Uge 3 - 2015

Tuberkulose 2013

I 2013 blev anmeldt 355 tilfælde af tuberkulose (TB), 116 (33 %) hos personer af dansk herkomst og 239 (67 %) blandt personer af anden herkomst (indvandrere eller efterkommere heraf). Den samlede incidens var 6,3 pr. 100.000.

For personer af dansk herkomst var medianalderen 50 år (spændvidde 0-84) og M/K ratio var 2:1. Tilsvarende var medianalderen for personer af anden herkomst 35 år (spændvidde 0-82) og M/K ratio 1,7:1. Forskellen i medianalder afspejler, at TB overvejende ses hos midaldrende danskere i modsætning til hos unge og yngre voksne af anden herkomst, figur 1.

Fordeling på landsdele og herkomst fremgår af tabel 1.

Den højeste incidens (14,6 tilfælde pr. 100.000) var som tidligere i København by, svarende til 30 % af alle påviste tuberkulosetilfælde.

Landsdelene Fyn og Københavns omegn havde de næsthøjeste incidenser (hhv. 6,2 og 5,9 pr. 100.000), mens den laveste incidens var i Vest- og Sydsjælland (3,1 pr. 100.000).

Det gennemsnitlige antal anmeldte tilfælde og de gennemsnitlige incidenser pr. 100.000 for perioden 2008 til 2012, fordelt på landsdele og herkomst, fremgår af tabel 2.

Fordeling på lokalisation af TB og herkomst fremgår af tabel 3.

I alt 24 (7 %) patienter blev anmeldt med recidiv, heraf var 14 grønlændere, tre danskere, to somaliere og én fra henholdsvis Vietnam, Indien, Bosnien-Hercegovina, Tanzania og Afghanistan.

For 40 patienter (11 %), 15 danskere og 25 indvandrere, forelå oplysning om hjemløshed og/eller misbrug. Denne risikofaktor skønnes underrapporteret i anmeldelserne.

Oplysning om samtidig hiv-infektion, og dermed aids, forelå ifølge anmeldelserne i ti (2,8 %) tilfælde, hos fem danskere og fem indvandrere.

Testraten for hiv blandt TB-patienter steg i perioden 2007-2011 fra 43 % til 72 %, EPI-NYT 50/12. Andelen af hiv-testede TB-patienter i 2013 er ukendt.

Det var for fem patienter (1,4 %) oplyst, at patienten havde diabetes, var iatrogent immunsupprimeret som følge af behandling med TNF-alpha-hæmmer eller var immunsupprimeret af anden årsag.

Smitteland og herkomst

På baggrund af anmeldelserne var 167 (47 %) patienter formodet smittet i Danmark, heraf var 101 af dansk herkomst og 13 andengenerations-indvandrere født i Danmark. I alt 53 (15 %) indvandrere var formodet smittet i Danmark, heraf var 36 fra Grønland, tre fra Somalia og de resterende 14 tilfælde fra 10 forskellige lande.

Af de 188 (53 %) personer, som var smittet uden for Danmark, var de 15 af dansk herkomst, heraf var én formodet smittet i Laos og én i USA, for de resterende 13 var smitteland ukendt.
I alt otte tilfælde af dansk herkomst, smittet i udlandet, var formodet smittet under turistrejse og én under udstationering. For de resterende seks var smittekilden ukendt.

I alt 173 (72 %) personer af anden herkomst var smittet i udlandet. Af disse var 15 smittet i et andet land end deres oprindelsesland, men de øvrige 158 var formodet smittet i oprindelseslandet, heraf 24 grønlændere, 22 somaliere, otte russere, syv pakistanere, syv rumænere, syv fra Myanmar, seks filippinere, fem indere og fem thailændere. Yderligere 73 indvandrere var smittet i 35 forskellige oprindelseslande. I alt ni indvandrere havde ukendt smitteland.

TB blandt grønlændere i Danmark

Den stigning i TB blandt grønlændere i Danmark, som er observeret siden 2009, EPI-NYT 50/10, 50/11, 50/12 og 4/14, stoppede i 2013, hvor 62 grønlændere blev anmeldt med TB, heraf 14 (23 %) med recidiv. Den nu nedadgående tendens ser ud til at fortsætte, da det foreløbige antal grønlændere anmeldt med TB i 2014 er 40 tilfælde.

Grønlændere i Danmark udgjorde dog fortsat den største enkeltgruppe blandt TB-tilfælde af anden etnisk herkomst end dansk (26 %), og knapt ¼ af de anmeldte tilfælde var recidivtilfælde. Incidensen blandt grønlændere i Danmark var ca. 400/100.000. Til sammenligning var TB-incidensen i Grønland i perioden 2010-2012 i gennemsnit 200/100.000.

For 18 (29 %) grønlændere var der oplysning om hjemløshed og/eller misbrug. I alt 30 var anmeldt fra København by, fem fra Nordjylland, otte fra Sydjylland, fire fra Fyn, ti fra Østjylland og fire fra Vestjylland, samt ét tilfælde fra Nordsjælland.

TB blandt børn

Der blev anmeldt 22 tilfælde af TB hos børn under 15 år, heraf var syv under fem år. I alt otte af børnene var danske; alle smittet i Danmark. Af de 14 børn af anden herkomst var fem formodet smittet i Danmark, otte i forældrenes oprindelsesland, og for ét barn var smitteland uoplyst.

I alt 14 (64 %) børn var sandsynligvis smittet af et husstandsmedlem, som havde haft TB inden for de sidste 3 år; fire danske børn og ti børn af anden herkomst. To danske børn var smittet ved kontakt til person uden for husstanden, der havde haft TB for mindre end 3 år siden, mens smittekilden for seks børn var ukendt.

I alt 19 (86 %) børn, syv danske og 12 børn af anden herkomst, havde lunge-TB, herunder ét dansk barn med både lunge-TB og TB i øret. Ét dansk barn og to børn af anden herkomst havde glandel-TB, hvor sidstnævnte også havde TB i huden.

Mikrobiologisk diagnostik

I 2013 blev TB-diagnosen bekræftet ved dyrkning med efterfølgende artsbestemmelse i 276 af 355 (78 %) anmeldte tilfælde, heraf 86 af 116 (74 %) tilfælde blandt danskere og 190 af 239 (79 %) blandt indvandrere. Der var ét M. africanum-tilfælde, fundet hos en indvandrer fra Guinea-Bissau. Resten (275) havde sygdom forårsaget af klassisk M. tuberculosis.

Blandt de 79 anmeldte tilfælde, som ikke var bekræftet ved dyrkning, havde 18 (20 %) tilfælde en positiv PCR, heraf to også positiv mikroskopi. For fire af de 18 PCR-positive tilfælde var diagnosen stillet på paraffinfikseret (dødt) væv, hvorfor der ikke var dyrket. De øvrige 14 PCR-positive tilfælde var dyrkningsnegative. Ifølge EU-sygdomsdefinitionen, EPI-NYT 51/09, var 278 (78 %) bekræftede tilfælde, 16 (5 %) sandsynlige tilfælde og 61 (17 %) mulige tilfælde.

Blandt i alt 265 anmeldte tilfælde af lunge-TB (+/- anden lokalisation) var 216 (82 %) dyrkningsverificerede, heraf 76 af 99 (77 %) blandt danskere og 140 af 166 (84 %) blandt indvandrere. Ved mikroskopi af ekspektorater fra 76 danskere med dyrkningsverificeret lunge-TB (+/- anden lokalisation), var 47 (62 %) positive og måtte dermed anses som smittefarlige. For indvandrere var denne andel 52 % (73 af 140).

Blandt alle 216 tilfælde med dyrkningsverificeret lunge-TB var 155 (72 %) undersøgt med PCR, og heraf var 126 (81 %) positive.

Resistensforhold

Resistensbestemmelse forelå for 275 af 276 dyrkningsverificerede tilfælde.

I alt 255 af disse patienter blev anmeldt med TB for første gang, heraf 83 danskere og 172 indvandrere. Blandt de førstegangsanmeldte blev der påvist isoniazid monoresistens hos 17 (7 %) patienter, heraf tre danskere og 14 indvandrere.

Herudover blev der påvist et tilfælde af multiresistent (MDR) og et tilfælde af ekstremresistent (XDR) TB. Ved MDR forstås resistens over for de to vigtigste antibiotika isoniazid og rifampicin, samt eventuelt andre antibiotika. MDR-TB-patienten var mikroskopi-negativ, og havde en stamme der var resistent overfor isoniazid, rifampicin og ethambutol samt imod amikacin og caperomycin, men følsom overfor ofloxacin og moxifloxacin. XDR-TB-patienten havde en stamme der, udover at være resistent overfor isoniazid, rifampicin og ethambutol, også var resistent overfor amikacin, capreomycin, ofloxacin og moxifloxacin. Denne patient var mikroskopi-positiv og dermed smitsom. Der er, så vidt vides, ikke fundet andre smittede personer ved kontaktopsporingen. Begge tilfælde blev påvist hos russere med lungetuberkulose. Patienterne var lige kommet til landet som flygtninge, hvorfor de må antages at være smittet i oprindelseslandet.

For 20 patienter med positiv dyrkning var der oplysning om tidligere TB, heraf to danskere og 18 indvandrere. Hos én indvandrer blev XDR-resistens påvist (se ovenfor) og hos én dansker blev isoniazid-resistens påvist.

Kommentar

Efter et gennemgående fald i det totale antal årligt anmeldte tuberkulose-tilfælde i perioden 2001-2009, efterfulgt af en stigning fra 2010-2012, EPI-NYT 50/12 og 4/14, var forekomsten igen svagt faldende i 2013. Den faldende tendens ser – med forbehold for manglende anmeldelser - ud til at fortsætte i 2014, hvor der på nuværende tidspunkt er anmeldt under 300 tilfælde, figur 2.
 

Den samlede incidens i 2013 (6,3 pr. 100.000) var 0,3 pr. 100.000 lavere end gennemsnittet for de fem foregående år (6,6 pr. 100.000), tabel 1 og 2. Faldet var fordelt på både personer af dansk - og anden herkomst, herunder også grønlændere anmeldt med TB.

Der er fortsat en høj andel af alle tuberkulosetilfælde, der formodes smittet i Danmark (47 %), hvorimod hovedparten (72 %) af indvandrere formodes smittet før ankomst til landet, alternativt under besøg i hjemlandet.

Grønlændere i Danmark er, trods det registrerede fald i incidensen, fortsat en befolkningsgruppe, der er i særlig risiko for smitte eller reaktivering af TB-infektionen og kræver fortsat et særligt fokus.

Det samlede fald i antallet af anmeldte tuberkulosetilfælde fra 2008 til 2013 var på blot 8 %. Dette svarer til en gennemsnitlig årlig reduktion i TB-forekomsten på kun 2 %-point, hvilket er for lille et fald set i forhold til WHO’s strategi om global elimination af TB senest i 2035.

Herudover viser systematisk typning af bakterier fra dyrkningspositive TB-patienter fra og med 1992, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” (tidligere ”cluster 2”), bliver ved med at vokse, EPI-NYT 4/14. Mange af patienterne i C2/1112-15 er danske og grønlandske mænd, som har en overhyppighed af sociale problemer og misbrugsproblematikker.

En TB-incidens blandt grønlændere i Danmark på ca. 400/100.000, og fortsat vækst af C2/1112-15-smittekæden viser, at der stadig er behov for stor opmærksomhed på TB-kontrol i DK. De fleste tilfælde blandt danskere ses blandt midaldrende, figur 1, i modsætning til i vores nabolande, hvor TB i den etniske befolkning hovedsageligt ses hos ældre, og hvor årsagen primært er reaktivering frem for nysmitte. Fx var andelen af smittekæder med mindst to ens bakteriestammer (”clustering rate”) 60 % i Danmark i 2012, mens de tilsvarende tal for de øvrige nordiske lande var 18-27 %. Antallet af store smittekæder i 2012 var i Danmark også større end i de andre nordiske lande. Alle disse forhold vidner - på trods af det aktuelle fald i antal anmeldte tilfælde - om fortsat smittespredning i Danmark.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en ny vejledning om tuberkulose, som beskriver forhold om anmeldelse, smitteopsporing og hygiejne, og som forventes offentliggjort inden længe. Vejledningen skal, sammen med udpegelsen af regionale tuberkulosekoordinatorer og aktiv smitteopsporing i risikomiljøer medvirke til, at smittespredningen kan reduceres både på kort og på længere sigt, så også Danmark kan nå det langsigtede WHO-mål om elimination af TB senest i 2035.
(S. Voss, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, E. Svensson, Nationalt Referencelaboratorium for TB & Mykobakterier)

Europæisk uddannelse til felt-epidemiolog (EPIET) eller felt-mikrobiolog (EUPHEM)

Det er igen muligt at søge optagelse på den toårige europæiske uddannelse til felt-epidemiolog EPIET (European Programme for Intervention Epidemiology Training). Under uddannelsen opnår man færdigheder inden for overvågning og kontrol af smitsomme sygdomme, udbrudsopsporing og håndtering, anvendt forskning, kommunikation m.v. Uddannelsen foregår under to års udstationering i et andet europæisk land. Det drejer sig om "on-the-job-training", dvs., at man vil blive aflønnet under uddannelsen. Man forventes at have relevant uddannelse, tidligere erfaring inden for folkesundhed samt interesse for feltepidemiologi.

Det er også muligt at søge optagelse på et tilsvarende toårigt europæisk uddannelsesprogram for mikrobiologer, EUPHEM (European Public Health Microbiology Training). Uddannelsen foregår også under to års udstationering i et andet europæisk land. Under uddannelsen opnås færdighed i at udføre selvstændige laboratorieopgaver i forbindelse med overvågning og kontrol af smitsomme sygdomme, udbrudsopsporing og – håndtering, anvendt forskning, kommunikation m.v. Man forventes at have nogen arbejdserfaring inden for mikrobiologi, have en ph.d.-grad og interesse for feltepidemiologi.

Begge uddannelser udbydes af Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og -Kontrol (ECDC) og starter med deltagelse i et fælles 3-ugers introduktionskursus medio september 2015.

Ansøgere til EPIET og EUPHEM skal være statsborgere i EU, Island, Liechtenstein eller Norge og have gode engelskkundskaber. Der er ansøgningsfrist d. 2. februar 2015.

Yderligere oplysninger kan fås på www.ecdc.europa.eu eller ved henvendelse til overlæge Kåre Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi (EPIET) eller overlæge Robert Skov, Mikrobiologi og Infektionskontrol (EUPHEM).
(Statens Serum Institut)