Uge 1/2 - 2015

Smitsomme sygdomme 2014

Ebolavirus-udbruddet i Vestafrika

2014 blev præget af epidemien forårsaget af ebolavirus-sygdom i Vestafrika, EPI-NYT 15/14, 33/14 og 51/14. Epidemien, som begyndte tidligt i 2014, omfatter i følge de seneste officielle tal over 20.000 tilfælde med knap 8.000 dødsfald, men det reelle antal formodes at være højere. Epidemien overgår tidligere ebola-udbrud både i forhold til antallet af tilfælde, den geografiske udbredelse, mediedækningen og den internationale indsats der er iværksat for at bringe udbruddet under kontrol. På trods af denne indsats må man desværre regne med, at der vil gå tid før udbruddet er under kontrol, og at der også godt ind i 2015 vil være brug for international støtte til bekæmpelsen.

Der er flere forklaringer på, hvorfor gik det så galt. Den vestafrikanske befolkning er mobil og bevarer ofte, uanset hvor de er bosiddende, tætte relationer til de områder, som de oprindelig stammer fra. Disse relationer kan være en forudsætning for varetagelse af handel, landbrug eller andre erhverv, og er samtidig baseret på hundredårige traditioner. Særlig i krisetider er det væsentligt, at mennesker i en traditionel kultur bevarer relationer til deres oprindelige landsbyer, bl.a. for at gennemføre ritualer og ceremonier, herunder begravelser. Dette betød, at den igangværende epidemi tidligt i forløbet fik en hidtil uset stor geografisk spredning med samtidig smitte i flere landsbyområder samt i tæt befolkede områder i hovedstæderne i Guinea, Liberia og Sierra Leone. Dermed kan epidemien karakteriseres som en samling af større og mindre udbrud under varierende grad af kontrol, og ikke som en homogen spredning med en ensartet standard for bekæmpelse. Dertil kommer, at epicentret var lokaliseret i det område, hvor de tre lande mødes. Der er tætte forbindelser mellem folk, der bor i dette grænseland, og en stor del af befolkningen tilhører den etniske gruppe kissi, som taler det samme sprog. Dermed er grænsen meget ”porøs”.

Koordinationen af udbrudsresponset var vanskeliggjort af, at det var tre stater der blev berørt; tre lande som ikke havde erfaring med tidligere ebola-udbrud, ingen tradition for fælles krisehåndtering, med en meget svag sundhedssektor og hvor befolkningen har begrænset tillid til stat, myndigheder og eksperter. Desuden har både Liberia og Sierra Leone været ramt af borgerkrige. En sen erkendelse fra både nationale myndigheder og internationale organisationer af epidemiens eksistens og omfang gjorde, at der på mange måder var tale om et meget uheldigt sammenfald af omstændigheder. Man kan kun håbe på, at 2015 vil bringe denne komplekse epidemi under kontrol.

MERS-Coronavirus, nye influenzatyper og enterovirus

Internationalt set var 2014 også præget af andre begivenheder som fortsatte fund af infektioner med Middle East Respiratory Syndrome coronavirus (MERS-CoV), EPI-NYT 19/14. Der er til dato fundet 945 tilfælde af denne ofte alvorlige infektion, heraf mindst 348 dødsfald. Størstedelen af tilfældene har været blandt borgere fra Mellemøsten (især Saudi-Arabien). Der er en stigende erkendelse af, at denne infektion tillige kan optræde med lettere kliniske tilfælde. Desuden er der meget der tyder på, at kameler kan udgøre en smittekilde for MERS-CoV. Det er fortsat relevant at have dette nye virus i tankerne som en differentialdiagnostisk mulighed ved alvorlige infektioner blandt patienter, der har opholdt sig på Den Arabiske Halvø eller nabolande, EPI-NYT 19/14.

I 2014 blev der også rapporteret om smitte til mennesker med flere forskellige varianter af fugleinfluenza, herunder influenza A (H7N9) i Kina og det tidligere beskrevne influenza A (H5N1) i Asien og Nordafrika, EPI-NYT 9/14. En særlig subtype af enterovirus EV-D68 gav i 2014 også anledning til store udbrud af luftvejsinfektioner i USA og Canada, ligesom der blev påvist tilfælde i Danmark EPI-NYT, 49/14. Den fortsatte udbredelse af polio gav i 2014 ligeledes anledning til international bekymring og medførte skærpede krav til vaccination ved ophold i visse lande, EPI-NYT 27a og 27b/14.

Den stigende erkendelse af nye årsager til luftvejsinfektioner afspejler formentlig, at internationale overvågningssystemer i dag er bedre rustet til at finde nye varianter af luftvejsvirus eller andre patogener end det tidligere har været tilfældet.

Listeria i Danmark

Danmark blev i 2014 ramt af et stort listeriaudbrud med i alt 41 tilfælde, heraf 17 dødsfald. Listeriaudbrud er erfaringsmæssigt svære at efterspore, idet der kan være mange forskellige smittekilder til listeria-infektioner. Inkubationstiden er variabel (og kan være lang), og tilfældene er ofte patienter, der er svækket af anden sygdom og derfor ikke tilgængelige for interview. Takket være anvendelse af helgenomsekventering på Listeria monocytogenes-isolater indsendt fra patienter og fra fødevarer i kombination med interviewoplysninger var det i dette udbrud muligt at spore smitten tilbage til rullepølse fra en bestemt virksomhed, EPI-NYT 35/14, hvilket med stor sandsynlighed forhindrede yderligere sygdomstilfælde og dødsfald. I 2014 var der også andre bemærkelsesværdige gennembrud i kildesporingen af listeriaudbrud, og det forventes, at den fremtidige anvendelse af helgenomsekventering kan bidrage til en bedre sporing af listeriainfektioner og dermed give mulighed for at standse udbrud tidligere end hidtil.

”Husdyr-MRSA” af typen CC398 og andre resistente bakterier

Listeriaudbruddet blev massivt dækket af landets medier. Også den markante spredning af methicillin-resistente stafylokokker (MRSA) af typen CC398 (”husdyr-MRSA”) blev flittigt diskuteret i pressen med aktive bidrag fra eksperter såvel som ildsjæle. Det er positivt, at der både i faglige kredse og i medierne er fokus på resistente bakterier. Antibiotika-resistens er en af de helt store udfordringer for sundhedsvæsenet i Danmark såvel som internationalt. Næsten alle behandlingsformer i sygehusene er direkte eller indirekte afhængige af, at der er adgang til antibiotika, der virker. MRSA af både ”humane typer” og af de zoonotiske typer udgør et problem, der skal tages alvorligt, EPI-NYT 24a og 24b/14. Men samtidig er der større udfordringer fra andre typer af resistente bakterier som fx vancomycin-resistente enterococcer og ikke mindst ESBL-producerende og carbapenem-resistente gram-negative stave som Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae, EPI-NYT 42-43/14. Det er væsentligt, at et øget fokus på MRSA ikke medfører, at disse andre problemstillinger overses.

Statens Serum Instituts breve om påmindelser om vaccinationer

På Sundhedsministeriets initiativ begyndte Statens Serum Institut i maj 2014 med at sende påmindelser om børnevaccination til forældre, som har børn, der fylder 2, 6½ og 14 år, EPI-NYT 20/14. Der sendes kun påmindelser, såfremt børnene på dette tidspunkt er registreret som om de mangler mindst én af de vaccinationer, der anbefales i børnevaccinationsprogrammet. Formålet med dette initiativ er at sikre, at så mange børn som muligt er beskyttet mod de alvorlige sygdomme, der kan forebygges ved vaccination. Påmindelserne dannes på baggrund af oplysninger om vaccinationer, der er registreret i Det Danske Vaccinationsregister og dermed også er tilgængelige for borgere og sundhedsfagligt personale gennem det Fælles Medicinkort på www.fmk-online.dk.

Udsendelsen af de mange breve er den største borgerrettede kampagne, som Statens Serum Institut har varetaget i nyere tid. Der har været, og vil også fremover være tilfælde, hvor forældre modtager et påmindelsesbrev, selvom deres børn faktisk har fået de anbefalede vaccinationer. Det kan bl.a. ske, fordi der kan gå op til tre måneder fra en vaccination er givet, til den vises i vaccinationsregisteret. Imidlertid er der en del vaccinationer, som af andre årsager ikke er registreret. Dette kan være vaccinationer givet i udlandet, eller vaccinationer som lægen ikke har fået indberettet til Sygesikringen, fx fordi der er afregnet for og dermed indberettet en konsultation i stedet for vaccination.

Statens Serum Institut har forsøgt at håndtere de mange spørgsmål, som påmindelsesordningen har givet anledning til på bedste måde. Vi er klar over, at dette initiativ også har givet anledning til en del henvendelser fra forældre til praksispersonale og er tilfredse med, at påmindelsesordningen overvejende er blevet positivt modtaget. Det samlede resultat vil blive en forbedret vaccinationsdækning, men også en bedre registrering af vacciner således at data i Det Danske Vaccinationsregister fremover vil kunne fungere som et pålideligt elektronisk vaccinationskort.

(K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi)