Uge 16 - 2015

European Immunisation Week

I uge 17 afholder WHO igen den Europæiske Vaccinationsuge (European Immunization Week, EIW), som for 10. gang sætter fokus på vacciners betydning for bekæmpelse af infektionssygdomme og dermed folkesundheden i Europa. EIW fokuserer i år på behovet for fornyet opbakning til vaccinationsprogrammer på det politiske såvel som på det sundhedsprofessionelle og personlige niveau. EIW overlapper med den globale vaccinationsuge (WIW), som afholdes fra 24.-30. april 2015, og som i år har temaet ”Closing the Immunization Gap”, altså hvordan man sikrer at kunne tilbyde vaccination til mennesker i alle områder af verden, uden geografisk, alders- eller socioøkonomisk betinget skævhed.

På det globale plan har alle FN’s 194 medlemslande i 2012 tiltrådt en rammeplan (Global Vaccine Action Plan), som frem mod 2020 skal medvirke til at forhindre millioner af dødsfald af vaccineforebyggelige sygdomme ved at sikre lige adgang til vaccination for mennesker i alle samfund og fra alle samfundslag.

En ny europæisk vaccinehandlingsplan (European Vaccine Action Plan 2015–2020), som tager afsæt i den globale plan, blev vedtaget enstemmigt på et møde i WHO´s Regionale Komité for Europa i september 2014. Langtidsvisionen er en europæisk WHO-region fri for vaccineforebyggelige sygdomme, hvor alle lande sikrer ligelig adgang til økonomisk overkommelige og sikre vacciner af høj kvalitet samt til vaccinationstilbud gennem hele livet.

Denne vision er udmøntet i seks hovedmål for regionen:

• Opretholde den poliofri status
• Eliminere mæslinger og rubella (røde hunde)
• Opnå kontrol med hepatitis B-infektionen
• Nå de fastsatte mål for vaccinationstilslutning for alle administrative områder/niveauer i hele regionen
• Sikre at beslutning om introduktion af nye vacciner er evidensbaseret
• Opnå vedvarende og stabil finansiering af nationale vaccinationsprogrammer.

Elimination af mæslinger og rubella i Europa i år?

WHO’s europaregion og medlemslandene har i adskillige år arbejdet mod målet om elimination af mæslinger og rubella i Europa senest ved udgangen af 2015, EPI-NYT 17/09 og 16/13. For at nå dette mål kræves en vedvarende vaccinationstilslutning i alle regionens 53 medlemslande på mindst 95 % til to MFR-vaccinationer. Ud over den høje vaccinationstilslutning skal alle lande have en sygdomsovervågning på et højt niveau og være i stand til at reagere hurtigt ved mistanke om et mæslingetilfælde i forhold til diagnostik og sekundær forebyggelse i form af post-eksposure profylakse med vaccination/immunglobulin.

For at dokumentere fremskridtene i de enkelte lande er der, baseret på erfaringer fra polioudryddelseskampagnen, opbygget en struktur med udpegelse af uafhængige nationale verifikationskomitéer for mæslinger og rubella, som er ansvarlige for at vurdere det enkelte lands fremskridt og status i forhold til målet om at afbryde cirkulationen af mæslinge- og rubellavirus. De nationale data samles i en årlig rapport, som fremsendes til WHO og til den uafhængige Regionale Verifikationskomité for Europa (EVC), som på supranationalt niveau har til opgave at vurdere og klassificere landets status i eliminationen af de to sygdomme.

På et møde i WHO i slutningen af marts 2015 blev der givet en overordnet tilbagemelding fra den regionale verifikationskomité, baseret på data for 2013. EVC har vurderet, at 22 lande opfylder betingelserne for elimination af mæslinger, 13 lande har fortsat cirkulation af virus i landet (endemisk forekomst), mens der for 14 lande var inkonklusive/manglende data til at foretage en endelig vurdering/status. For rubella blev 23 lande vurderet at opfylde betingelserne for elimination, i ni lande var der fortsat cirkulation af virus, mens der for 17 lande var inkonklusive/manglende data til at foretage en endelig vurdering/status.

Den Skandinaviske Verifikationskomité

Da det for små lande kan være vanskeligt at finde eksperter, som er uafhængige af den nationale diagnostik og af vaccinationsprogrammet, dannede Norge, Sverige og Danmark i juni 2014 en Skandinavisk Verifikationskomité (SVC) for mæslinge- og rubella-elimination.

Komitéen består p.t. af 12 specialister i folkesundhed/vaccinologi, virologi, epidemiologi og infektionsmedicin/pædiatri fra de tre lande, som er udpeget af de respektive nationale sundhedsmyndigheder, men arbejder uafhængigt af disse.

Komitéens primære opgave er at forsyne WHO med en årlig rapport om status på mæslinge- og rubella- eliminationen i det enkelte land, baseret på data fra de nationale folkesundhedsinstitutter. For at sikre fuld uafhængighed bliver data fra ét land evalueret af fire komitémedlemmer fra et andet land.

De tre rapporter for året 2013 blev fremsendt til WHO ultimo august 2014, og de enkelte landes sundhedsministre har efter det omtalte møde i WHO i slutningen af marts modtaget en officiel tilbagemelding til det enkelte land med angivelse af opklarende spørgsmål og særlig indsatsområder. For Danmark har RVC vurderet, at den fremlagte dokumentation er inkonklusiv for både mæslinger og rubella i forhold til at kunne evaluere status for eliminationen, men SVC har ikke har modtaget den detaljerede bedømmelse for Danmark endnu.

Mæslinger i Danmark i 2014 og i 2015 til dato

I 2014 blev anmeldt i alt 27 tilfælde af mæslinger. Alder og vaccinationsstatus for disse tilfælde ses i figur 1.

 
Det første tilfælde i 2014 var et 12 måneder gammelt barn i Region Hovedstaden, som blev syg i februar måned. Hvor dette barn var blevet smittet vides ikke. Barnet havde været både ved egen læge og i lægevagten, og efterfølgende blev tre børn, som havde været udsat for smitte fra denne index-case, syge med mæslinger. Desuden blev yderligere to børn og én voksen syg med mæslinger, hvor smitten kunne føres tilbage til samme index-case.

I marts 2014 kom to yngre voksne hjem fra turistrejse til Filippinerne, og først fik den ene mæslinger og smittede herefter den anden, der også fik mæslinger. I april kom en voksen mand hjem ligeledes fra Filippinerne og udviklede mæslinger, og han smittede en enkelt i sin familie.

I august 2014 kom en person hjem fra rejse til Tyrkiet og fik efterfølgende mæslinger. Denne person smittede to i sin omgangskreds.

Derudover var der i 2014 to tilfælde, som var smittet i henholdsvis Pakistan og Eritrea/Europa, men som ikke medførte yderligere spredning i Danmark. Hovedparten af de, der blev smittet med mæslinger i udlandet, var uvaccinerede.

Endelig var der 11 tilfælde, som blev smittet i Danmark, men hvor man ikke kunne identificere smittekilden for ni af disse. Disse ”sporadiske” tilfælde optrådte dog alle i tidsmæssig sammenhæng med andre kendte tilfælde af mæslinger og tilhørte den samme genotype (B3). På trods af de forskellige rejsedestinationer var de danske B3-mæslingevirus på nær ét tilfælde identisk med et B3-mæslingevirus identificeret i Afrika (Zimbabwe). Det sidste B3-tilfælde var identisk med et B3-mæslingeudbrud i Tyskland og kom til Danmark med en dansk mand efter deltagelse i en musikfestival i Holland.

I 2015 er rapporteret om to tilfælde af mæslinger i København i februar, begge hos uvaccinerede småbørn. Begge børn var smittet med mæslingevirus type D8, som var identiske med et mæslingevirus, der blev identificeret hos en svensk turist efter rejse til Indien, hvor der i slutningen af 2014 var et større mæslingeudbrud med subtypen D8. Dette mindre udbrud fik megen medieomtale, bl.a. fordi et stort antal personer var blevet eksponeret for smitte i sygehusregi. Ved at tilbyde post-eksposure profylakse til de fleste af disse (ca. 50 personer), lykkedes det efter alt at dømme at forhindre yderligere tilfælde.

I begyndelsen af april er påvist et tilfælde af mæslinger hos en voksen uvaccineret mand, som havde rejst i Kina. Der er endnu ikke konstateret yderligere smitte fra denne. Virus er type H1, og matcher med et stort mæslingeudbrud i Kina. Udviklingen i forekomsten af mæslinger kan følges løbende på SSI´s tema om mæslinger.

Vaccinationstilslutning til MFR-vaccination ultimo 2014

Vaccinationstilslutningen er opgjort ved udgangen af 2014 på baggrund af data fra den nationale børnevaccinationsdatabase. Ikke alle fødselsårgange kunne forventes færdigvaccineret på opgørelsestidspunktet.

MFR 1

Tilslutningen for fødselsårgangene 2000-2012 var 88-90 %, figur 1. Årgang 2013 (64 %) kunne ikke forventes færdigvaccineret på opgørelsestidspunktet. For MFR 1 antages den reelle tilslutning at være 3-4 procentpoint højere, EPI-NYT 20/12.

MFR 2 i 12-års-alderen

Tilslutningen for fødselsårgangene 1996-2000 var 87-88 %. For fødselsårgang 2001 og 2002 var tilslutningen henholdsvis 84 % og 69 %, hvilket kan skyldes forsinket vaccination.

MFR 2 i 4-års-alderen

For de, der har fulgt programmet, dvs. fødselsårgangen 2004, født efter 1. april, var tilslutningen 65 %. Denne tilslutning er dog kunstigt for lav, da der ikke er korrigeret for, at ¼ af årgangen ikke er tilbudt MFR 2-vaccination. For fødselsårgangene 2005-2009 var tilslutningen 79-86 %. For fødselsårgang 2010 var tilslutningen 74 %, hvilket kan skyldes forsinket vaccination.

Størrelsen af evt. underrapportering af tilslutningen til MFR 2 i 4- og 12-års-alderen kan ikke vurderes. For både MFR 1 og MFR 2 kan data for tilslutningen på landsdels- og kommuneniveau findes på www.ssi.dk/data, både som tal- og kortvisning. Beregning af tilslutning på kommuneniveau er følsom for kommunernes størrelse.

Initiativer i Danmark til at øge vaccinationstilslutningen

Siden 15. maj 2014 har SSI udsendt breve til forældre, hvis barn er fyldt 2, 6½ og 14 år, og står registreret i Det Danske Vaccinationsregister (DDV) som manglende mindst én børnevaccination. De foreløbige erfaringer har vist, at tilslutningen til MFR 1 er øget markant i forhold til en tilsvarende kohorte året før, EPI-NYT 4/15.

Afdeling for Infektionsepidemiologi har desuden igangsat en undersøgelse (ph.d.-studie) af årsager til manglende børnevaccination. For at sikre at flest mulige danske børn bliver vaccineret, er det vigtigt at kende årsagerne til henholdsvis forsinket, under- og ikke-vaccination hos danske børnefamilier. Specifik viden om strukturelle og sociodemografiske årsager er nødvendige for at målrette information og interventioner mod undergrupper i særlig risiko for manglende vaccinationer. Desuden planlægges en evaluering af effekten af ovennævnte udsendelse af en påmindelse i brevform til forældre med børn, som mangler én eller flere vaccinationer i DDV. Dette gøres ved at udnytte de unikke danske nationale sundhedsregistre, hvoraf nogle ikke tidligere har været brugt til dette formål. Projektet vil bibringe viden om risikofaktorer for undervaccinering og kunne støtte og vejlede fremtidige indsatser for at øge vaccinedækningen i særlige risikopopulationer.

Kommentar

Børnevaccinationsprogrammets betydning for bekæmpelsen af smitsomme sygdomme i Danmark kan næppe overvurderes og er senest beskrevet i EPI-NYT 15/14. I starten af 2015 har der været en massiv medieomtale af vaccinationsprogrammet med fokus på MFR- og HPV-vaccinerne. Dette har medført en stor debat på de sociale medier, hvor holdninger og viden brydes, og hvor det kollektive ansvar for vaccinationsprogrammets succes er kommet i fokus. Vacciner har primært til hensigt at beskytte den enkelte mod sygdommen, men de fleste vacciner har, ud over den direkte beskyttende effekt, også en indirekte effekt, flokimmuniteten (”herd immunity”), hvis samlede virkning vil afhænge af tilslutningen til vaccinationsprogrammet. For mæslinger, som er det mest smitsomme virus, skal vaccinationstilslutningen være mindst 95 % til to MFR-vaccinationer, for at de sidste ca. 5 %, som ikke kan vaccineres, enten fordi de er for unge eller for syge, er indirekte beskyttet ved, at flertallet er vaccinerede. Dette mål er ikke nået for nogen årgang siden start på MFR-vaccination i 1987.

Den store reduktion i sygdomsbyrden af mæslinger, som trods alt er opnået, kan naturligt medvirke til, at forældre ikke oplever risikoen ved at kunne få sygdommen, men primært fokuserer på de mulige bivirkninger ved vaccinen. Denne opfattelse er en sundhedspædagogisk udfordring, som kræver en balanceret information om risikoforholdet, hvor risikoen for fremadrettet at pådrage sig sygdommen ved en tilfældig kontakt i Danmark eller på en udlandsrejse bør inddrages.

Ikke-immune rejsende er i risiko for smitte og efterfølgende introduktion af mæslingevirus i Danmark. Dette er set gentagne gange i de seneste år, og man opfordres til at sikre sig, at især børn og voksne født efter 1974 er MFR-vaccinerede for at undgå sygdom og fornyet introduktion af mæslinger i Danmark.
(P.H. Andersen, P. Valentiner-Branth, Lisbet K. Knudsen, Camilla H. Suppli, Afdeling for Infektionsepidemiologi, L.D. Rasmussen, Virologisk Overvågning og Forskning)