Uge 10 - 2015

Overvågning af sygehuserhvervede Clostridium difficile infektioner gennem HAIBA

Den 4. marts 2015 bliver Hospital-Acquired Infection DataBAsen – HAIBA lanceret, EPI-NYT 9/15. HAIBA viser forekomsten af to sygehuserhvervede infektioner: Clostridium difficile infektioner og bakteriæmier. Senere på året bliver urinvejsinfektioner og visse postoperative infektioner tilføjet. Dette EPI-NYT beskriver resultaterne for overvågning af C. difficile i perioden 2010-14.

C. difficile er en vigtig årsag til diarré og colitis erhvervet i sundhedssektoren, EPI-NYT 7-8/12. C. difficile-infektioner (CDI) ses især hos ældre og kronisk syge patienter, som behandles med antibiotika (antibiotika-associeret diarré).

Bakterien har desuden den særlige egenskab, at den danner sporer, som kan spredes via personalets og patienternes hænder efter kontakt med forurenede omgivelser, og sporerne kan senere aktiveres til levedygtige bakterier, der fremkalder sygdom. Nogle stammer producerer særlige toksiner, der gør dem mere virulente. Det er spredning af de toksin-producerende stammer, der har betydning for sygehus-relaterede infektioner og udbrud. Dermed er forekomsten af CDI en kombineret indikator for hygiejne og antibiotikaforbrug. Endvidere har en del sygehuse haft særlige udfordringer med aggressive varianter af C. difficile, herunder ribotype 027, EPI-NYT 7-8/12.

Definition og klassificering af CDI i HAIBA

Case-definitionen for CDI er baseret på den europæiske definition godkendt af ECDC og er dermed opdelt i ”Hospital Onset - Hospital Acquired (HOHA)” og ”Community Onset - Hospital Acquired (COHA)”. CDI defineres ved påvisning af C. difficile i afføringsprøver, enten ved dyrkning eller ved PCR. Fremgår det direkte af prøvesvaret, at der er tale om en ikke-toksinproducerende C. difficile stamme, medtages svaret ikke i HAIBA. Tidspunktet for infektionsdebut (= HAIBA-datoen) defineres som prøvetagningstidspunktet.
HOHA bliver defineret som en patient med CDI, hvor den positive prøve blev taget ≥ 48 timer efter indlæggelsen og < 48 timer efter udskrivelsen. I HAIBA bliver infektionen tilskrevet den afdeling/sygehus, hvor prøven blev taget.

COHA er udtryk for infektioner, som med stor sandsynlighed er erhvervet i forbindelse med kontakt til sygehus, men hvor diagnosen først stilles efter, at patienten er blevet udskrevet eller efter ambulante kontakter og behandlingsforløb. COHA bliver defineret som en patient med CDI, hvor den positive prøve blev taget mellem 48 timer og 4 uger efter kontakt til sygehus. Desuden inkluderes CDI, hvor en positiv prøve blev taget inden for de første 48 timer af en indlæggelse, og hvor patienten har haft en eller flere kontakter til sygehus i en 4-ugers periode inden indlæggelsen. Infektionen bliver tilskrevet den afdeling/sygehus, som patienten senest har været i kontakt med, eller som har plejeansvaret.

I overensstemmelse med ECDC case-definitionen medtager HAIBA kun nye CDI, der opstår ≥ 60 døgn efter HAIBA-datoen for en tidligere infektion. Dermed tæller gentagne påvisninger inden for dette tidsvindue kun én gang. Incidensen vises som antal infektioner per 10.000 risikodøgn. Risikotiden for HOHA (antallet af risikodøgn) beregnes fra 48 timer efter indlæggelsen og op til 48 timer efter udskrivning, eller når der opstår CDI. For COHA beregnes risikotiden fra 48 timer efter sygehuskontakt til 4 uger efter sidste kontakt. Desuden medregnes 48 timer efter starten på en ny sygehuskontakt i de tilfælde, hvor patienten har haft en eller flere kontakter til sygehus i en 4 ugers-periode inden indlæggelsen. Som for HOHA medregnes ikke tiden efter en CDI.

Da den patogene betydning af C. difficile blandt spædbørn er usikker, opgøres CDI kun for patienter med en alder over 2 år.

Resultater

Fra 2010 til 2014 blev der via HAIBA identificeret i alt 10.397 tilfælde af HOHA CDI og 9.696 tilfælde af COHA CDI. Det årlige antal HOHA varierede fra 1.692 til 2.434 og COHA fra 1.403 til 2.260, tabel 1. Mest bemærkelsesværdigt er en betydelig stigning i COHA fra 1403 tilfælde i 2010 (0,08 per 10.000 døgn) til 2312 i 2013 (0,12 per 10.000 døgn), mens der samtidigt ses et fald i forekomsten af HOHA i perioden 2011 til 2014: Fra 2434 (6,8 per 10.000 døgn) til 1692 (5,3 per 10.000 døgn). I gennemsnit var der 4.019 episoder årligt. 



Figur 1. Incidens af sygehuserhvervede Clostridium difficile infektioner, Danmark, 2010-14. Figur hentet fra HAIBA 4. marts 2015. For bedre opløselighed se figuren direkte i HAIBA.

Incidensen af CDI er sæsonafhængig idet der ses en øget incidens af især HOHA i vintermåneder, Figur 1. Denne årstidsvariation var mest udtalt i vinteren i årene 2010 - 2013, mens vintertoppen ikke er umiddelbart synlig i vinteren 2013/14.

Tabel 2 viser den årlige incidens af CDI fordelt på regioner. HOHA-incidensen i var højst i Region Hovedstaden (9,0 tilfælde per 10.000 døgn) og lavest i region Midtjylland (2,8 tilfælde per 10.000 døgn). Sammenlignes 2014 med 2013 ses et fald i incidensen af infektioner med hospital-onset i Region Hovedstaden (19%) og Region Sjælland (22%), hvorimod der ikke er betydende ændringer i incidensen af infektioner med community-onset.

Kommentar

Overvågning af CDI viser, at sygehuserhvervet C. difficile infektion med ca. 4000 episoder årligt er en hyppig diagnosticeret tarminfektion.

Før HAIBA blev etableret har dette ikke været præsenteret så klart på nationalt niveau. Der ses også en årstidsvariation for tilfælde af CDI-infektioner med især hospital-onset. Der kan være flere forklaringer på denne variation, herunder at udbrud af roskildesyge (norovirus-infektioner) i vintermånederne som kan give anledning til spredning af sporer i sygehusmiljøet, at der anvendes mere antibiotika i perioder med mange luftvejsinfektioner, og at influenzasæsonen tillige resulterer i overbelægning på afdelingerne.

Som nævnt i EPI-NYT 9/15 skal man være opmærksom på en række begrænsninger i HAIBA. HAIBA er baseret på computeralgoritmer. De data, der indgår heri, er påvirket af diagnostiske metoder, regler og traditioner i prøvetagning samt kodning af svar. Det er for eksempel ikke muligt, på det foreliggende grundlag, at vurdere, om den højere forekomst af CDI i Region Hovedstaden i forhold til resten af landet skyldes et særligt fokus på dette problem – herunder intensiv diagnostik - eller de særlige udfordringer der er med CDI af typen 027, EPI-NYT 7-8/12.

HAIBA er bedst egnet til at følge udviklingen på ét bestemt sygehus eller bestemte afdelinger. Bemærkelsesværdigt er dog en faldende forekomst af infektioner med hospital-onset; dette ses især i Hovedstaden og Sjælland, hvor der er taget flere initiativer til at imødegå problemet.

Samtidig er der en generelt stigende forekomst af infektioner med community-onset fra 2010 til 2014; stigningen svarer til en stigning i incidens på 63 %. Der kan være forskellige forklaringer på denne stigning. Øget C. difficile-diagnostik blandt ikke-indlagte patienter vil bidrage hertil. Også det forhold, at den gennemsnitlige tid for indlæggelse er faldet i perioden, medvirker til at flytte C. difficile-problemet fra sygehuset til samfundet. Dette vil, alt andet lige, betyde at der findes forholdsmæssigt flere tilfælde ≥ 48 timer efter udskrivelse. Reduktionen i indlæggelsestid afspejles i øvrigt af et faldende antal risikodøgn for HOHA, tabel 1. Der er brug for yderligere undersøgelser, der belyser disse forhold.

Såfremt en hygiejneorganisation gennem søgning i HAIBA ser en stigende forekomst af CDI, er det nødvendigt, at der indhentes supplerende data for at verificere stigningen og vurdere mulige årsager. Derudfra kan der identificeres mulige indsatsområder. Det er vores håb, at HAIBA vil forbedre datagrundlaget for CDI og kan være med til at styrke kontrollen af disse infektioner.

(M. Chaine, S. Gubbels, M. Voldstedlund, L. Espenhain, J. Nielsen, K. Mølbak, Infektionsepidemiologi, B. Kristensen, CEI, K.S. Nielsen, S. Jakobsen, NSI, Statens Serum Institut samt den regionale HAIBA følgegruppe)