Uge 24 - 2015

Influenzasæsonen 2014/2015

Influenzasæson 2014/15 var i Danmark såvel som i det meste af Europa domineret af influenza A H3N2-virus, og på grund af ændringer i dette virus gav sæsoninfluenzavaccinen kun begrænset beskyttelse. Imidlertid steg influenzaaktiviteten i Danmark først sent hen imod slutningen af februar, og derfor blev sæsonen ikke så langstrakt og konsekvenserne ikke så omfattende som i mange andre europæiske lande. Ud fra andelen af personer, der kontaktede læge og vagtlæge med influenzalignende symptomer var der generelt lav influenzaaktivitet i befolkningen. Til gengæld fik relativt mange influenzapatienter intensiv behandling på hospital, ligesom der var moderat overdødelighed blandt de ældre.

Dette EPI-NYT giver en status over den seneste influenzasæson.

Overvågning af influenza

Forekomst af influenzalignende sygdom (ILS) blev fra uge 40 i 2014 til uge 20 i 2015 rapporteret til sentinel-overvågningen af gennemsnitligt 132 praktiserende læger pr. uge. Forekomst af ILS fulgtes også dagligt via den landsdækkende vagtlægebaserede overvågning og via akuttelefonen 1813 i Region Hovedstaden.

ILS i befolkningen blev overvåget igennem Influmeter, et webbaseret overvågningssystem hvor alle med bopæl i Danmark kan tilmelde sig selv og husstandsmedlemmer for ugentligt at rapportere om influenzalignende og andre symptomer. Initiativet blev iværksat i sidste sæson. Ved denne sæsons udgang var 1.720 personer tilmeldt Influmeter.

Forekomsten af laboratorieverificeret influenza blev overvåget igennem Den danske mikrobiologidatabase (MiBa), og forekomst og evt. ændring af influenzavirus blev overvåget via indsendte prøver til Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI.

Siden 2009 har overvågning af alvorlig influenza foregået ved, at intensivafdelinger i løbet af influenzasæsonen aktivt har indrapporteret oplysninger om indlagte patienter med påvist influenza. I sæson 2014/15 blev der etableret et nyt automatiseret system baseret på ugentlig datafangst fra eksisterende registre. Patienter med påvist influenza identificeres i MiBa, og oplysninger om hospitalsindlæggelse, intensiv terapi og underliggende sygdom indhentes fra Landspatientregisteret. Vaccinationsoplysninger indhentes fra Det Danske Vaccinationsregister og oplysninger om dødsfald fra CPR-registeret.

Dødelighed i befolkningen generelt blev vurderet ved daglig indhentning af oplysninger om dødsfald fra CPR-registret.

Forekomst af influenzalignende sygdom

Forekomsten af ILS var meget lav igennem det meste af sæsonen, kun fra uge 7 -14 var andelen af patienter, der kontaktede læge med ILS højere end uden for influenzasæsonen, men stadigt på lavt niveau, figur 1 og 2.

Blandt Influmeter-deltagere sås den samme ILS-sæsonvariation i 2014/15 sammenholdt med sæson 2013/14 med højest rapporteret ILS-aktivitet i perioderne november-december og februar-marts. Fra oktober 2014 til maj 2015 havde gennemsnitligt knap 1.000 frivillige borgere besvaret de ugentlige spørgeskemaer via Influmeter. Andelen af borgere, der i sæson 2014-2015 rapporterede om ILS til Influmeter, var højest i ugerne 46 og 10-13, hvor omkring henholdsvis 3 og 4 % rapporterede ILS, figur 3. I alt 435 af de 1.720 deltagere rapporterede mindst én gang om ILS i løbet af sæsonen (25 %).

Laboratoriediagnostik

Udtræk fra MiBa viste, at 16.038 patienter blev undersøgt for influenza fra uge 40 til uge 20, heraf var 2.025 positive for influenza A (13 % af de testede) og 508 positive for influenza B (3 % af de testede), figur 4.

I 2014/15 blev der påvist flere influenzatilfælde end i sæson 2011/12 og sæson 2013/14, der begge var milde sæsoner, men færre tilfælde af både influenza A og B end i sæson 2012/13, figur 5.

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI undersøgte i løbet af 2014/15-sæsonen i alt 1.691 prøver, heraf 277 indsendt af sentinellæger, 291 diagnostiske prøver indsendt af praktiserende læger og andre laboratorier, og 1.123 overvågningsprøver indsendt af klinisk mikrobiologiske afdelinger. Af disse var 1.269 patienter positive for influenzavirus type A eller B. Fordelingen af patienter på identificerede virusstammer fremgår af tabel 1. I alt 50 % af influenzapositive patienter var H3N2, 32 % H1N1pdm09 og 17 % influenza B.

Den dominerende subtype var i begyndelsen af sæsonen H3N2, som ved yderligere karakterisering viste sig i 81 % af tilfældene at tilhøre de to antigene varianter 3C.2a A/Hong Kong/5738/2014-lignende og 3C.3a A/Switzerland/9715293/2014-lignende, der også var observeret i USA og andre lande i Europa. Gruppe 3C.2a udgjorde de 68 %. Dette var såkaldte driftede virus, som havde ændret sig i forhold til H3N2-virusstammen i sæsoninfluenzavaccinen.

Virologisk afdeling, SSI, foretog PCR-baseret undersøgelse af 538 luftvejsprøver for mere end 20 kendte luftvejsvirus, heraf var 153 (15 %) positive for influenza og 195 (36 %) var positive for andre luftvejsvirus. Rhinovirus (n=54) var den hyppigste virus der blev påvist ud over influenzavirus efterfulgt af RSV (n=52), figur 6. Begyndelsen af influenzasæsonen var præget af en højere forekomst af enterovirus end vanligt. Sammenlignet med forrige sæson, hvor der ikke blev påvist enterovirus i sentinelovervågningen, blev der i 25 % af sentinelprøverne fra uge 45-50 påvist enterovirus.

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI tilbyder undersøgelse af influenzaprøver for antiviral resistens. Centeret varetager derudover et antiviralt projekt i samarbejde med kliniske mikrobiologiske afdelinger, som specifikt ser efter udvikling af resistens hos patienter i behandling med antiviral medicin på danske hospitaler. I alt er 54 prøver fra 22 patienter blevet rekvireret til resistensundersøgelse, og der er påvist resistens overfor enten oseltamivir (Tamiflu^®) eller zanamivir (Relenza) i 11 prøver fra syv patienter, som havde enten influenza A H3N2- eller H1N1pdm09-infektion. Alle patienter med fund af resistent virus var i antiviral behandling.

Behandling på intensivafdelinger

Overvågningen var aktiv fra uge 50 i 2014 til uge 20 i 2015. I denne periode modtog i alt 202 patienter med laboratoriebekræftet influenza intensiv behandling ifølge Landspatientregisteret. Dette var mere end forrige sæson, hvor der var 145 patienter, men færre end i 2012/13 hvor 340 patienter med påvist influenza modtog intensiv behandling, figur 7.

I alt fik 180 (89 %) af patienterne påvist influenza A og 22 influenza B (11 %). For 113 patienter med influenza A blev subtypen bestemt: 63 havde influenza A H1N1pdm09 og 52 havde influenza A H3N2. To patienter testede positiv for både influenza A H1N1pdm09 og H3N2.

Medianalderen for H1N1pdm09-patienterne var 57 år (spredning 1 måned til 81 år) og for H3N2-patienterne 69 år (spredning 1 måned til 86 år). Kønsfordelingen var 47 % kvinder (94/202) og 53 % mænd (107/202).

De hyppigste risikofaktorer var henholdsvis alder >65 år (101 patienter, 50 %) hjerte-kar-sygdom (76 patienter, 38 %) og kronisk lungesygdom/astma (59 patienter, 29 %). For i alt 45 patienter (22 %) var der ikke oplysninger om risikofaktorer. I alt 46 (23 %) patienter døde inden for 30 dage efter den seneste positive influenzatest, heraf 40 af 180 patienter med influenza A (22 %) og seks af 22 patienter med influenza B (27 %).

Vaccinationsdækningen blandt influenza A-patienter var 28 % (50/180) og 16 % (10/63) blandt H1N1pdm09- og 44 % (23/52) blandt H3N2-patienter. Af influenza B-patienter var 18 % (4/22) vaccineret.

Dødelighed

Dødeligheden var forhøjet i uge 9-11 blandt de ældre på 65 og derover. Der blev over hele sæsonen fra uge 40 til uge 20 estimeret en overdødelighed på 708 dødsfald. Dette var mere end sidste sæson, hvor der ikke blev observeret overdødelighed. Til gengæld blev der i sæson 2012/13 estimeret en overdødelighed på 1.679 dødsfald blandt personer på 65 år og derover. Til beregning af overdødelighed indgår alle dødsfald uanset årsag.

Vaccinationsdækning

Sæsoninfluenzavaccination blev tilbudt gratis til særlige persongrupper fra 1. oktober til og med 31. december 2014, og yderligere for gravide i 2. og 3. trimester og personer med immundefekt og deres kontakter frem til 1. marts 2015, EPI-NYT 38-39/14.

Ifølge data fra Sundhedsministeriet tog 593.337 imod tilbuddet, heraf 106.038 kronisk syge, 22.394 førtidspensionister, 5.423 gravide, 2.113 husstandskontakter til personer med immundefekt og 457.338 personer på 65 år og derover. Der blev givet lidt færre vaccinationer til alle grupper sammenholdt med sidste år, og vaccinationsdækningen blandt de ældre på 65 og derover faldt også fra 47 til 45 %. Antal elektronisk afregnede influenzavaccinationer givet til risikogrupper og tilslutning til vaccination blandt personer fyldt 65 år, fordelt på landsdel og kommune, kan findes på www.ssi.dk/data.

Influenzavaccineeffektivitet

Ved at koble oplysninger om alle prøver undersøgt for influenza fra MiBa med vaccinationsdata fra Det Danske Vaccinationsregister kunne Statens Serum Institut i et test-negativ case-kontrol design beregne en influenza A-vaccineeffektivitet blandt personer på 65 år og derover på 16 %, (95 %-konfidensinterval: -9-35 %). Effekten over for influenza B var 55 % (95 %-konfidensinterval: -28-83 %). Estimaterne er justeret for alder, underliggende sygdomme samt tidligere influenzavaccination.

Influenzavaccine 2015-2016

WHO´s anbefaling til næste sæsonvaccine er følgende:

• A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-lignende virus
• A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2)-lignende virus (NYT VIRUS)
• NYT VIRUS: B/Phuket/3073/2013-lignende virus (Yamagata linjen) (NYT VIRUS).

Kommentar

Som det fremgår af især de virologiske data, data fra intensivafdelinger og udviklingen af dødeligheden begyndte stigningen i influenzaaktiviteten i sæson 2014/15 sent i 2015. Aktivitetsniveauet i befolkningen forblev relativt lavt, dette vurderet ud fra andelen af borgere, der rapporterede ILS, og andelen af patienter, der kontaktede læge, vagtlæge eller akuttelefon med ILS. Kun i syv uger var influenzaaktiviteten lidt højere end uden for influenzasæsonen. Til gengæld blev relativt mange influenzapatienter indlagt på intensivafdeling med alvorlige forløb af influenza, og der var som nævnt overdødelighed blandt de ældre.

Influenza A H3N2 var det dominerende virus i Danmark og Europa. Hovedparten af de influenza A H3N2-virus, der var i omløb, havde ændret sig i forhold til den influenza A H3N2-virusstamme, der var i sæsoninfluenzavaccinen, der derfor gav begrænset beskyttelse imod disse virus. Da sæsonen i flere europæiske lande tillige begyndte tidligt før eller omkring jul var konsekvenserne, vurderet blandt andet ved omfanget af dødelighed, langt større i det øvrige Europa end i Danmark.

Selvom andelen af influenza A H1N1pdm09 var lavere end H3N2 blandt subtypede influenzavirus i år 30 vs. 50 %, var der blandt de influenza A-patienter, der havde modtaget intensivbehandling, flere der havde influenza A H1N1pdm09 end influenza A H3N2. Disse patienter var også i gennemsnit yngre end influenza A H3N2-patienterne. Ligesom sidste år, var der relativt mange influenzapatienter på intensiv afdeling i forhold til den lave influenzaaktivitet i befolkningen. Dette understreger vigtigheden af at have overvågning af alvorlig influenza, hvis man skal vurdere de samlede konsekvenser af influenza i sæsonen.

I år var første sæson, hvor overvågning af patienter, der modtog intensiv terapi, foregik ved datafangst fra registre i stedet for aktiv rapportering fra intensivafdelingerne. Dette system har vist sig at være særdeles sensitivt. Data kan opdateres løbende ved behov, og samtidigt kræver det ingen ressourcer for hospitalerne og regionerne. Arbejdsbyrden er heller ikke afhængig af antallet af patienter, det kan derfor let anvendes i tilfælde af en ny influenzapandemi.

Tilslutningen til influenzavaccination var lavere i denne sæson sammenholdt med sidste sæson, men på niveau med tidligere år. En mulig årsag kan være, at SST ikke lavede influenzavaccinationskampagne i 2014, eller at 2012/13 var en meget hård sæson, der kan have medført, at vaccinationstilslutningen var lidt højere den efterfølgende sæson. Selvom effektiviteten over for influenza A H3N2 var ringe i år, formodes vaccinen at have haft god effekt over for influenza A H1N1pdm09 og influenza B der tilsammen udgjorde næsten halvdelen af de undersøgte virusstammer i år.
(SSI´s influenzateam: T.G. Krause, L.K. Knudsen, H-D. Emborg, A. Wendland, J. Nielsen, L. Espenhain, M. Voldstedlund, C. Kjelsø, M. Galle, H. Bang, Afdeling for Infektionsepidemiologi, R. Trebbien, T.K. Fischer, Virologisk Overvågning og Forskning, Statens Serum Institut)