Uge 36 - 2015

Syfilis 2014

I 2014 blev der af Statens Serum Institut (SSI) registreret 530 tilfælde af nylig erhvervet syfilis, fordelt på 523 personer. Ud over disse 530 tilfælde blev der registreret 285 tilfælde, der blev vurderet som ikke-aktuelle, og som derfor ikke medtages i denne opgørelse.

I alt 476 (90 %) af tilfældene forekom blandt mænd og 54 (10 %) blandt kvinder. Medianalderen var for mænd 40 år (spændvidde 17-79 år) og for kvinder 30 år (spændvidde 0-54 år).

I alt 358 (68 %) af tilfældene var anmeldt til Meldesystemet for Infektiøse Sygdomme (MIS), Afdeling for Infektionsepidemiologi. For 205 (39 %) var der både anmeldt til MIS og indsendt prøve til Mikrobiologisk Diagnostik & Virologi (MDV), SSI, mens 123 tilfælde (23 %) var anmeldt til MIS og diagnostisk konfirmeret i et laboratorium uden for SSI. MIS modtog desuden 30 anmeldelser (6 %), hvor der ikke forelå oplysninger om laboratoriediagnostik, men hvor det ikke kunne afvises, at det drejede sig om aktuel syfilis. Derudover var der 30 tilfælde (6 %), som var diagnostisk konfirmeret i MDV, men ikke var anmeldt til MIS, samt 142 tilfælde (27 %) som var diagnosticeret i et laboratorium uden for SSI, men ikke var anmeldt til MIS. I lighed med tidligere år havde hovedparten af patienterne bopæl i Københavnsområdet, tabel 1.

Sammenlignet med 2013 er der set en stigning på 178 tilfælde svarende til 51 %, tabel 1. Denne stigning er set stort set over hele landet.

Diagnostik af syfilis

Blandt de 235 syfilistilfælde, hvor prøver var indsendt til MDV, blev 167 (71 %) påvist med serologi, 26 (11 %) med både serologi og PCR, og 42 (18 %) alene med PCR.

Kongenit syfilis

Der blev ikke anmeldt tilfælde af kongenit syfilis i 2014, men der blev påvist syfilisantistoffer hos to nyfødte, hvis mødre var fundet positive for syfilis i gravidscreeningen. I begge tilfælde drejede det sig formentlig om maternelle antistoffer. For begge børn blev det alligevel foretrukket at behandle, da børnenes mødre var behandlet så sent i forløbet, at fuld behandlingseffekt ikke kunne garanteres.

Smitteforhold

De 358 tilfælde, der var anmeldt til MIS, fordelte sig på 355 personer, idet tre mænd var anmeldt med to episoder af syfilis i løbet af året. Blandt disse 355 personer var 318 mænd, heraf 40 hvor heteroseksuel smitte var angivet (13 % af anmeldte mænd), 264 der var anmeldt som mænd, der har sex med mænd (MSM, 83 % af anmeldte mænd), og 14 med uoplyst smittevej (4 % af anmeldte mænd). Endelig var anmeldt 37 heteroseksuelt smittede kvinder (10 % af alle anmeldte). Figur 1 viser antal personer anmeldt med seksuelt overført syfilis siden 2000.

I alt 297 (84 %) personer var af dansk herkomst, mens 51 (14 %) var indvandrere, fem (1 %) var andengenerationsindvandrere og to (1 %) var turister. De i alt 58 personer af anden herkomst end dansk stammede fra 30 forskellige lande fordelt over hele kloden.

Smitteland var oplyst for 300 (84 %) af de anmeldte, 270 mænd og 30 kvinder. Blandt mænd var 234 (87 %) smittet i Danmark, og blandt kvinder var dette tal 20 (67 %), heraf 17 danskere. Blandt heteroseksuelt smittede mænd var 24 (72 %) smittet i Danmark, mens dette gjaldt for 203 (89 %) af MSM. I alt 28 andre smittelande var angivet. De to hyppigste var USA (syv mænd) og Thailand (fem mænd og én kvinde).

Syfilis og hiv

Oplysninger om hiv-status forelå for 302 mænd (97 % af MSM, 90 % af heteroseksuelt smittede mænd og for 79 % af mænd uden oplyst smittemåde), samt for 30 (81 %) kvinder.

Blandt hiv-testede mænd var 77 (25 %) hiv-positive. Der var 74 hiv-positive blandt 255 MSM (29 %), to blandt 36 heteroseksuelt smittede mænd (6 %), mens den sidste hiv-positive mand havde ukendt smittemåde. Blandt de 77 hiv-positive mænd havde 10 (13 %) fået diagnosen hiv samtidig med syfilis-diagnosen (alle MSM) mens 56 (73 %) var kendt hiv-positive før den aktuelle syfilis-diagnose (53 MSM, to heteroseksuelle og én med uoplyst smittevej). For de resterende 11 (alle MSM) var der ikke oplysning om tidspunktet for hiv-diagnosen. Én udenlandsk kvinde var kendt hiv-positiv.

Andelen af hiv-positive blandt MSM med syfilis har varieret, figur 2. Den toppede i 2008, hvor andelen af hiv-positive blandt MSM var 58 %. Siden har den været faldende, og var i 2014 på 30 %.

Kommentar

Efter en nedgang i antallet af tilfælde i 2012 er syfilis atter i stigning, om end antallet ikke er helt på højde med 2011. Stigningen gælder begge køn og både heteroseksuelt og homoseksuelt smittede, men forekomsten af syfilis er fortsat langt størst blandt MSM.

Der blev ikke anmeldt tilfælde af kongenit syfilis i 2014, men i den generelle screening af gravide blev der fundet 18 positive for syfilis, EPI-NYT 35/15, hvilket er det højeste antal, siden syfilistesten blev føjet til den generelle screening af gravide i 2010. Det stigende antal gravide, der findes positive for syfilis i gravidscreeningen, og det forhold, at der i 2014 blev registreret 20 kvinder (heraf 17 danskere) smittet med syfilis i Danmark, tyder på, at syfilis nu er introduceret blandt kredse af heteroseksuelle i Danmark.

I 2014 var 30 % af MSM diagnosticeret med syfilis hiv-positive. Hovedparten af disse havde kendt hiv, og var diagnosticeret med syfilis i forbindelse med de regelmæssige hiv-kontroller på infektionsmedicinsk klinik, men 13 % af de MSM med syfilis, der var anmeldt som hiv-positive, var blevet diagnosticeret med hiv og syfilis samtidig. Syfilis blandt hiv-negative MSM er en markør for risiko-adfærd, fordi kondom-fri sex ikke alene kan føre til smitte med syfilis, men også med hiv (samt de øvrige seksuelt overførbare sygdomme). Hiv-negative MSM, der smittes med syfilis flere gange, har en højere risiko for at blive hiv-smittede, end de som kun får syfilis én gang. Denne gruppe er derfor en oplagt målgruppe for en forstærket indsats mod hiv-smitte, EPI-NYT 20-21/15. I den forbindelse bliver det formentlig muligt inden for en overskuelig fremtid at give såkaldt pre-eksposure profylakse (PrEP) mod hiv, som både WHO og UNAIDS anbefaler til personer i særlig risiko for at få hiv som et supplement til kondomer, der for nogen ikke er et egnet forebyggelsesmiddel.

Andelen (især af MSM), der er testet for hiv, er meget høj. Dette er positivt, og det er fortsat vigtigt, at MSM, der testes for syfilis, samtidig testes for hiv, EPI-NYT 46/09, lymfogranuloma venereum (LGV), hepatitis B og C samt gonorré.

PCR er velegnet til påvisning af Treponema pallidum i chankermateriale og er ofte positiv, før der kan påvises antistoffer.

Både af hensyn til behandlingen af den enkelte syfilispatient og af hensyn til overvågningen er korrekt diagnose og stadieinddeling vigtig. Derfor bør tentative diagnoser baseret på positive serologiske screeningsresultater verificeres med udvidede serologiske undersøgelser. Især er det vigtigt, at gravide, der screenes positive for syfilis, bliver fuldt serologisk testet, så diagnosen kan konfirmeres eller afkræftes indenfor det relativt korte tidsrum, hvor behandling kan forhindre smitte til fosteret, EPI-NYT 35/15.

En fjerdedel af de tilfælde, som var diagnosticeret udenfor SSI, blev ikke anmeldt til MIS. Jo større en andel af de diagnosticerede tilfælde, som anmeldes, jo bedre bliver den epidemiologiske overvågning.

Nylig erhvervet syfilis, dvs. primær og sekundær syfilis, anmeldes til Afdeling for Infektionsepidemiologi, Statens Serum Institut på blanket 1510, som kan downloades fra www.ssi.dk.

Siden juli 2015 har patientens CPR-nummer skulle skrives helt ud på blanketten, hvorved overvågningen forbedres. Den nye blanket omfatter også de spørgsmål, der hidtil fremgik af en separat blanket fra SSI’s syfilislaboratorium, bl.a. med henblik på stadieinddeling. Den sidstnævnte blanket anvendes således ikke mere, hvilket letter arbejdet for de anmeldende læger.
(S. Cowan, A.H Christiansen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Udbrud af poliolignende sygdom i Ukraine

To børn fra det sydvestlige Ukraine har fået symptomer på børnelammelse forårsaget af et særligt poliovirus.

De to børn på henholdsvis 4 år og 10 måneder blev syge af en poliolignende sygdom allerede den 30. juni og 7. juli 2015. Det har nu vist sig, at sygdommen skyldes en vaccinestamme af poliovirus type 1, som har generhvervet sine sygdomsfremkaldende egenskaber.

WHO er i dialog med de nationale sundhedsmyndigheder i Ukraine om snarest muligt at gennemføre flere nationale vaccinationskampagner af alle børn under 5 år for at inddæmme udbruddet.

Tilfældene er fra Zakarpatskaya oblast i det sydvestlige Ukraine, som danner grænser med Rumænien, Ungarn, Slovakiet og Polen.

WHO vurderer, at risikoen for spredning i Ukraine er høj, men at risikoen for spredning uden for Ukraine aktuelt er lav.

Såkaldte cirkulerende vaccine-deriverede poliovirus (cVDPV) er velkendte, og opstår i befolkninger med utilstrækkelige vaccinationstilslutninger. Vaccinestammen – som gives oralt, og derefter udskilles via afføringen – kan derfor cirkulere i befolkningen og langsomt genvinde evnen til at forårsage polio. Dette er i 2015 også set på Madagaskar, hvor der indtil 7. juli var påvist ni tilfælde af cVDPV.

Ukraine har i længere tid været i særlig risiko for udbrud af smitsomme sygdomme pga. lav vaccinationstilslutning. I 2014 blev kun halvdelen af alle børn således fuldt vaccineret mod polio og andre vaccineforebyggelige sygdomme.

Alle rejsende til områder hvor polio forekommer bør være fuldt vaccineret mod polio svarende til det danske børnevaccinationsprogram. Hvorvidt WHO vil indføre anbefalinger om poliovaccination for rejsende fra Ukraine som de, der aktuelt gælder for rejsende fra en række lande, hvor polio forekommer, primært Pakistan og Afghanistan, EPI-NYT 26a+b/15, er endnu uafklaret.
(P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)