Uge 25 - 2015

Malaria 2014

I 2014 blev i alt 102 tilfælde af importeret malaria anmeldt fra danske laboratorier til Statens Serum Institut, tabel 1.

Hvad angår formodet smitteland var 96 % (98/102) erhvervet under ophold i Afrika, 3 % (3/102) var erhvervet i Asien, mens et enkelt tilfælde blev rapporteret som erhvervet i Mellem- eller Sydamerika. Der sås ingen tilfælde fra Oceanien. Af anmeldte malariatilfælde fra Afrika var 33 % (32/98) importeret fra kun et land, Eritrea.

Blandt tilfælde med kendt artsdiagnose var 52 % (53/101) forårsaget af Plasmodium falciparum, 34 % (34/101) af Plasmodium vivax, 10 % (10/101) af Plasmodium ovale, mens 4 % af tilfældene skyldtes Plasmodium malariae (4/101). Fra Afrika var lidt over halvdelen (55 %) forårsaget af falciparum-malaria, mens 30 % af tilfældene skyldtes vivax-malaria, som langt overvejende sås blandt tilrejsende fra Eritrea. De ti tilfælde af ovale-malaria var alle fra Afrika, primært fra Vestafrika. De få malariatilfælde fra Asien (3) og fra Sydamerika (1) var alle forårsaget af vivax; der sås således heller ikke i 2014 importerede tilfælde af falciparum-malaria fra Asien.

Samlet set var medianalderen 28 år (spændvidde 3 til 71 år). Mænd udgjorde 76 % (77/102) og kvinder 24 % (25/102). Ser man bort fra gruppen af importerede tilfælde fra Eritrea (32 tilfælde), var medianalderen 39 år (spændvidde 3 til 71 år), hvorimod de tilrejsende fra Eritrea var yngre (medianalder 24 år, spændvidde 13 til 44 år), og 84 % (27/32) af dem var mænd. Hovedparten af de importerede malariatilfælde blandt indrejsende fra Eritrea var flygtninge, ankommet til Danmark i andet halvår af 2014.

Figur 1 viser udviklingen i antal importerede malariatilfælde til Danmark siden 1998, fordelt på smittested, mens figur 2 viser udviklingen i antal af de forskellige malariaarter påvist i Danmark siden 1998.

Kommentar

Antallet af anmeldte malariatilfælde importeret til Danmark steg i 2014 i forhold til de seneste år. Således blev der anmeldt 102 tilfælde, hvilket er væsentligt højere end de i gennemsnit 64 årlige tilfælde anmeldt i perioden 2009 til 2013. Denne stigning kan hovedsagelig forklares med en usædvanlig høj forekomst af vivax-malaria blandt yngre mandlige flygtninge fra Eritrea, som stort set alle ankom til Danmark i løbet af andet halvår af 2014. Det er størstedelen af de danske klinisk mikrobiologiske afdelinger, der har anmeldt vivax-tilfælde hos flygtninge fra Eritrea. Lignende høje antal af malariatilfælde blandt tilrejsende flygtninge fra Eritrea er set i samme periode fra en række andre europæiske lande, bl.a. Sverige og Norge. Det antages, at de rejsende er blevet smittet enten i Eritrea eller på deres rejse til Europa igennem Sudan eller Etiopien.

Hvis man ser bort fra gruppen af flygtninge fra Eritrea, lå antallet af rapporterede tilfælde i 2014 på samme lave niveau som i de seneste år. Som hidtil er problemet for almindelige rejsende langt overvejende risikoen for alvorlig falciparum-malaria i Afrika, mens risikoen for malaria uden for Afrika kun er ganske lav og hovedsagelig skyldes vivax-malaria. Immigranter på besøg i deres oprindelsesland udgør den største risikogruppe.

Trods den generelt positive udvikling er informationsindsatsen om anvendelse af korrekt malariaprofylakse stadig vigtig. Dette gælder særligt over for indvandrere og deres børn, som typisk rejser på længerevarende besøg i deres oprindelsesland, undertiden til områder med betydelig malariarisiko.

Der er aktuelt behov for særlig opmærksomhed på malaria hos flygtninge ankommet fra Eritrea. De rejsende selv og asylcentre må være opmærksomme på risikoen for malaria og behovet for yderligere undersøgelse i tilfælde af relevante symptomer, ligesom behandlende læger på selv lille mistanke om malaria må sikre relevant udredning og behandling. Det er vigtigt at være opmærksom på, at vivax-malaria ofte først debuterer med symptomer flere måneder efter smittetidspunktet, og at sygdomstilfælde derfor kan ses længe efter ankomst til Danmark.
(L.S. Vestergaard, H.V. Nielsen, Referencelaboratorium for malaria, Mikrobiologi og infektionskontrol)

Opdaterede anbefalinger for malariaprofylakse

Som i tidligere år har en referencegruppe gennemgået og opdateret SSI´s anbefalinger for malariaprofylakse. Mange steder i verden falder malariaforekomsten og dermed også risikoen for rejsende, hvilket medfører reduceret niveau for profylakse. I 2015 er der følgende mindre ændringer:

Algeriet: Ikke længere anbefaling om myggeprofylakse.

Grækenland: Ingen myggeprofylakse i tidligere risikoområder (Attica- og Lakonia-regionen).

Honduras: Moderat vivax-risiko også i El Paraiso (se malariakort på Rejser og smitsomme sygdomme (RSS), www.ssi.dk/rejser).

Saudi-Arabien: Lokal transmission i områder op til grænsen til Yemen i perioden september til januar. Ingen risiko i Mekka og Medina.

Sydafrika: Risiko for malaria, primært falciparum, hele året rundt i lavtliggende områder i Mpumalanga-provinsen, inkl. Kruger, Limpopo-provinsen og i det nordøstlige KwaZulu-Natal. Risikoen er højest fra oktober til og med maj måned.

Sri Lanka: Ikke lokalt erhvervede tilfælde siden oktober 2012. Fortsat myggeprofylakse i risikoområder, se RSS.

Tyrkiet: Begrænset risiko for (vivax) malaria i Mardin-provinsen fra maj til oktober. Fortsat kun anbefaling om myggeprofylakse i risikoområder.
(SSI´s rejsereferencegruppe) 

Udbrud af MERS-CoV i Sydkorea

I 2012 blev MERS-CoV (Midddle East Respiratory Syndrome Coronavirus) for første gang påvist blandt patienter, der boede eller havde opholdt sig i Saudi-Arabien eller på Den Arabiske halvø. Der er efterfølgende påvist ca. 1.300 tilfælde af MERS-CoV, heraf 15 tilfælde i Europa efter forudgående rejse til Den Arabiske Halvø.

MERS-CoV kan give anledning til alvorlige lungeinfektioner, særligt hos personer med underliggende sygdomme. Meget tyder på, at MERS-CoV er en zoonose (dvs. at sygdommen overføres fra dyr til mennesker), og at kameler/dromedarer er reservoir for virus. Dog har langt fra alle tilfælde haft kontakt med disse dyr. Smitte sker også imellem mennesker ved direkte kontakt eller ved dråbespredning ved nys og/eller hoste. Smitte imellem mennesker er primært set på sygehuse, ligesom der er eksempler på smitte fra syge patienter til nære familiemedlemmer.

Den 20. maj 2015 rapporterede Sydkorea første gang om et tilfælde af MERS-CoV hos en 68-årig mand, der havde rejst i flere lande i Mellemøsten fra den 18. april til den 3. maj. Patienten, som ikke havde haft kontakt med dromedarer eller syge personer, fik symptomer den 11. maj og nåede at besøge tre forskellige klinkker/hospitaler, før han blev diagnosticeret. Denne patient har smittet mere end 25 medpatienter, sundhedspersoner og besøgende gæster (sekundære tilfælde). Disse sekundære tilfælde har givet anledning til nye smittekæder på klinikker/sygehuse, og pr. 16. juni er der rapporteret om i alt 154 tilfælde i det sydkoreanske udbrud, hvoraf 19 er døde (12 %), og 118 patienter er stadigt indlagt på hospital. Tilfældene er relateret til mere end syv forskellige klinikker/hospitaler.

En risikovurdering udarbejdet af ECDC understreger, at import af MERS-coronavirus fra Mellemøsten til andre lande er beskrevet tidligere. Ved flere lejligheder har import af virus-infektioner også givet anledning til videresmitte, særligt på hospitaler. I Europa er dette blandt andet set i Frankrig og England, uden at det førte til omfattende smitte i samfundet. Omfanget af det igangværende udbrud af MERS-coronavirus-infektioner i Sydkorea er dog bemærkelsesværdigt. Både WHO og ECDC understreger, at der ikke er noget der tyder på, at virus har ændret karakter, således at det er mere smitsomt eller mere alvorligt end den type, der er kendt fra Den Arabiske Halvø. En medvirkende faktor til den omfattende spredning kan være anderledes kontaktmønstre til sundhedsvæsenet, idet mange af tilfældene har opsøgt flere forskellige klinikker/hospitaler, før diagnosen er blevet stillet. Det er også bemærkelsesværdigt, at dødeligheden er lavere i dette udbrud end hidtil. Det er uvist, om dette skyldes, at udbruddet stadigt er i en tidlig fase, hvor dødsfald endnu ikke er registreret, eller om der opdages flere mindre alvorlige tilfælde som led i den omfattende kontaktopsporing.

Der er ikke tegn på smittespredning generelt i samfundet i Sydkorea, og for nuværende er der ingen restriktioner i forbindelse med rejse dertil.

I Danmark bør læger fortsat være opmærksom på MERS-CoV som differentiel diagnose blandt rejsende fra Den Arabiske Halvø eller lande med udbrud af MERS-CoV. For mere information om forholdsregler og diagnostik, se tema om MERS-CoV på SSI´s hjemmeside.
(T.G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemiologi)