Uge 42/43 - 2015

DANMAP 2014

Den årlige rapport fra DANMAP (Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme) opsummerer det danske forbrug af antibiotika til dyr og mennesker og beskriver resistensudviklingen i bakterier indsamlet fra dyr, fødevarer og mennesker. Rapporten er udkommet årligt siden 1995 og er den mest omfattende kilde til monitorering af antibiotikaresistens i Danmark. DANMAP 2014-rapporten er tilgængelig på www.danmap.org. I det følgende sammenfattes hovedpunkter vedrørende forbrug og resistensudvikling i relation til patienter.

Forbrug

Totalforbruget af antibiotika til patienter

I 2014 var det totale humane forbrug af antibiotika til systemisk brug (primærsektoren og hospitalssektoren sammenlagt) på 18,6 DID (definerede daglige doser per 1.000 indbyggere) mod 19,1 DID i 2013. Primærsektoren stod for knap 90 % af forbruget med 16,4 DID og hospitalssektoren for de resterende 2,2 DID. Mens det samlede forbrug i primærsektoren er stagneret siden 2011, har forbruget i hospitalssektoren været stigende. I 2011, hvor det højeste totale forbrug nogensinde blev registreret, var forbruget på 19,3 DID, en stigning fra den første opgørelse i 1997 på næsten 40 %.

I 2014 blev der i alt brugt 52.819 kg aktiv substans.

Antibiotikaforbrug i primærsektoren

Penicillinerne udgør den største gruppe af antibiotika i primærsektoren og står for 65 % af det samlede forbrug. I denne gruppe ses også de største ændringer i forbruget, idet brug af penicilliner med udvidet spektrum (især pivmecillinam) og kombinationspenicilliner (amoxicillin med clavulansyre) er steget i løbet af de sidste ti år og nu udgør henholdsvis 22 % og 8 % af det samlede forbrug, mens brug af beta-laktamasefølsomme penicilliner (phenoxymethylpenicillin) er faldet til nu 27 % af det samlede forbrug. For 10 år siden stod de beta-laktamasefølsomme penicilliner for 37 % af det samlede forbrug i primærsektoren, mens penicilliner med udvidet spektrum og kombinationspenicilliner stod for henholdsvis 19 % og <1 %. Dette markante skift afspejler ændrede retningslinjer for behandling af især luftvejsinfektioner (herunder behandling af akut bronkitis/KOL), men kan også være udtryk for et holdningsskift blandt de ordinerende læger om at vælge mere bredspektrede penicilliner.

Antibiotikaforbrug i hospitalssektoren

Opgjort i definerede daglige doser pr. 100 sengedage (DBD) steg antibiotikaforbruget på somatiske hospitaler fra 99,9 DBD i 2013 til 104,3 i 2014 (4 %). Over ti år steg det totale antibiotikaforbrug med hele 57 %, idet forbruget i 2005 var 66,3 DBD. Denne stigning kan dog til dels tilskrives de kortere behandlingsforløb, således at det gennemsnitlige antal sengedage per behandling i dag er reduceret i forhold til tidligere, samtidig med at hospitalernes aktivitet er øget. Gruppen af penicilliner udgjorde 50 %, heraf penicilliner med udvidet spektrum 16 % og kombinationspenicilliner 15 % af det samlede hospitalsforbrug.

Ligesom i primærsektoren steg forbruget af kombinationspenicilliner fra 13,6 DBD i 2013 til 16,0 DBD i 2014 (18 %). Denne kraftige stigning skyldes, at piperacillin/tazobactam er blevet en væsentlig del af den empiriske sepsisbehandling på de fleste hospitaler.

Forbruget af kritisk vigtige antibiotika

Siden 2011 har der været et lille fald i brug af fluorkinoloner. Faldet er dog ikke statistisk signifikant. I primærsektoren udgjorde fluorkinoloner i 2014 3 % af det samlede forbrug, mens de udgjorde 9 % af forbruget på hospitalerne. Forbruget af cefalosporiner på hospitalerne er ligeledes faldet, men udgjorde dog stadigvæk 11 % af det samlede antibiotikaforbrug (mod tidligere 12 %). Forbruget af carbapenemer har været støt stigende de sidste ti år, men steg ikke statistisk signifikant fra 2013 til 2014.

Resistensforhold

Tidligere har der været højere forekomst af multiresistens blandt Salmonella Typhimurium erhvervet i udlandet sammenlignet med Danmark, men denne forskel var i 2014 udlignet. Dette kan primært forklares ved den stigende andel af monofasiske varianter af Salmonella Typhimurium i kliniske isolater, EPI-NYT 11/14; denne type er ofte multiresistent. Derimod var fluorkinolonresistens fortsat hyppigere ved rejserelaterede infektioner. I syv S. Typhimurium isolater (2 % af tilfældene) fandtes co-resistens over for ciprofloxacin og 3. generations cefalosporiner. Dette giver anledning til øget bevågenhed, da disse to antibiotika er kritisk vigtige for behandling af alvorlige og invasive Salmonella-infektioner. Ingen af de resistensbestemte Salmonella-isolater fra dyr, kød eller mennesker udviste carbapenemaseaktivitet (meropenemresistens).

Som for Salmonella fandtes højere forekomst af fluorkinolonresistens blandt Campylobacter jejuni påvist hos patienter med rejserelaterede infektioner (81 %) end i isolater fra patienter, hvis infektion var erhvervet i Danmark (35 %). Resistensforekomsten blandt C. jejuni og C. coli fra dansk slagtekød er fortsat blandt Europas laveste.

I 2014 var der ikke stigende forekomst af resistens for kritisk vigtige antibiotika. Blandt ca. 4.500 isolater af Escherichia coli fra bloddyrkninger var forekomsten af resistens for 3. generations cefalosporiner 7 % og for ciprofloxacin 12 %. Begge var uændret fra 2013. For 943 isolater af Klebsiella pneumoniae var forekomsten af resistens for 3. generations cefalosporiner 8 % (9 % i 2013) og for ciprofloxacin 7 % (9 % i 2013). Generelt har resistensen været stigende i årene frem mod 2011, men har siden været let faldende eller stagnerende. Sammenlignet med de andre nordiske lande har Danmark i flere år haft en lidt højere forekomst af cefalosporinresistens, men tallene for 2014 tyder på, at vi i Danmark nu nærmer os vores nordiske naboer. Således viste data fra 2013 fra det europæiske netværk EARS-Net 5-6 % cefalosporinresistens i E. coli fra vore nabolande. Den eneste signifikante stigning i E. coli var for piperacillin/tazobactam, hvor resistensen steg fra 4 % til 5 %. Resistens for meropenem er for begge bakteriearter fortsat <1 %.

I 2014 var forekomsten af resistens for penicillin og erythromycin stadig lav blandt Streptococcus pneumoniae i isolater fra blod og spinalvæske (henholdsvis 5 % og 7 %).

Ciprofloxacinresistens blandt Neisseria gonorrhoeae faldt i 2014 til 46 % (56 % i 2013). I perioden fra 2005 til 2009 steg resistensforekomsten støt fra 30 % til 75 %. Penicillinaseproduktion blandt gonokokker varierede mellem 24 % i 2005 og 11 % i 2014. Som i de foregående år blev der ikke rapporteret om ceftriaxonresistente isolater.

Der blev i 2014 indberettet 1.964 tilfælde af bakteriæmi med Staphylococcus aureus, svarende til en incidens på 34,9 tilfælde per 100.000 indbyggere. Antallet af methicillinresistente S. aureus (MRSA) var 57 (2,9 %) sammenlignet med 30 i 2013. Trods den betydelige stigning er antallet af MRSA-bakteriæmier stadig meget lavt sammenlignet med de andre europæiske lande.

I 2014 var der en stor stigning i antallet af patienter, som fik infektioner med de multiresistente bakterier vancomycinresistente enterokokker (VRE) og carbapenemaseproducerende organismer (CPO) på danske hospitaler. I 2014 blev der rapporteret 303 tilfælde, hvor VRE var påvist, hvilket er en stigning på 30 % i forhold til 2013 (235 tilfælde). Antallet af VRE-positive bloddyrkninger steg i 2014 til 33 sammenlignet med 23 i 2013. Den øgede forekomst af VRE var primært associeret til hospitalsudbrud, og forekomsten var størst i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

I 2014 blev der isoleret 55 carbapenemase-producerende organismer (CPO) fra 48 patienter. Tidligere har fund af CPO været associeret med rejser, men i 2014 var kilden til flere af CPO-fundene ukendt eller relateret til udbrud i Danmark.

Antallet af nye MRSA-tilfælde steg i 2014 til 2.965 (infektioner og bærertilstand); til sammenligning var der 2.092 i 2013, EPI-NYT 23/15. Infektion blev påvist hos 30 % af dem, der var smittet med almindelige MRSA og 19 % af dem, der var smittet med husdyr-MRSA. Resten af de smittede var bærere af bakterien uden at have infektion. Stigninger i forekomsten sås især blandt husdyr-MRSA, her især type CC398, hvor der i 2014 var 1.277 tilfælde, sammenlignet med 643 i 2013. Det svarer til en samlet andel på 43 % af alle tilfælde i 2014. Størstedelen (89 %) af personerne, der var inficeret med eller var bærere af CC398, havde tæt kontakt til husdyr (70 %), eller boede i husstand med personer, der havde kontakt til husdyr (17 %). Der var fortsat ingen tegn på væsentlig spredning til byområder. Dette understøtter, at fødevarer ikke har en nævneværdig betydning for spredning af husdyr-MRSA.

Kommentar

Antibiotikaforbruget til mennesker er samlet set stagneret siden 2011. Således sås der i primærsektoren et fald i antallet af udstedte recepter og i forbruget blandt visse aldersgrupper (ikke vist i rapporten). Både i primærsektoren og i hospitaler sås desuden et skift i forbruget af penicillinerne, idet forbruget af beta-laktamasefølsomme penicilliner faldt, mens forbruget af penicilliner med udvidet spektrum og kombinationspenicilliner steg. Selvom dette sker på baggrund af ændrede antibiotikaretningslinjer, må det mistænkes, at der forekommer anvendelse af antibiotika ved tilstande, hvor dette ikke er indiceret. Der er således behov for nærmere analyser af forbruget inden for begge sektorer.

I både primær- og hospitalssektoren sås et reduceret brug af fluorkinoloner og cefalosporiner, men begge typer antibiotika bruges dog fortsat i stort omfang. Det øgede forbrug af bredspektrede antibiotika (ciprofloxacin, 2. generations cefalosporiner og carbapenemer) på hospitalerne de senere år er sammenfaldende med en øget forekomst af resistente E. coli og K. pneumoniae. Det er bekymrende, at forekomsten af disse resistente bakterier er højere end i de andre nordiske lande. Samtidig sås stigende forekomst af VRE og CPE.

Forekomsten af MRSA var ligeledes stigende. Disse stigninger skal dog ses i sammenhæng med omfattende screeninger af personer med kontakt til svin i de seneste år, EPI-NYT 23/15. Andelen af MRSA-positive svinebesætninger er steget til ca. 60-70 %, og op til 80 % af medarbejdere med kontakt til MRSA-positive svin kan findes positive for LA-MRSA. Dette giver en høj bærertilstand i dele af befolkningen, hvilket naturligvis er bekymrende.

Det er vigtigt, at der fortsat tilstræbes et mere rationelt antibiotikaforbrug, både på sygehusene og i almen praksis. Derudover er der også fortsat behov for yderligere undersøgelse af spredningen af de resistente K. pneumoniae, E. coli, VRE samt MRSA og for en omfattende indsats inden for bekæmpelse af smittespredning.
(U.W. Sönksen, S.S. Olsen, K.G. Kuhn, A. Petersen, A.R. Larsen, E.M. Nielsen, S. Hoffmann, T. Dalby, A.M. Hammerum, R.L. Skov, Mikrobiologi og Infektionskontrol, M. Laursen, Dataleverancer & Lægemiddelstatistik)