Uge 42/43 - 2014

DANMAP 2013: Antibiotikaforbrug og -resistens

Den årlige DANMAP-rapport (Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme) opsummerer det danske forbrug af antibiotika til dyr og mennesker og følger resistensudviklingen i bakterier indsamlet fra dyr, fødevarer og mennesker. DANMAP 2013 rapporten er tilgængelig på www.danmap.org. Dette EPI-NYT beskriver hovedpunkter for forbrugs- og resistensudviklingen relateret til mennesker.

Det totale antibiotikaforbrug

Fra 2012 til 2013 steg det totale forbrug af antibiotika til systemisk brug (primærsektoren og hospitalssektoren sammenlagt) med 1,2 %. Som tidligere blev 90 % af det totale antibiotika anvendt i primærsektoren (almen praksis og speciallæger). Set over en 10-årig periode (2004 til 2013) er det totale forbrug af antibiotika i Danmark steget med 20 %.

Antibiotikaforbrug i primærsektoren

I forhold til 2012 steg det totale antibiotikaforbrug i primærsektoren med 1,2 %. I det seneste årti er forbruget af antibiotika i primærsektoren steget med 19 %. Denne stigning kan til dels forklares med en højere dosis (definerede dags doser (DDD)) pr. behandlet patient og til dels en øget dosis pr. udskrevet medicinpakning.

De mest udtalte stigninger fra 2012 til 2013 blev observeret for tetracykliner, ’kombinationspenicilliner’ (penicilliner i kombination med enzymhæmmere), beta-laktamase resistente penicilliner og penicilliner med udvidet spektrum. Derimod faldt forbruget af makrolider med 12 %, hvilket er en fortsættelse af faldet observeret siden 2011.

I forhold til 2012 steg forbruget af bredspektrede antibiotika med 5,7 %. Fra 2005 til 2013 er forbruget af tetracykliner steget med 54 %. Den største stigning sås for de 10−14 årige (86 %) og for de 15−19 årige (58 %). Dette betyder, at 5.400 flere unge blev behandlet med tetracykliner i 2013 sammenlignet med 2005 (justeret for populationsændringer). Størstedelen af ordinationerne var sandsynligvis til behandling af akne. Praktiserende læger udskrev oftere tetracykliner end hudlæger, og der sås en stor geografisk variation i udskrivningen af tetracykliner.

Antibiotikaforbrug i hospitalssektoren

På somatiske hospitaler steg det totale antibiotikaforbrug, opgjort i DDD pr. 100 sengedage, med 1,4 % fra 2012 til 2013.

I forhold til 2012 steg forbruget af ‘kombinationspenicilliner’, kombination af sulfonamid og trimethoprim, beta-laktamase resistente penicilliner, penicilliner med udvidet spektrum og carbapenemer. Der blev observeret et fald for anden-generations cefalosporiner, fluorokinoloner, makrolider og tetracykliner. Fra 2004–2013 steg det totale antibiotikaforbrug på hospitalerne med 66 % og forbruget af bredspektrede antibiotika med 114 %, opgjort i DDD pr. 100 sengedage. Denne stigning tilskrives en kombination af stigning i DDD og et fald i antallet af sengedage.

Resistensforhold

Blandt E. coli fra blodinfektioner samt urinvejsinfektioner fra hhv. patienter på hospital og i praksis var resistensforekomsten den samme i 2013 som i 2012, med undtagelse af ciprofloxacinresistens i E. coli fra blodinfektioner, som faldt til 12 % i 2013 sammenlignet med 14 % i 2012.

I 2013 blev der fundet 18 carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (CPE) sammenlignet med 19 CPE i hele perioden 2008–2012. I 2013 var der spredning af NDM-1-producerende Citrobacter freundii imellem fire patienter. Ingen af patienterne havde været på nylig rejse, og kilden til C. freundii infektionerne var ukendt. To af de fire patienter med C. freundii havde også NDM-1-producerende K. pneumoniae. Spredningen af den NDM-1-producerende C. freundii fortsatte til en femte patient i 2014.

Ud over de 18 CPE blev der også fundet 12 carbapenemase-producerende Acinetobacter baumannii og fem carbapenemase-producerende Pseudomonas aeruginosa. I to tilfælde blev der set spredning af OXA-23-producerende A. baumannii mellem to patienter. I 2013 blev der fundet tre OXA-40-lignende producerende A. baumannii.

Her var der også sket smittespredning fra en patient til en anden. Derudover blev der fundet to NDM-1-producerende A. baumannii. Der blev fundet tre VIM-producerende, en NDM- og VIM-producerende, samt, for første gang i Danmark, en IMP-producerende P. aeruginosa. Patienterne med de to sidstnævnte P. aeruginosa havde begge forinden været indlagt på udenlandske hospitaler.

Ligesom i de foregående år var forekomsten af ciprofloxacinresistens højere i Salmonella Typhimurium og Campylobacter jejuni isolater fra patienter med infektioner erhvervet i udlandet end fra patienter med infektioner erhvervet i Danmark.

I 2013 modtog Referencelaboratoriet for Antibiotikaresistens og Stafylokokker på SSI det hidtil største antal vancomycin-resistente enterokokker (VRE); 248 isolater fra infektioner og 168 fra fækale screeninger, EPI-NYT 16-17/14. Til sammenligning blev der i 2005−2011 modtaget færre end 30 kliniske VRE pr. år, mens tallet steg til 52 VRE i 2012. Næsten alle VRE var vanA Enterococcus faecium isolater.

VRE isolaterne var primært fra hospitaler i Region Hovedstaden, men der var også isolater fra hospitaler i Region Sjælland og Region Midtjylland. Der blev ligeledes fundet VRE i de to andre regioner, men i meget lavere antal. Typning af isolaterne fra 2012 og 2013 viser, at det er flere forskellige stammer, der spredes. Der er imidlertid også set spredning af de samme klon-typer inden for de enkelte hospitaler samt imellem hospitalerne.

Antallet af nye methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) tilfælde (både koloniserede og inficerede personer) steg til 2.094 sammenlignet med 1.556 tilfælde i 2012, EPI-NYT 24b/14. Stigningen blev primært set for svine-MRSA (MRSA CC398), hvor der blev observeret 643 tilfælde i 2013 sammenlignet med 232 tilfælde i 2012. En stor del af denne stigning skyldes formentlig, at kontakt til svin blev gjort til risikofaktor i december 2012, således at alle med kontakt til svin skal screenes for MRSA ved kontakt til hospitaler.

CC398 udgjorde 31 % af alle nye MRSA tilfælde i 2013. Størstedelen (87 %) af de personer, som havde CC398 (både infektion og kolonisation), havde haft kontakt til svin eller boede sammen med personer, der havde kontakt til svin. Blandt alle MRSA-tilfælde var forekomsten af infektioner lavere i 2013 end i 2012 (45 % versus 57 %), hvilket afspejler den større screeningsintensitet for svine-MRSA. Antallet af hospitalserhvervede tilfælde (HA) var fortsat lavt i 2013 (4 %).

Kommentar

Det øgede forbrug af tetracykliner til unge personer er bekymrende. Behandling af akne med tetracyklin er ofte længerevarende (≥3 mdr.). Dette betyder, at de bakterier, der findes i mave-tarm-kanalen samt på huden hos de unge mennesker, er udsat for langvarigt selektionspres, hvilket medfører en øget risiko for udvikling af resistens.

Da der er få behandlingsmuligheder for alvorlige VRE-infektioner, udgør den beskrevne stigning og spredning af VRE et problem.

Erfaringerne fra både Danmark og udlandet viser, at det kun er muligt at få VRE under kontrol gennem langvarigt og intensiveret fokus, herunder screening og isolation af VRE-patienter. Dette hænger formentlig sammen med, at VRE kan persistere i lang tid i miljøet på hospitalerne, især såfremt rengøringen ikke er meget grundig, og at VRE kan bæres asymptomatisk i tarmen. Der findes ingen behandling for bærertilstanden i tarmen. De kendte screeningsmetoder er tids- og ressourcekrævende, og iværksættelse af supplerende infektionshygiejniske forholdsregler er således en stor udfordring for hospitaler og plejesektor. Det er vigtigt, at der lokalt er opmærksomhed på VRE-bærertilstand og -infektioner, så videre smitte så vidt muligt forebygges.

Carbapenemer er en af de eneste klasser af antibiotika, som kan bruges til behandling af alvorlige infektioner med multiresistente bakterier som fx ESBL-producerende E. coli. Behandlingen af infektioner forårsaget af carbapenemresistente bakterier er vanskelig, idet der kun er få og ofte ikke-optimale antibiotika (tigecyklin, colistin) til rådighed. Den stigende forekomst og spredning af carbapenemresistente bakterier er derfor meget bekymrende. Det er vigtigt, at man er særligt opmærksom på den mulige forekomst af carbapenemresistente bakterier hos patienter, der overflyttes efter indlæggelse på hospitaler i udlandet eller hos patienter, der har været på udlandsrejse i lande med høj forekomst af carbapenemresistente bakterier (Grækenland, Indien, Pakistan m.fl.).

Der er fortsat en øget risiko for infektion med ciprofloxacinresistente Salmonella og Campylobacter i forbindelse med rejser i udlandet.

Ciprofloxacinresistente bakterier kan være forbundet med større risiko for behandlingssvigt, og det er derfor vigtigt at tage højde for rejseaktivitet før valg af eventuel antimikrobiel behandling af mistænkte Salmonella- og Campylobacter- infektioner.

Antallet af nye MRSA-tilfælde fortsatte med at stige, og var i 2013 det højeste siden midten af 1970’erne. På trods af dette var antallet af hospitalserhvervede tilfælde stadig lavt, hvilket kan tages som udtryk for, at Sundhedsstyrelsens MRSA-vejledning fra 2006 , som blev revideret i 2012, fortsat virker.

Der var en fortsat stigning i antallet af svine-MRSA (CC398), EPI-NYT 24a/14. En stigning i antallet var delvist forventet som følge af MRSA-vejledningens revision, hvor kontakt til svin blev indført som en risikofaktor, EPI-NYT 47/13. Dette indebærer, at personer, der arbejder med svin og disse personers husstand, undersøges for MRSA ved indlæggelse og i forbindelse med infektioner, der kan skyldes stafylokokker. Der vil derfor blive taget flere prøver fra asymptomatiske bærere.

Andelen af tilfælde med klinisk infektion blandt MRSA CC398 faldt således fra 40 % i 2012 til 24 % i 2013. Uagtet dette steg det totale antal infektionstilfælde med svine-MRSA (92 i 2012 vs. 157 i 2013) som udtryk for et stadigt ekspanderende reservoir. Svine-MRSA er nu den hyppigst fundne MRSA type i Danmark.
(L. Skjøt-Rasmussen, A. M. Hammerum, S.S. Olsen, K.G. Kuhn, F. Hansen, L. Jakobsen, B. Kristensen, M. Torpdahl, E.M. Nielsen, A.R. Larsen, A. Petersen, R.L. Skov, Mikrobiologi og Infektionskontrol, M. Laursen, Dataleverancer og Lægemiddelstatistik)

SSI´s vacciner forventes tilbage i børnevaccinationsprogrammet den 1. januar 2015

Det forventes, at både SSI’s primærvaccine (DiTeKiPol/Hib) og vaccine til revaccination (DiTeKiPol Booster) igen vil kunne leveres til brug i børnevaccinationsprogrammet fra 1. januar 2015.

Indtil da skal børn, der påbegynder vaccinationsprogrammet, fortsat vaccineres med Infanrix hexa®, EPI-NYT 3/14, og de 5-årige skal revaccineres med DiTeKi-vaccine og IPV-vaccine i to forskellige sprøjter, EPI-NYT 18/14.

En mere detaljeret beskrivelse af tilbagegang til SSI´s vacciner vil blive bragt i et senere EPI-NYT.
(Afd. for Infektionsepidemiologi)