Uge 48 - 2014

Hepatitis A 2013

2013 var præget af et stort hepatitis A virus (HAV) udbrud forårsaget af frosne jordbær fra Nordafrika. I alt 71 danskere blev registreret med HAV-infektion, som del af dette udbrud – heraf var 60 anmeldt i det kliniske anmeldesystem (blanket 1515). Det samlede antal anmeldte HAV-tilfælde var 104, heraf 50 kvinder og 54 mænd. Dermed havde 2013 det højeste antal HAV-tilfælde siden 2004, hvor der var et stort udbrud blandt mænd, der har sex med mænd, EPI-NYT 52/04. Udviklingen af anmeldte HAV-tilfælde, fordelt på smitte i Danmark og udlandet 2000-2013, kan ses på figur 1. Antal anmeldte HAV-tilfælde samt incidens pr. 10⁵ personer fordelt på landsdel fremgår af tabel 1. Antal anmeldte HAV-tilfælde fordelt på herkomst og smittested fremgår af tabel 2.

Smitte i Danmark

Der var i alt 73 anmeldte tilfælde, der var smittet i Danmark. Af disse var 64 (88 %) relateret til registrerede fødevarebårne udbrud (se detaljer i afsnit om udbrud). For de resterende ni tilfælde var smittekilden angivet som smitte fra familie (1), via fødevarer (4) og ukendt (4).

Smitte i udlandet

I alt 14 personer af dansk herkomst var rapporteret som smittet i udlandet, heraf var ét tilfælde relateret til det nordiske jordbærudbrud og to var relateret til et udbrud i Ægypten (se nedenfor). De 11 andre danskere var smittet i henholdsvis Ægypten (7), Ghana (2), Jordan (1) og Spanien (1). Fire personer født i udlandet var smittet under ophold hos familie og venner i Indien, Ukraine og Afghanistan og turist- eller forretningsrejse i USA. Otte andengenerationsindvandrere, som var smittet i udlandet, var alle smittet i forbindelse med ophold hos familie i landene: Pakistan (2), Tyrkiet (2), Afghanistan (2), Irak (1) og Libanon (1).

Udbrud

I 2013 blev tre HAV-udbrud efterforsket; ét med smitte i Ægypten og to med fødevarer solgt i Danmark som formodet smittekilde.

Udbrud I
Fra november 2012 til marts 2013 observeredes et hepatitis A-udbrud med HAV genotype 1B og identisk rna-sekvens blandt hjemvendte europæiske turister fra Ægypten. Omkring 90 personer blev rapporteret som del af dette udbrud, heraf ni tilfælde fra Danmark, hvor tre blev anmeldt i 2013. Smittekilden kunne ikke konfirmeres, men et fælleseuropæisk studie pegede på jordbær eller mango, som smittekilde til udbruddet.

Udbrud II
I februar 2013 identificerede Statens Serum Institut (SSI) en stigning af hepatitis A-tilfælde smittet i Danmark. Sekventering viste, at de alle var smittet med HAV genotype 1B tilhørende to beslægtede rna-sekvenser. Det viste sig, at Sverige, Norge og Finland havde HAV-tilfælde med samme type. I alt 117 tilfælde registreredes i de nordiske lande, heraf 71 tilfælde i Danmark. Smittekilden var frosne jordbær fra Nordafrika, pakket i Belgien. Udbruddet er nærmere beskrevet i EPI-NYT 48/13.

Udbrud III
I oktober og december 2013 anmeldtes ophobninger i to familier med henholdsvis fire og to patienter, alle med genotype 1B. Smittekilden kunne ikke nærmere identificeres, men flere familiemedlemmer blev formentligt smittet via person-til-person smitte.

Virustypning

Siden 2006 er der udført rutinemæssig typning af HAV, idet positive HAV-IgM-serumprøver sendes til afsnit for Virologisk Overvågning og Forskning, SSI, hvor PCR-positive prøver sekventeres. I 2013 blev 54 prøver modtaget fra de 104 anmeldte patienter (52 %). Størstedelen af disse viste genotype 1B (80 %), heraf var 32 tilfælde fra det nationale udbrud forårsaget af frosne jordbær (udbrud II), tre fra familie-ophobningerne (udbrud III) og tre var fra udbruddet fra Ægypten (udbrud I). I fire sporadiske HAV-tilfælde fandt man genotype 1A, to tilfælde var 3A og fire var PCR-negative for HAV. Derudover modtog Virologisk afsnit 38 prøver fra ikke-anmeldte tilfælde, hvoraf 13 prøver var PCR-positive med genotype 1B (34 %); ni tilfælde kunne relateres til udbrud II. De resterende fire tilfælde med genotype 1B-patienter kunne ikke kobles til et bestemt udbrud. De prøver, der ikke var anmeldte tilfælde, og som ikke var genotype 1B, var genotype 1A (4), genotype 3A (1) eller kunne ikke genotypes (20). Alle var sporadiske på nær ét tilfælde med genotype 1A, der kunne kobles til et stort europæisk udbrud. Dette var et udbrud med mere end 1.400 HAV-tilfælde i 2013-14. HAV-tilfældene var primært fra Italien, men der registreredes også tilfælde i 11 andre europæiske lande. Dette udbrud var – ligesom det samtidige nordiske udbrud - forårsaget af frosne bær.

Kommentar

Antallet af anmeldte tilfælde med akut hepatitis A-infektion var i 2013 det højeste siden 2004. Dette skyldtes især det store udbrud relateret til frosne jordbær, som er det hidtil største danske registrerede fødevarebårne hepatitis A-udbrud. Udbruddene i 2013 viser, at HAV har et stort udbrudspotentiale i en befolkning med lav immunitet som den danske. Det skyldes den høje smitsomhed, og muligheden for at overbringe smitte fra lande, hvor hepatitis A er endemisk, enten direkte via udlandsrejser eller indirekte via import af kontaminerede spiseklare fødevarer. Det var muligt relativt hurtigt at opdage og opklare udbruddene, især fordi rapporteringen af HAV-tilfælde skete rettidigt, og blodprøver blev genotypet og analyseret. De 20 prøver som ikke kunne genotypes havde for lav virus-mængde til genotypning. Dette ses især i blodprøver, hvorimod virusmængden i fæcesprøver typisk er større. Hurtig indsendelse af fæcesprøver fra HAV-IgM-positive patienter er derfor vigtigt for udbrudsopsporing. Igen i 2013 sås endvidere, at børn af indvandrere smittes ved besøg i forældrenes hjemland. Det er derfor fortsat vigtigt, at praktiserende læge er særligt opmærksom på hepatitis A-vaccination til denne befolkningsgruppe.
(L. Müller, S. Ethelberg, Afdeling for Infektionsepidemiologi, H. Vestergaard, T.K. Fischer, S. Midgley, Mikrobiologisk diagnostik og virologi)

World AIDS Day 2014

Første december er International AIDS dag (World AIDS Day). Formålet er at skabe opmærksomhed på såvel den globale som den lokale bekæmpelse af hiv og aids.

På verdensplan er både antallet af nye hiv-tilfælde og antallet af aids-dødsfald på vej ned. Men tallene dækker over store forskelle. Dels er der områder i verden, hvor det går den gale vej, og dels har de mest sårbare grupper den dårligste adgang til forebyggelse, støtte og omsorg. I Østeuropa, især i de tidligere sovjetstater, samt i Mellemøsten og Nordafrika er antallet af nye hiv-infektioner stigende.

Hiv-smittede skal diagnosticeres tidligere

I Danmark har der i mange år været adgang til gratis og effektiv behandling, og flere steder i verden øges adgangen til effektiv medicinsk behandling, ikke mindst fordi prisen på hiv-medicin i disse år falder dramatisk. Det er slået fast, at jo før man kommer i behandling for hiv, des bedre muligheder har man for at bevare et godt helbred. Derudover reduceres smitsomheden hos en velbehandlet person til noget nær nul. Derfor anbefales det i stigende grad, at hiv-smittede tilbydes behandling så hurtigt som muligt.
For at blive tilbudt behandling, skal man kende sin hiv-status, og det kræver at man er hiv-testet.

UNAIDS (de Forenede Nationers hiv-kontor), lancerer derfor et nyt hiv-program, Fast-Track Targets. Målet er, at når vi når 2020, skal 90 % af de, der er hiv-smittede være diagnosticeret, 90 % af de diagnosticerede skal være i behandling, og 90 % af de behandlede skal være så vel-behandlede, at de ikke kan smitte videre. Ud over dette 90-90-90-mål, er det ønsket, at antallet af nye hiv-infektioner skal reduceres med over 75 %, så der i 2020 ”kun” vil være 500.000 ny-smittede. For år 2030 er målet 95-95-95, og en yderligere reduktion til 200.000 ny-smittede. Som en væsentlig del af kampagnen skal antallet af hiv-smittede, der udsættes for diskrimination være 0, både i 2020 og i 2030.

I Danmark har vi allerede nået målene for 2020, og næsten også for 2030, hvad angår effektiv behandling og reduktion af smitsomhed. Der hvor vi halter efter er fortsat antallet af hiv-smittede, der er diagnosticeret. Her anslås det, at tallet ligger på omkring 85 %. Selvom det ikke lyder som en større udfordring at få antallet af hiv-smittede, der er diagnosticerede til at stige 5-10 procentpoint, er det alligevel det, der volder størst vanskelighed i Danmark.

Sundhedsstyrelsens retningslinjer for hiv-testning peger på tre grupper, der bør tilbydes testning:

• Mænd, der har sex med mænd, bør testes minimum en gang årligt, og oftere hvis de dyrker kondom-fri sex.
• Indvandrere fra Afrika syd for Sahara, Asien og Østeuropa bør hiv-testes ved ankomsten eller første gang, de er i kontakt med sundhedsvæsnet uanset årsagen til kontakten.
• Patienter med uforklarlige symptomer eller med signal-sygdomme bør ligeledes hiv-testes.

Hiv og aids på verdensplan

• 35 millioner lever med hiv i verden.
• 2,1 millioner blev smittet i 2013.
• 1,5 millioner mennesker døde af aids i 2013.
• Halvdelen af alle hiv-smittede i verden er ikke klar over, at de er smittet.
• 13,6 millioner hiv-smittede på verdensplan får hiv-medicin.
• Siden 2001 er antallet af børn født med hiv halveret (fra 550.000 til 240.000).
• I Østeuropa, Centralasien, Østasien samt i Mellemøsten og Nordafrika stiger antallet af nye hiv-infektioner.
• Afrika syd for Sahara, Latinamerika og Caribien samt i Sydøstasien falder antallet af nye hiv-infektioner.

(kilde: http://www.unaids.org/en/resources/campaigns/World-AIDS-Day-Report-2014)
(S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi)