Uge 49 - 2014

Udbrud af enterovirus D68 blandt børn i USA og Canada samt forekomst i Danmark

Enterovirus (EV) subtype D68 (EV-D68) har været kendt siden 1962 og udgør ét af mere end 100 ikke-polio-lignende enterovirus. EV-D68 blev i 2002 omklassificeret fra at være et rhinovirus 87 til EV-gruppen. EV-D68 er hidtil kun set i enkelte tilfælde samt i mindre udbrud med op til 130 smittede rundt om i verden. I Danmark er der fundet mindre end 10 tilfælde gennem de seneste 5 år.

EV-D68 kan give anledning til bredt spektrum af symptomer, der svinger fra banale luftvejssymptomer som hoste, kataralia og evt. feber, til mere influenzalignende karakter med høj feber, hovedpine og muskelsmerter over i alvorlig lungebetændelse med respirationskomplikationer til følge. Endeligt er EV-D68 i sjældne tilfælde associeret med aseptisk meningitis og paralyse.

I løbet af august 2014 blev først USA og sidenhen Canada ramt af et større udbrud af EV-D68. Udbruddet begyndte, da to børnehospitaler i Chicago og Kansas City rapporterede et øget antal indlæggelser af børn på intensivafdelingerne med svære respiratoriske symptomer. Samtidigt sås en stigning i antallet af positive rhinovirus/enterovirus PCR-fund i næse-/svælgprøver. Udbruddet omfattede primært børn < 5 år med underliggende kronisk lungesygdom (fx astma og cystisk fibrose) og/eller immunsuppression.

I begyndelsen af september påviste det amerikanske Centers for Disease Control and Prevention (CDC) EV-D68 i de første 30 prøver fra børn fra de to omtalte hospitaler. Herefter spredte EV-D68-udbruddet sig hurtigt, og per 28. november var 47 amerikanske stater omfattet med > 1100 laboratoriebekræftede EV-D68-tilfælde, og i Canada havde man tilsvarende pr. midt november laboratoriebekræftet >200 EV-D68-tilfælde.

I samme periode har USA og Canada tillige oplevet mindre udbrud af børn (ca. 90 børn i USA og <10 børn i Canada) med påvirkning af nervesystemet inklusive lammelser af centrale og perifere muskler. Børnenes medianalder er 8 år. Det amerikanske CDC er nu ved at undersøge, om der kan være en sammenhæng mellem EV-D68 og disse udbrud, da alle børnene har haft infektionssygdom i dagene op til de første neurologiske symptomer (3-16 dage før, mediantid 7 dage), og man har fundet netop dette virus i nogle af børnenes luftvejssekret. Grundet den udbredte forekomst af EV-D68 i både USA og Canada i samme periode, er det muligt, at fundet af EV-D68 i øvre luftveje hos flere af disse børn er et tilfældigt sammentræf.

CDC oplyser endvidere, at de p.t. undersøger 11 dødsfald for en mulig sammenhæng med EV-D68-infektion, og de canadiske sundhedsmyndigheder (Public Health Agency of Canada) skriver på deres hjemmeside, at de har bekræftet et EV-D68-relateret dødsfald hos en ung mand med kendt svær astma.

EV-D68 i Europa

Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og Kontrol (ECDC) offentliggjorde den 25. november en risikovurdering angående EV-D68 i Europa. Ifølge et europæisk EV-D68-laboratorienetværk, som Virologisk Overvågning og Forskningsafsnit (VOF) på Statens Serum Institut (SSI) også deltager i, cirkulerer EV-D68 i mindst 15 europæiske lande, og den genetiske struktur blandt de europæiske og de amerikanske EV-D68-stammer er meget ens. ECDC vurderer, at EV-D68 udgør en moderat risiko for befolkningen i Europa, idet der, på trods af en formodet udbredt forekomst, ikke er meldinger om et øget antal luftvejsrelaterede indlæggelser på børne- eller intensivafdelinger i nogen EU-lande. I vurderingen indgår få sporadiske rapporter om EV-D68-associeret svær sygdom i Europa, herunder lammelser blandt i alt fire børn i henholdsvis Norge, Frankrig og England.

EV-D68 i Danmark

VOF har i samarbejde med SSI’s Rutine Diagnostiske PCR-afsnit og Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Rigshospitalet udført en stikprøveundersøgelse af 60 luftvejsprøver fra symptomatiske patienter (heraf ca. 30 patienter spredt ud over landet og 30 patienter fra hovedstadsområdet) og fundet otte (13 %) tilfælde af EV-D68 blandt disse.

Aldersmæssigt var tilfældene fra 6 måneder til 61 år, og fem (63 %) var under 5 år. Der var en overvægt af piger/kvinder (n=6). Tilfældene fik taget prøve mellem den 24. september og 4. november og er geografisk spredt med ét tilfælde i Jylland, to på Sydsjælland og fem fra Københavnsområdet. Af de otte tilfælde har fem underliggende sygdom, således har tre tilfælde astma, ét tilfælde har cystisk fibrose, og ét er i kemoterapi. Ingen danske EV-D68-patienter har haft neurologiske udfald. Alle tilfælde menes smittet i Danmark, og sekvensering af VP2-regionen tyder på, at tilfældene i Københavnsområdet kan skyldes introduktion af enkelte virae, hvorimod der er større genetisk forskel på tilfældene fra Jylland og Sydsjælland, tydende på separate introduktioner.

EV-D68-diagnostik

EV-D68 kan diagnosticeres ud fra EV og/eller rhinovirus PCR-positivt luftvejssekret.
Da EV-D68 i sit RNA har stor lighed med et rhinovirus, kan luftvejssekreter, der testes PCR-positivt for rhinovirus, godt indeholde EV-D68. En EV PCR-analyse af luftvejssekretet, kan af/bekræfte dette, da en pågående EV-D68-infektion forventes at medføre EV PCR-positivt luftvejssekret i op til en uge efter symptomdebut.

Svælgpodning kan anvendes i tilfælde, hvor luftvejssekret ikke foreligger, men negativ svælgpodning udelukker ikke EV-D68-infektion.

Luftvejssekret eller svælgpodning kan sendes til diagnostisk EV-testning på lokale KMA eller direkte til SSI's virologiske PCR-laboratorium, hvis lokal EV-testning af luftvejssekret ikke er mulig. EV PCR-positive svælg/luftvejsprøver sendes til VOF med henblik på videre karakterisering, herunder typning for EV-D68.

EV-D68-diagnostik skønnes primært relevant for børn/unge med svær luftvejsinfektion og:

• underliggende kronisk lungesygdom og/eller immunsuppression
• paralyse/neurologiske udfald af ukendt ætiologi.

Relevant diagnose kan dels bidrage til forståelse for et muligt protraheret forløb af en luftvejsinfektion hos børn/unge med underliggende lungesygdom og evt. mindske tærskel for indlæggelse ved begyndende respirationsbesvær.
Endvidere er EV-D68-diagnosen vigtig i differentiel-diagnostisk udredningsøjemed, således at unødig anvendelse af antibiotika kan undgås.

EV-D68 virologisk overvågning

VOF på Statens Serum Institut modtager EV- og/eller rhinovirus-positive luftvejsprøver, indsendt med den brune overvågningsseddel under det pågående udbrud, og karakteriserer disse yderligere uden udgift for rekvirenten.

Kommentar

EV-sæsonen i Danmark i 2014 har været usædvanlig, idet den har strakt sig ud over det meste af året. Selvom der indtil videre kun er påvist få tilfælde af EV-D68 i Danmark, er der formentlig langt flere smittede, der har haft milde symptomer og/eller ikke er blevet undersøgt for EV-D68. Det er endnu for tidligt at sige, hvordan udbruddet vil udvikle sig, men formentlig vil det klinge af de kommende uger, da EV-sæsonen typisk kun strækker sig fra juli/august til november/december, figur 1.

Spekulationer om hvorfor EV-D68 pludselig forårsager svær luftvejssygdom særligt hos udsatte individer, retter sig i særlig grad mod ændringer i virus antigenicitet og virus celleoverfladereceptor-egenskaber. Dette skyldes, at EV-D68 tidligere primært bandt sig til receptorer på luftvejsepitel i de nedre luftveje, men nu har vist sig at have en præference for sialinsyre-receptorer i øvre luftveje. Dette forklarer i nogen grad, hvorfor virus pludseligt er blevet mere smitsomt imellem mennesker.

Enterovirus overvåges, udover på laboratorieniveau, også klinisk ved, at der for alle EV PCR-positive patienter udbedes kliniske oplysninger på et spørgeskema, som udsendes fra Afdeling for Infektionsepidemiologi. Der er vigtigt, at de fremsendte spørgeskemaer returneres til SSI uden unødig forsinkelse og særligt, hvis der optræder neurologiske symptomer og/eller lammelser hos patienten.

(T.K. Fischer, S. E. Midgley, M. W. Poulsen, B. Andersen, Virologisk Overvågning og Forskning, Afdeling for Mikrobiologisk Diagnostik og Virologi, P.H. Andersen, Afdeling For Infektionsepidemiologi, C.B. Christiansen, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Rigshospitalet)