Uge 41 - 2014

Meningokoksygdom 2013

I Danmark overvåges invasiv meningokoksygdom (MS) i det kliniske meldesystem (blanket 1515) og af Neisseria og Streptokok Referencelaboratoriet, som modtager meningokokisolater fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger.

I 2013 modtog Afdeling for Infektionsepidemiologi anmeldelser for 56 patienter med MS. Der måtte rykkes for anmeldelse for 12 af tilfældene. Fordeling på landsdele fremgår af tabel 1.

Diagnose

Af de 56 tilfælde havde 25 meningitis, 18 sepsis og 13 både meningitis og sepsis.

Der var 23 (41 %) tilfælde af MS med gruppe B, 17 (30 %) med gruppe C, og fire (7 %) med gruppe Y, Tabel 2, som også viser aldersfordelingen. Der blev ikke anmeldt tilfælde af gruppe A, W135 eller X. For 12 tilfælde (21 %) var gruppen ikke kendt.

Diagnostik

For 37 (66 %) af de anmeldte tilfælde var meningokokker påvist ved dyrkning. 12 tilfælde var påvist ved PCR enten alene eller i kombination med mikroskopi og fem ved mikroskopi sammenholdt med det kliniske billede. Ét tilfælde blev diagnosticeret med meningokokantistoftest, og i to tilfælde var diagnosen udelukkende baseret på kliniske observationer. I alt 49 tilfælde var formodet smittet i Danmark, fem tilfælde var smittet i henholdsvis Tyskland, Storbritannien, Frankrig, Polen og Spanien, og i to tilfælde var smittelandet ukendt.

Dødelighed og sekvelae af sygdommen

Én patient med meningitis og sepsis med meningokokker af gruppe C døde.

Der forelå oplysninger om mén hos 49 patienter. Heraf havde 39 (86 %) ingen mén. For 10 tilfælde var anmeldt følgende mén: én var blevet dobbeltsidig døv, to havde fået hørenedsættelse, to havde fået hudnekroser, to havde neurologiske symptomer i form af henholdsvis refleksdystrofi og manglende følesans i tæer på fod og tre hovedpine.

Anmeldelse

Den læge, der får en patient med MS til behandling, skal anmelde tilfældet straks ved klinisk mistanke. Anmeldelse skal ske telefonisk til Sundhedsstyrelsens embedslægeinstitution svarende til den region, hvor patienten opholder sig, samt skriftligt på blanket 1515 til Statens Serum Institut, Afdeling for Infektionsepidemiologi.

Profylakse til kontaktpersoner

Husstandslignende kontakter til patienter med mistænkt eller verificeret MS skal tilbydes profylakse med antibiotika, EPI-NYT 17/10.
Vaccination tilbydes efter verificeret IMS forårsaget af gruppe A, B, C, W135 eller Y til samme personkreds, som er blevet tilbudt antibiotikaprofylakse, EPI-NYT 33/14.

Kommentar

De 56 anmeldte tilfælde af MS var det lavest registrerede antal, siden overvågningen startede i 1980. Incidensen af MS var som i tidligere år højest i aldersgruppen under 1 år. Den hyppigste gruppe var igen gruppe B, men antallet heraf var stabilt lavt (fra 32 tilfælde i 2011 til 19 i 2012 og nu 23 i 2013). Som det ses på figur 1, har der været en faldende tendens siden først i 1990’erne.

Antallet af tilfælde forårsaget af gruppe C var igen faldet (fra 46 tilfælde i 2011 til 29 tilfælde i 2012 og nu 17 i 2013). Gruppe C udgjorde dog fortsat en høj andel af MS, hvilket skyldtes det fortsatte lave niveau i MS forårsaget af gruppe B. I nogle andre lande har der i 2013-2014 været en øget forekomst af MS med en særlig undertype af gruppe C blandt mænd-der-har-sex-med-mænd (MSM). Dette har ikke været tilfældet i Danmark.

I 2013 blev en vaccine mod meningokokker af gruppe B godkendt af det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Vaccinen Bexsero^® blev i 2014 godkendt i Danmark til forebyggelse af MS hos personer over 2 måneder. Vaccinen er en multikomponent vaccine, der fremover vil blive tilbudt personer, som har været nære kontakter til en person med MS forårsaget af gruppe B-meningokokker men kan også rekvireres fra SSI til andre patientgrupper. Vaccinen kræver en udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen, EPI-NYT 33/14.
(C. H. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Purulent meningitis 2013

I 2013 blev anmeldt 167 tilfælde af purulent meningitis. Figur 2 og tabel 3 viser fordeling på ætiologi og alder. Meningokokmeningitis (38 tilfælde) i 2013 er beskrevet andetsted i dette EPI-NYT.

Pneumokokmeningitis

Der blev i 2013 anmeldt 79 tilfælde af meningitis med Streptococcus pneumoniae. Heraf var 73 påvist ved dyrkning, fire ved PCR og to ved mikroskopi/klinik. For 58 patienter forelå oplysninger om underliggende sygdom og/eller dispositioner:  syv havde alkoholmisbrug, fem havde malign lidelse, fem var neurokirurgisk opererede, to havde duradefekt og fire havde henholdsvis tuberkulose, type 2 diabetes, kronisk lungesygdom eller var splenektomeret. For de øvrige 35 patienter var der oplysninger om mulige infektionsfoci: 20 havde otogent fokus og/eller sinuit eller anden øvre luftvejsinfektion og ni havde pneumoni. Én havde muligt tandfokus, én havde recidiverende endokarditis og fire havde anden infektion. For 68 patienter forelå oplysninger om eventuelle senfølger af sygdommen: 13 døde og tre fik svære neurologiske følger. Ni havde kognitive sequelae som koncentrations- eller hukommelsesbesvær og hovedpine, mens én mistede synet på det ene øje, én fik dysartri, og syv fik hørenedsættelse.  I alt 34 fik ingen mén efter sygdommen.

Andre streptokokker

Meningitis forårsaget af andre streptokokker end pneumokokker blev påvist i 13 tilfælde. Der var fem tilfælde forårsaget af gruppe A-streptokokker: fire voksne (alle over 50 år), hvoraf de to havde otitis media som fokus og kom sig uden følger. Den tredje havde kroniske lungeforandringer og kom sig uden følger. Den fjerde voksne patient havde et fatalt forløb efter duralækage. Den femte patient var et toårigt barn der udover at være født prætermt ikke havde nogle kendte risikofaktorer men hvor sygdommen havde et fatalt forløb.

Gruppe B-streptokokker blev påvist i i alt fem tilfælde. Tre tilfælde hos spædbørn; to nyfødte sandsynligvis smittet perinatalt, den ene fik følger i form af venstresidigt infarkt og kramper og den anden kom sig uden følger. Desuden blev ét spædbarn uden kendte risikofaktorer syg og kom sig uden følger. Ét tilfælde hos et 4-årig barn med liquorlækage efter ekstern drænanlæggelse; barnet kom sig uden følger. Én 71-årig kvinde uden risikofaktorer kom sig uden følger.

Gruppe G-streptokokker blev påvist én gang hos en 50-årig kvinde uden kendte risikofaktorer, der havde et fatalt forløb.

Henholdsvis S. salivarius og S. intermedius blev påvist i cerebrospinalvæsken hos to patienter, én med duradefekt og sandsynligt tandfokus og med fatalt forløb og én med hjerneabsces, som fik senfølger i form af påvirket hukommelse.

Hæmophilus influenzae

Der blev anmeldt syv tilfælde med H. influenzae. Fem tilfælde hos voksne over 50 år. To patienter med otitis media der begge kommer sig uden følger. To med andre infektioner, hvor der ikke findes oplysninger om følger. Én voksen patient havde mistænkt indgangsfokus fra en kraniedefekt og fik følger i form af hukommelsesbesvær. Hos de fem tilfælde hos voksne foreligger typning for fire; to non-kapsulære, og én af henholdsvis serotype E og F.
Én toårig dreng kendt med tidligere meningitis havde en serotype F og kom sig uden følger. Og hos én etårig pige uden kendte risikofaktorer blev påvist en serotype B. Pigen havde modtaget to ud af tre vaccine-doser og  kom sig uden følger.

Listeria monocytogenes

Der blev anmeldt tolv tilfælde forårsaget af L. monocytogenes. Alle var smittet i Danmark. Alle  tilfælde var hos patienter over 40 år, og heraf var syv immunkompromitterede. Af de immunsupprimerede patienter havde fire reumatoid artrit og var iatrogent immunsupprimerede; de tre kom sig uden følger, mens den fjerde fik kognitive vanskelligheder. To patienter fik kemoterapi for myelomatose, og én patient var nyretransplanteret. Alle disse kom sig uden følger. For fem patienter var der ingen kendte risikofaktorer. Af disse fem fik én nedsat hørelse, én fik afasi, mens tre kom sig uden mén.

Anden ætiologi

Staphylococcus aureus blev påvist hos fire voksne og et spædbarn. Der var to voksne med endokardit; den ene patient havde muligt tandfokus og kom sig, og den anden havde en bursit og fik et fatalt forløb. De andre voksne patienter var én patient med neurokirurgiske risikofaktorer og én uden risikofaktorer; de kom sig begge uden følger. Et spædbarn født med abstinenser kom sig helt.

Enterococcus faecalis blev påvist hos en 74-årig mand efter crusamputation, og han kom sig uden følger. Klebsiella pneumoniae førte til et fatalt forløb hos en 53-årig mand uden kendte risikofaktorer. En 2-årig dreng med eksternt spinalvæskedræn fik påvist Staphylococcus epidermidis og kom sig uden følger.

Ukendt ætiologi

Ti tilfælde blev anmeldt på baggrund af klinik og/eller celletælling og mikroskopi af cerebrospinalvæske forenelig med purulent meningitis, men uden påvisning af bakterier ved dyrkning eller PCR.
For otte patienter forelå oplysning om forløb og senfølger af sygdommen: syv patienter fik ingen følger og én fik påvirket korttidshukommelse. Der var rapporteret personlige risikofaktorer for tre; én med otitis media, én med alkoholmisbrug, og én patient der var immunkompromitteret.

Kommentar

Antal anmeldte tilfælde af purulent meningitis i 2013 var på niveau med de foregående år, 167 tilfælde mod 137 tilfælde i 2012 og 195 i 2011. Antallet af anmeldte tilfælde af pneumokokmeningitis på 79 er en stigning i forhold til de anmeldte 59 tilfælde i 2012, men på niveau med tidligere år. Antallet af tilfælde af purulent meningitis med ukendt ætiologi faldt igen i 2013 til ti mod 12 i 2012 og 23 i 2011. Meningitis forårsaget af andre streptokokker end pneumokokker steg fra otte tilfælde i 2012 til 13 i 2013, hvilket er på niveau med tidligere års rapporteringer.

Antal anmeldte tilfælde af pneumokokmeningitis ligger på et stabilt niveau med et fortsat fald fra 100 årlige tilfælde i perioden 2000-2007, før den syv-valente konjugerede pneumokokvaccine blev indført i børnevaccinationsprogrammet, EPI-NYT 37a+b/07, til 82 tilfælde i 2011, 59 i 2012 og nu 79 tilfælde i 2013. Blandt børn under fem år, som er omfattet af vaccinationsprogrammet mod pneumokokker, er der fortsat et lavere niveau af tilfælde af pneumokokmeningitis. Således var der i 2013 otte dyrkningsverificerede tilfælde af pneumokokmeningitis og fem både i 2011 og 2012, mod gennemsnitligt 12 årlige tilfælde i perioden 2008-2010 hvor PCV7 blev brugt, mens der var gennemsnitligt 19 årlige tilfælde i 2000-2007, EPI-NYT 19/13. Statens Serum Institut har udarbejdet en rapport om pneumokokvaccination af risikogrupper med forhøjet risiko for invasiv pneumokoksygdom , som ikke er omfattet af børnevaccinationsprogrammet. Rapporten beskriver risikogrupper, de i Danmark tilgængelige pneumokokvacciner samt rådgivning om valg af vaccinationsregime, herunder vejledning om eventuel revaccination. Læs mere herom i EPI-NYT 40/14.
(C.H. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)