Uge 44 - 2015

Anmeldte tilfælde af legionellapneumoni i 2014

I 2014 blev der i alt anmeldt 157 tilfælde af legionellapneumoni (LP). Medianalderen var 65 år (spændvidde 21-98 år), og 95 af tilfældene (60 %) var blandt mænd. Køns- og aldersfordeling var således uændret fra tidligere år, hvor LP også typisk ramte midaldrende eller ældre personer og hovedsagligt mænd. Tolv personer døde; de var alle smittet i Danmark. I alt 118 personer med LP var smittet i Danmark. Smittekategori for disse fremgår af tabel 1. Alle tilfælde, hvor der var mistanke til hospitals- eller plejehjemssmitte, er ifølge danske standarder undersøgt og behandlet lokalt i regionerne.

Regions- og landsdelsfordeling af klinisk anmeldte tilfælde af LP smittet i Danmark fremgår af tabel 2. Heraf ses det, at Fyn, på lige fod med forrige år, havde den højeste incidens af anmeldte tilfælde, mens Østsjælland igen lå blandt landsdelene med det laveste registrerede antal LP-tilfælde.

Rejserelaterede tilfælde 2014

I alt 39 personer med LP mentes at være smittet i udlandet. Andelen af rejserelaterede tilfælde udgjorde således en fjerdedel af alle anmeldte tilfælde, svarende til niveauet set de foregående år, EPI-NYT 26/14. Thailand var det land, hvor flest blev smittet (otte patienter), fulgt af Tyrkiet (syv), Spanien (fem) og Grækenland (fem). Fra Italien, som ofte har været det land, der sås flest tilfælde fra, blev der registreret tre tilfælde i 2014.

Laboratoriepåviste tilfælde

En sikker diagnose for LP kan sammen med en klinisk vurdering stilles ved dyrkning, ved positiv legionella antigen urin test (LUT), titerstigning i serum immunglobulin for serogruppe 1 eller 3 eller ved PCR. I Danmark betragtes kun de tre første metoder som givende en konfirmeret diagnose. SSI modtager information om LP-tilfælde via det lovpligtige kliniske anmeldesystem samt ud fra den frivillige indsendelse af kliniske isolater eller positive prøver (urin og luftvejsprøver) samt den frivillige indberetning af laboratorieresultater. SSI har for 2014 kendskab til i alt 159 laboratoriepåviste tilfælde, heraf var 157 anmeldte. Af de 159 tilfælde var 42 tilfælde kun påvist ved PCR, hvoraf fire kun var positive for legionellaarter (non-pneumophila). Fra 75 patienter blev legionellaarter isoleret ved dyrkning. Isolaterne fordelte sig med 49 L. pneumophila serogruppe (sg) 1 (32 Pontiac og 17 non-Pontiac), ti sg 3, fire sg 5, tre sg 6, to sg 10, én sg 15 og én, der ikke kunne bestemmes til serogruppe. Fra to patienter blev der isoleret L. bozemanae, fra to L. micdadei og fra én L. sainthelensi, som ikke før er påvist hos patienter i Danmark. Fordelingen af serogrupper var stort set som tidligere år, dog var der relativt færre serogruppe 3-tilfælde: 13 % mod tidligere ca. 20 %.

Sammenligning af anmeldte og laboratoriepåviste tilfælde registreret i MiBa

For at undersøge hvor komplet det eksisterende overvågningssystem for LP er, sammenlignede vi anmeldte LP-tilfælde med laboratoriedata fra MiBa (Den danske mikrobiologidatabase) EPI-NYT 45/13 i perioden 2011-2014. Fra MiBa brugte vi følgende case definition: En eller flere positive resultater for, a) dyrkning af legionellaarter fra luftvejssekret, b) antigen urin test, eller c) L. pneumophila PCR på nedre luftvejssekret. En diagnose baseret alene på serologi blev udelukket fra begge grupper (der var kun få sådanne tilfælde).

Samlet set fandt vi 621 tilfælde i perioden. Der var et overlap mellem de anmeldte tilfælde og tilfælde registreret i MiBa på 76 %; 5 % var udelukkende anmeldt, og 19 % fandtes kun i MiBa. MiBa-udtrækket var ikke lige komplet for alle regioner (89 til 99%; tabel 3), hvilket skyldes forskelle i analysesvar for PCR i relation til MiBa case-definitionen. Figur 1 viser antal anmeldte tilfælde og antal yderligere tilfælde registreret i MiBa, opgjort pr. år. Man ser en ”underrapportering” over de fire år på mellem 16 % og 22 %. Største underrapportering sås i 2014, hvor der sammenlagt fandtes 198 diagnosticerede tilfælde mod de 155 anmeldte tilfælde (to tilfælde anmeldt på baggrund af serologi er ikke medtaget i denne beregning). Dette svarer til en stigning i incidensen fra 2,7 til 3,6 tilfælde pr. 100.000 borgere. Ser man på den geografiske fordeling af tilfælde mellem de fem regioner, var incidensen højest i Region Syddanmark og lavest i Region Nordjylland med udsving i ”underapporteringen” rækkende fra 13 % (Region Midtjylland) til 28 % (Region Sjælland), se tabel 3. Det skal bemærkes, at denne analyse indeholder visse svagheder, da det ikke har været muligt at anvende præcis den samme case-definition på begge sæt af tilfælde (anmeldte og MiBa), ligesom vi ikke har kendskab til de kliniske symptomer og objektive fund for en del af tilfældene identificeret via MiBa, og således ikke ved om de havde pneumoni.

Kommentar

Danmark har over de seneste mange år haft en ensartet incidens af LP på ca. 2 tilfælde pr. 100.000 indbyggere pr. år. Dette er, selv på trods af den påviste underrapportering, en af de højeste i Europa. I 2014 blev der anmeldt det højeste antal tilfælde af LP, der hidtil er registreret, med en stigning på 24 % i forhold til gennemsnittet for 2011 til 2013. Der er ikke nogen umiddelbar forklaring på dette, idet der eksempelvis ikke er registreret udbrud eller fremkomst af en speciel patogen stamme. Andelen af dyrkningsverificerede serogruppe 1-tilfælde var lidt højere end normalt (65 % mod normalt ca. 60 %), mens antallet af dyrkningsverificerede serogruppe 3-tilfælde lå på et relativt lavere niveau end normalt, men på et antalsmæssigt normalt niveau med 10 tilfælde. I analyser fra udlandet er det vist, at antal LP-tilfælde kan hænge samme med klimatiske forhold som høj temperatur og høj luftfugtighed. Det er uvist, om det er faktorer, der har haft betydning for den stigning, vi så i Danmark.

På europæiske plan var 2014 også året, hvor der blev rapporteret det hidtil højeste antal LP-tilfælde (6.941) til ECDC. En del af denne stigning skyldes et usædvanligt stort udbrud i Portugal med 386 tilfælde i oktober-november 2014.

En fyldestgørende overvågning af LP skal baseres på en kombination af kliniske oplysninger og laboratorie-fund. Fremover vil SSI løbende trække data fra MiBa, og for tilfælde, hvor anmeldelsen ikke er modtaget kort efter laboratoriediagnosen er stillet, sende en reminder. Dette forventes at ville give en mere komplet og rettidig overvågning.
(C. Kjelsø, L. Espenhain, M. Voldstedlund, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Uldum, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Revaccination mod polio – opdaterede anbefalinger ved rejse til visse lande

På baggrund af anbefalinger fra WHO har der siden sommeren 2014 været særlige anbefalinger om revaccination mod polio (IPV eller OPV) ved rejse til og ophold i visse lande i mere end 4 uger, EPI-NYT 27a+b/14 og 26a+b/15. WHO vurderede igen poliosituationen medio august 2015 og justerede anbefalingerne for visse lande i mindre restriktiv retning men opretholdt vurderingen af, at poliosituationen udgør en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning (PHEIC).

Aktuelt er der kun krav om (re)vaccination ved udrejse af personer, der har opholdt sig i mindst 4 uger i Afghanistan eller Pakistan, og hvor seneste poliovaccination er givet for mere end 1 år siden. I denne situation har de danske myndigheder anbefalet, at revaccinationen gives inden afrejse fra Danmark, primært for at sikre, at den rejsende får en kvalitetssikret vaccine under sterile forhold. Vaccinationen skal fortsat dokumenteres i det gule internationale vaccinationsbevis.

Som tidligere omtalt, EPI-NYT 26a+b/15, har Syrien også indført krav om revaccination mod polio for alle, som rejser ud af Syrien. Alle rejsende til Syrien anbefales derfor fortsat revaccineret mod polio inden afrejse fra Danmark, og uafhængig opholdets varighed.

For alle øvrige lande, hvor der p.t. er påvist cirkulerende vaccinederiverede poliovirus (cVDPV) (Tchad, Madagaskar og Ukraine), samt for lande som aktuelt ikke er inficeret med poliovirus, men som er sårbare for international spredning (Cameroun, Ækvatorialguinea, Etiopien, Irak, Israel, Nigeria og Somalia), er der aktuelt ikke anbefaling om revaccination mod polio, hvis man tidligere er fuldt primærvaccineret.

Der har i 2015 været et øget træk på IPV-vaccinen, og for at imødegå en evt. mangelsituation er det vigtigt kun at revaccinere rejsende mod polio med IPV-vaccine efter retningslinjerne beskrevet ovenfor.
(P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)