, anvendes di-Te-vaccine til revaccination. Hvis intervallet for vaccinens beskyttelse er overskredet gives evt. også TIG, afhængig af konkret risikovurdering, tabel 2.

Vaccination med tetanus-holdig vaccine efter sårskade bør altid ske så hurtigt som muligt. Selvom det kan forekomme uhensigtsmæssigt at skulle vaccinere et barn på en skadestue med en di-Te-vaccine, hvis barnet mangler én eller flere primærvacciner, kan det generelt ikke anbefales at afvente vaccination.

Eksempler

1) Et 9 dage gammelt barn bliver forbrændt på hånden, moderen har ikke fået di-Te-vaccine inden for de sidste 10 år: Der gives TIG og barnet følger herefter det almindelige børnevaccinationsprogram, diagram 1.

2) Et barn på 6 måneder bliver bidt af en kat i ansigtet. Der er givet de to første primærvacciner til tiden: Barnet er beskyttet mod tetanus og skal blot følge vaccinationsprogrammet, diagram 1.

3) Et barn på 15 måneder har fået en tredjegradsforbrænding på hånden. Barnet har fået de første to primærvaccinationer til tiden: Barnet er beskyttet mod tetanus, men kan gives Di-Te-Ki-Pol/Hib i skadestuen eller hos egen læge dagen efter for at afslutte primærvaccinationsserien, diagram 1.

4) Et 19 måneder gammelt barn har fået en dyb hudafskrabning efter fald på grusvej. Barnet har kun fået to primærvacciner, 4 og 6 måneder gammel: Der er gået 13 måneder siden sidste vaccination og gives derfor både vaccination (Di-Te-Ki-Pol/Hib) og TIG, diagram 1. Da der er givet TIG, skal barnet have en ekstra tetanusvaccine til primærvaccination efter en måned. Er der ikke Di-Te-Ki-Pol/Hib-vaccine på skadestuen, gives barnet ren tetanusvaccine og TIG. Barnet skal herefter vaccineres med Di-Te-Ki-Pol/Hib mindst 1 måned efter skadestuebesøget og er herefter færdig med primærserien, tabel 2.

5) Et barn på 5 år er blevet bidt i hånden af en hund. Barnet har fået sine tre primærvaccinationer til tiden, men har endnu ikke fået sin di-Te-ki-Pol-revaccination i 5-års-alderen: Barnet er beskyttet mod tetanus og kan få sin 5 års vaccination hos egen læge dagen efter, hvis ikke man har di-Te-ki-Pol-revaccination på skadestuen, diagram 1.

6) Et barn på 6½ år har skåret sig på en ren køkkenkniv. Barnet har fået sine tre børnevaccinationer til tiden men ikke sin 5-års-vaccination: Barnet er ikke beskyttet mod tetanus. Barnet behøver ikke TIG men Te, helst i form af en di-Te-ki-Pol-revaccination, diagram 1. Hvis denne ikke er til rådighed på skadestuen, kan barnet få en di-Te-vaccine og efterfølgende en IPV hos egen læge. I denne situation vil barnet ikke have fået boostet sin beskyttelse mod kighoste og vil være modtagelig for kighosteinfektion.

7) Et barn på 6½ år har fået en snavset træsplint i hånden. Barnet har fået sine tre primærvaccinationer til tiden men ikke en di-Te-ki-Pol-revaccination i 5-års-alderen: Barnet skal have Te og TIG grundet stor risiko, tabel 2. Vaccine bør gives som en di-Te-ki-Pol-revaccination, diagram 1. Hvis denne ikke haves, gives en di-Te-vaccine og efterfølgende en IPV. I denne situation vil barnet ikke have fået boostet sin beskyttelse mod kighoste og vil være modtagelig for kighosteinfektion.

8) Et barn på 13 år er faldet i skolegården og har pådraget sig dybe hudafskrabninger på begge knæ. Barnet har kun modtaget to primærvacciner 4 og 9 måneder gammel, og er ikke revaccineret: Der skal gives både Te og TIG, tabel 2. Te kan gives som vaccine til di-Te-ki-Pol-revaccination, på skadestuen alternativt som Te-vaccine. Da der er givet TIG, skal der gives en ekstra tetanus-holdig vaccine efter én måned, diagram 2. Denne kan gives som ren tetanusvaccine hos egen læge. (Hvis der blev givet Te-vaccine på skadestuen, giver egen læge i stedet 3. primærvaccine som di-Te-ki-Pol-vaccine til revaccination. Herefter skal barnet revaccineres efter 4-5 år med di-Te-/di-Te-ki-vaccine).

9) En mand på 23 år er involveret i motorcykelulykke med udbredte traumer og penetrerende dyb læsion i femurmuskulatur med stor blødning (transfusionsbehov 3 portioner blod). Senest di-Te-vaccineret for 17 år siden: Der er stor risiko for tetanus-smitte ved læsionen, men ikke ekstremt stort blodtab. Der skal gives di-Te-vaccine samt TIG grundet stor risiko, tabel 2 og diagram 3.

10) En kvinde på 68 år får en torn dybt i den ene hånd. Vaccinationsstatus er ukendt: Der gives TIG og første tetanusvaccine. Derefter yderligere tre tetanusvacciner efter 1, 2 og 12 mdr. (Såfremt vaccinationsstatus for difteri også er ukendt, bør kvinden samtidig vaccineres mod difteri. I stedet for ren tetanusvaccine anvendes da di-Te-vaccine med lavt indhold af difteriantigen (diTeBooster), diagram 3 og EPI-NYT 5a/15).

Kommentar

Tetanusprofylakse i forbindelse med sårskade betragtes som post-eksposure-behandling og betales af Regionen.
Børn op til 18 år er omfattet af tilbud svarende til børnevaccinationsprogrammet, dvs. tre primærvacciner og den første revaccination, normalt i 5-års-alderen.

Børn uden aktuel skade, som har fået den første revaccination samt personer over 18 år som revaccineres for at sikre beskyttelsen, er ikke omfattet af tilbud om gratis vaccination.

Tetanus immunglobulin (TIG) bør forefindes på alle skadestuer/akutklinikker og evt. i almen praksis med lang køreafstand til nærmeste skadestue. TIG har en holdbarhed på ca. 2 år, og er et beredskabsprodukt som kan rekvireres gratis fra SSI til brug for post-exposure-behandling.
(Rådgivningsteam, Afdeling for Infektionsepidemiologi, H. Nielsen, Infektionsmedicinsk afdeling, Aalborg Universitetshospital)