Uge 37 - 2015

Hyppigt stillede spørgsmål om vaccination

Afdeling for Infektionsepidemiologi på Statens Serum Institut tilbyder telefonisk rådgivning til sundhedspersonale dagligt kl. 8.30-11.00 og 14.00-15.00 på telefon 3268 3037. Til tider kan der være lang ventetid, og vi gør derfor opmærksom på muligheden for skriftlig rådgivning via e-mail på epiinfo@ssi.dk.

Det anbefales desuden at bruge vores hjemmeside www.ssi.dk; her kan der findes svar på mange spørgsmål. Man kan bl.a. finde en opdateret liste over de hyppigst benyttede EPI-NYT i rådgivningen.

På baggrund af vores erfaring fra den daglige rådgivning har vi desuden skrevet dette EPI-NYT, som indeholder svar på de oftest stillede spørgsmål om vaccination, inklusiv en række nyttige links.

Skal man begynde forfra på en vaccinationsserie, når der er gået længere tid end anbefalet mellem vaccinerne?
Nej, hos personer med normalt fungerende immunforsvar begynder man aldrig forfra på en serie af vacciner. Man fortsætter blot med den næste dosis i serien.

Eksempel: En person har fået 1. Engerix-B-vaccine for 10 år siden, og ønsker sig nu færdigvaccineret. Man giver 2. og 3. Engerix-B-vaccine med 5 måneders interval, som man normalt ville gøre. Beskyttelsens varighed vil være af samme længde, som hvis vaccinerne var givet med de anbefalede intervaller, men personen har ikke været beskyttet i årrækken mellem 1. og 2. vaccination.

Kan man afkorte intervallet mellem vaccinerne i en serie, hvis man ellers ikke kan nå at give, hvad der er anbefalet inden beskyttelse kræves?
Nej, det er vigtigt at overholde minimumsintervaller mellem vacciner i en vaccinationsserie, da man ellers ikke kan regne med tilstrækkelig beskyttelse.

Eksempel: 1. dosis Havrix er givet 1. juni. 2. dosis Havrix gives 1. oktober. Da 2. dosis er givet med kortere interval end anbefalet minimumsinterval (6 måneder) gives en ekstra dosis med korrekt interval fra sidst givne vaccination – altså tidligst 1. april.

Ved vaccination med japansk encephalitis, hepatitis B og hepatitis A+B kombinationsvaccine til voksne er der mulighed for at anvende et fremskyndet program (jf. produktresumé).

Barnet var uroligt under vaccinationen, så jeg fik ikke injiceret alt indholdet i sprøjten – hvad gør jeg?
Såfremt hele vaccinen ikke bliver injiceret, må man erstatte det, der ikke blev givet, eller give en hel ny vaccine med det samme, for at sikre tilstrækkelig beskyttelse.

Jeg har lige givet en 5-måneders-vaccination, men glemte at blande tørstoffet i – hvad gør jeg?
Glemmer man at blande tørstoffet (Hib-komponenten) i DiTeKiPol-sprøjten, kan Hib-pulveret opblandes i 0,5 ml isotonisk saltvand og injiceres intramuskulært efterfølgende, EPI-NYT 27-33/15. Hvis Hib-komponenten er smidt ud, kan man bestille en Hib-vaccine separat.

Hvor lang tid er man beskyttet efter en vaccinationsserie mod hepatitis A og B?
Beskyttelsesvarigheden efter endt vaccinationsserie mod hepatitis A er mindst 30 år og mod hepatitis B livslang, forudsat at patienten har et normalt immunforsvar.

Kan en person der har fået Havrix som 1. dosis mod hepatitis A, gives Vaqta, Avaxim eller Epaxal som 2. dosis?
Det anbefales, at man færdiggør en serie med samme produkt, men er produktet udgået eller i restordre, kan man give en anden inaktiveret hepatitis A-vaccine og opnå samme beskyttelsesvarighed.

Er der grænser for, hvor mange vacciner man kan give på én gang?
Nej, kroppens immunforsvar kan sagtens håndtere at få mange vacciner samtidig. Man må dog aldrig blande vacciner i samme sprøjte, med mindre det er angivet på pakningen. Man skal bruge separate indstikssteder med minimum 2,5 cm imellem.

Der gælder særlige forholdsregler ved vaccination mod tuberkulose (se produktresumé, under punktet interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktioner).

Min patient skal på udvekslingsophold i USA, så jeg har givet diTe-Booster. Nu finder jeg ud af, at der er krav om kighostevaccination – kan man få en ren kighostevaccine?
Der kræves ofte revaccination mod kighoste forud for udvekslingsophold i USA. Dette kan sikres ved at give diTeki-revaccination eller diTekiPol-revaccination.

Kighostekomponenten fås ikke separat, så har man først givet diTe-holdig vaccine uden kighostekomponenten, må der efterfølgende gives én af ovenstående kombinationer. Man bør da informere patienten om en højere risiko for en kraftig lokal reaktion med ømhed, rødme og hævelse. Kan man ikke nå at give den ekstra vaccine inden for få dage, er det en fordel at vente så længe som muligt i forhold til afrejse.

Kan man vaccinere drenge mod HPV?
Ja, og der gælder samme retningslinjer som for piger, udover at det er egenbetaling.

Kan man vaccinere et barn, der har feber?
Ved tilfælde af akut sygdom med høj feber bør vaccination udskydes. Milde infektioner som almindelig forkølelse, med eller uden feber, giver ikke anledning til at udskyde vaccination. Børn, der har en sygdomstilstand i mulig udvikling eller under udredning, bør ikke vaccineres, før tilstanden er stationær og diagnostisk afklaret.

Hvor kan jeg finde information om de enkelte vacciner – fx minimumsintervaller, kontraindikationer og beskyttelseseffektivitet?
Læs om de enkelte vacciner på www.ssi.dk under fanen Vaccination -> De enkelte vacciner.
I højre side af skærmbilledet findes link til produktresumé for den enkelte vaccine, hvor mere detaljeret information kan findes.

Min patient udviklede et aluminiumsgranulom efter DiTeKiPol-vaccination. Skal han have 5-års revaccinationen?
Udvikling af aluminiumsgranulomer efter vaccination med aluminiumsholdige vacciner (herunder DiTeKiPol/Act-Hib og Prevenar) er en kendt og ikke-alvorlig bivirkning, som er forbigående, omend generne kan være langvarige. Et granulom er 3-25 mm i diameter og er ofte ledsaget af kløe og eksem samt evt. hyperpigmentering og hypertrikose (øget hårvækst). Granulomet skyldes allergi mod aluminium, og kan genere i flere år.

Aluminiumsallergi svækkes eller forsvinder med tiden, og risikoen for ny granulomdannelse er lavere, hvis efterfølgende aluminiumsholdige vacciner gives dybt intramuskulært. Desuden er det vist, at 2 ud af 3 børn med påvist aluminiumsallergi har vokset sig fra allergien inden for fem år. Risikoen for recidiv skal derfor opvejes mod risikoen for at blive smittet med en potentiel livsfarlig infektion, hvorfor det anbefales at færdiggøre børnevaccinationsprogrammet (DiTeKiPol/Act-Hib og Prevenar).

Læs mere om aluminiumsgranulomer i Ugeskrift for Læger, 2014 og i Nyt om Bivirkninger, 2013 (Sundhedsstyrelsen), Nyt om Bivirkninger, 2016 (Lægemiddelstyrelsen).

Hvordan er det nu med intervallerne mellem inaktiverede og levende svækkede vacciner?

Se oversigt over anbefalede intervaller samt minimumsintervaller for vacciner her.

Hvordan får jeg indpasset et barn, der ikke er begyndt på det danske børnevaccinationsprogram?
I EPI-NYT 5a/15 gennemgås hver enkelt vaccinekomponent i det danske børnevaccinationsprogram med hensyn til, hvordan man tilpasser programmet til børn (antal doser, intervaller og alder ved første vaccination osv.).

I situationen, hvor et barn har fulgt et andet lands børnevaccinationsprogram, men hvor man ikke kan læse vaccinationskortet, er der hjælp at hente i WHO’s oversigt over de enkelte landes børnevaccinationsprogrammer (der skal scrolles lidt ned af siden, der er mouse-over på forkortelser med vaccinernes navne).

Hvis et barn mangler en Di-Te-Ki-Pol/Hib primærvaccination, men har fået 5 års-boosteren – er barnet så godt nok dækket?
Nej, der skal være givet tre primærvaccinationer inden revaccination for at sikre langtidsbeskyttelse. Man må se bort fra den givne revaccination og give 3. primærvaccination (tidligst 6 måneder efter revaccinationen) og gentage revaccinationen fire år herefter. Dog gælder for personer ≥10 år, at boostervaccine kan anvendes i stedet for primærvaccine, EPI-NYT 5a/15.

Hvor kan jeg læse mere om vaccinerne i det danske børnevaccinationsprogram?
På www.ssi.dk i spørgsmål og svar om vacciner i børnevaccinationsprogrammet.

Hvor finder jeg god viden til brug ved rådgivning af patienter forud for rejse?
Man kan få overblik over anbefalede vacciner forud for rejse dels ved indtastning af rejsens form og varighed på Rejser og smitsomme sygdomme (RSS), og dels ved opslag i det seneste EPI-NYT med vaccinationsforslag ved udlandsrejse, EPI-NYT 26a+b/15 (hvor også transmissionsperioden for japansk encephalitis fremgår).

• Ved vurdering af behov for malariaprofylakse er det vigtigt på RSS at læse mouse-over teksten på kortet. Hvis denne ikke er fuldstændig, kan hele teksten læses til højre for kortet.
• Se gode overskuelige malariakort på den skotske rejsehjemmeside ”fitfortravel” her.
• Se WHO’s oversigt over lande med risiko og krav om Gul feber vaccination her.
• Læs om beskyttelse af den gravide rejsende her.
• Læs om beskyttelse af børn før ophold i udviklingslande, herunder hvor tidligt de forskellige vacciner kan gives her, samt i EPI-NYT 10/13.

Hvor kan man slå op, hvilke vaccinationer et barn har fået?
Det danske vaccinationsregister (DDV) giver både borgere og sundhedspersonale mulighed for at kunne se en samlet oversigt over de vaccinationer der er afregnet med sygesikringen siden 1996. Man kan tilgå det elektroniske vaccinationskort via www.fmk-online.dk, hvor der er et separat faneblad til vaccinationsoplysningerne. Se

• Vejledning til brug af DDV for sundhedsfaglige 
• Vejledning til oprettelse af bemyndigelser til FMK og DDV 
• Spørgsmål og svar om DDV.

En vaccination, som er givet, men ikke fremgår af det elektroniske vaccinationskort, kan afregnes med regionen indtil tre år efter den er givet (og vil automatisk komme i DDV). Hvis vaccinationstidspunktet ligger mere end tre år tilbage, må man oprette vaccination direkte på FMK-online.

Ingen rådgivning af private personer
Afdeling for Infektionsepidemiologi modtager mange henvendelser fra privatpersoner. Vi skal gøre opmærksom på, at vi kun rådgiver sundhedsfagligt personale, hvorfor læger ikke kan henvise deres patienter til direkte rådgivning hos os. ”Udlandsvaccinationen” er en privat vaccinationsklinik som har til huse på samme adresse som Statens Serum Institut, men klinikken er uden forbindelse til Afdeling for Infektionsepidemiologi eller SSI i øvrigt.
(S. Voss på vegne af rådgivningsteam, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Ophobning af tilfælde af ornitose efter kontakt med smittede ænder fra opdrættere på Fyn og i Jylland

Ornitose skyldes bakterien Chlamydophila psittaci, som udskilles gennem ekskrementer og næsesekret fra inficerede fugle, hvorfra den kan overføres til mennesker. Bakterien kan tåle en del udtørring, og smitte sker oftest ved inhalation af forstøvet afføring eller sekret, men også ved mund-til-næb kontakt, eller ved kontakt med fjerdragt og væv fra inficerede fugle. Smitte er set som følge af transport af ællinger i kabinen i biler, samt ved assistance ved indfangning eller udsætning til for eksempel jagt. Person-til-person smitte forekommer sjældent, hvis overhovedet.

Diagnosen kan stilles tidligt i sygdomsforløbet ved påvisning af C. psittaci i sekret fra nedre luftveje ved PCR-teknik. Herudover er det muligt at påvise antistoffer i blodprøver, men der går 2-3 uger eller længere før analyserne bliver positive. I Danmark dyrkes der ikke rutinemæssigt for C. psittaci fra prøver fra mennesker. Ornitose (hovedsaglig ved lungebetændelse) kan behandles med antibiotika.

Ornitose er anmeldelsespligtig på blanket 1515 ved klinisk diagnose med epidemiologisk støtte og/eller mikrobiologisk verifikation til Afdeling for Infektionsepidemiologi på Statens Serum Institut (SSI) og til embedslægeinstitutionen.

I årene 2011-2014 er der set et stigende antal humane ornitose-tilfælde smittet i Danmark, og SSI har allerede på nuværende tidspunkt af 2015 registreret et antal tilfælde som – hvis trenden fortsætter - vil føre til en samlet stigning på ca. 100 % sammenlignet med 2014, tabel 1.

Ophobning af tilfælde

Ved efterforskning af baggrunden for det relativt høje antal tilfælde indtil nu i 2015 blev der bl.a. konstateret en ophobning af tilfælde efter kontakt til ænder fra opdrættere på Fyn og i Jylland i perioden maj til august 2015. En person var syg efter at have købt ænder fra en andeopdrætter på Fyn i slutningen af maj. Herefter blev yderligere fem personer syge i løbet af juni, juli og august efter enten køb eller ansættelse hos en anden andeopdrætter på Fyn. To personer med mulig tilknytning til en jysk opdrætter af blandede fugle, herunder duer og ænder, blev syge i henholdsvis juni og juli, heraf én som hjembragte ænder fra den jyske opdrætter til sin gård, som allerede husede en del høns.

Håndtering

Embedslægeinstitutionen informerede Fødevarestyrelsen (FVST), som iværksatte foranstaltninger i forhold til opdrætterne. FVST sporede handlede fugle fra de smittede besætninger for at finde ud af, om der fortsat var fugle i fangenskab og informerede ejere om, at de ved influenzalignende symptomer eller vejrtrækningsbesvær skal kontakte læge og oplyse, at de har haft kontakt til ornitosesmittede ænder/duer eller papegøjefugle. Ænderne blev efterfølgende konstateret smittet og blev behandlet eller aflivet.

Kommentar

Ornitose rammer primært papegøjefugle, duer og andefugle. Ikke alle smittede fugle viser kliniske symptomer. De to udbrud hos ællinger på Fyn i år har den fællesnævner, at der også var kontakt til duer. Der er generelt ikke sammenhæng mellem serotype og værtsfugle. Således kan smitte overføres mellem forskellige fuglearter, fx fra duer til ænder. Tegn på infektion omfatter flåd (sekret) fra øjne og næse, diarré og lav kropsvægt. Syge fugle samt fugle, der har haft kontakt med syge fugle, skal isoleres og behandles, og må ikke omsættes. Dyrehandlere, fugleopdrættere, fugleparker og lignende er pligtige til at have optegnelser over omsatte fugle, som Fødevarestyrelsen anvender til smittesporing. Den ansvarlige for et fugle- eller fjerkræhold skal ved mistanke om ornitose (chlamydiose), straks tilkalde en dyrlæge, jævnfør bekendtgørelse om ornitose.
(C. Kjelsø, Afdeling for infektionsepidemiologi, S. Uldum, Mikrobiologi & Infektionskontrol, B. Hendriksen, VeterinærØst)