Uge 40 - 2014

Forslag til pneumokokvaccination uden for børnevaccinationsprogrammet

I Danmark kan pneumokokvaccination foretages med en 13-valent konjugeret vaccine (PCV13) og en 23-valent polysakkaridvaccine (PPV23). Forslag til kombination af disse ved vaccination af risikogrupper er tidligere beskrevet, EPI-NYT 51b/12.

Statens Serum Institut har udarbejdet en rapport om pneumokokvaccination af risikogrupper med forhøjet risiko for invasiv pneumokoksygdom (IPS), som ikke er omfattet af børnevaccinationsprogrammet. Rapporten er baseret på udvalgte internationale videnskabelige publikationer og rekommandationer. Rapporten beskriver risikogrupper og de i Danmark tilgængelige pneumokokvacciner, samt rådgivning om valg af vaccinationsregime, herunder vejledning om revaccination med PPV23.

Sundhedsstyrelsen yder tilskud til pneumokokvaccination med PPV23 og PCV13, såkaldt klausuleret tilskud, til visse risikogrupper, se tabel 1.

Grupper med forhøjet risiko for IPS, som ikke er omfattet af Sundhedsstyrelsens bestemmelser om klausuleret tilskud, er ikke omfattet af noget vaccinationsprogram, og eventuel vaccination er derfor for egen regning, tabel 1 og EPI-NYT 51b/12.

Vaccination

PPV23 er en polysakkaridvaccine, som dækker 23 pneumokokserotyper, herunder typer der ikke indgår i PCV13. Vaccinen forventes at forebygge cirka 70 % af IPS hos immunkompetente voksne, men der findes ingen sikker dokumentation for, at vaccinen forebygger pneumokokpneumoni. Andelen af serotyper, der er dækket af PPV23, var i 2011-2012 knap 70 % af IPS-tilfælde blandt personer over 64 år.

PCV13 er en konjugeret polysakkaridvaccine og danner dermed immunologisk hukommelse. Andelen af serotyper, der er dækket af PCV13, var i 2011-2012 knap 40 % af IPS-tilfælde blandt personer over 64 år.

Et nyligt endnu ikke publiceret studie (CAPITA) har undersøgt effekten af PCV13 over for placebo mod lungebetændelse erhvervet uden for sygehuse (CAP) hos voksne over 64 år, forårsaget af pneumokok-serotyper inkluderet i vaccinen. Studiet involverer ca. 85.000 personer. Foreløbige resultater viser, at gruppen vaccineret med PCV13 har ca. 45 % færre episoder af CAP forårsaget af de pneumokok-serotyper, der indgår i PCV13 end placebo- gruppen. Ligeledes har PCV13-gruppen 75 % færre episoder af IPS forårsaget af de serotyper, der indgår i PCV13 end placebo-gruppen. Der er ikke forskel på dødeligheden (all-cause mortality) mellem PCV13 og placebo-gruppen.

Der foreligger ikke kliniske undersøgelser af effekten af et kombineret (PCV13 efterfulgt af PPV23) pneumokok-vaccinationsprogram til ældre. Sådanne rekommandationer baserer sig derfor på en teoretisk additiv effekt af de to vacciner, men evidensen for dette er begrænset.

Særlige vaccinationsregimer for udvalgte risikogrupper

Manglende milt eller dysfunktion af milten
Pneumokokvaccination bør ideelt gives 4-6 uger før elektiv splenektomi; hvis dette ikke er muligt, kan vaccinen gives op til to uger før splenektomi. Er dette ikke muligt, bør vaccination udsættes indtil tidligst to uger efter operationen, hvilket skyldes, at evnen til at respondere adækvat på vaccinen kan være nedsat indtil da.

Stamcelletransplanterede (efter samråd med specialafdeling)
  • Initial dosis: PCV13 3-6 måneder efter transplantation.
  • Efterfølgende doser: 2 x PCV13 efter 2 måneder og med 2 måneders mellemrum*.
  • Sidste dosis: PPV23 12 måneder efter transplantation (for børn ≥2 år og voksne). 
     *For patienter med Graft Versus Host Disease og børn <2 år gives en fjerde dosis PCV13 før PPV23.

Voksne levertransplanterede
  • En enkelt vaccination med PPV23 med efterfølgende dosis PPV23 3-5 år efter.

Ældre over 64 år
Der kan vælges mellem to regimer:
  • Enkelt dosis med PPV23.
  • En PCV13-dosis efterfulgt af PPV23 efter minimum 8 uger.

Øvrige risikogrupper

Alle øvrige risikogrupper vaccineres med en kombination af PCV13 og PPV23 som beskrevet i figur 1.

Revaccination

Behovet for revaccination med en efterfølgende dosis PCV13 er ikke fastlagt.

Antistofniveauet efter brug af PPV23 er tilbage til præ-vaccinationsniveau efter 5 – 10 år, men der er dog en betydelig individuel variation i beskyttelsens varighed. Gentagne PPV23-vaccinationer med for kort tidsinterval mellem 1. og 2. vaccination kan lede til fænomenet hyporesponsiveness, det vil sige, at gentagne vaccinationer giver et lavere immunrespons end det primære respons. Der er ikke observeret sådanne tilfælde ved intervaller på over 5 år mellem to på hinanden følgende PPV23-vaccinationer. Revaccination ved tilstedeværelse af et højt antistofniveau kan medføre udtalte lokale bivirkninger med hævelse og smerter. Ti år efter den primære vaccination skønnes risikoen for kraftige lokalreaktioner ved revaccination at være lille og på niveau med risikoen ved primærvaccination. Generelt kan revaccination derfor foretages 10 år efter primærvaccination uden forudgående antistofmåling. Har patienten ikke responderet på gentagen vaccination med PPV23, vil der oftest ikke opnås effekt ved yderligere revaccination, EPI-NYT 46/02. Personer med usikker vaccinationsstatus bør få målt antistoffer før eventuel vaccination, R-nr. 695. Ved antistofmåling sendes en blodprøve til Mikrobiologisk Diagnostik & Virologi, SSI. Med prøvesvaret følger rådgivning om revaccination.

Kommentar

Flere lande, deriblandt England og USA, anbefaler et kombineret vaccinationsprogram med PPV23 og PCV13 til personer med visse kroniske sygdomme, som medfører øget risiko for IPS. Det er i USA besluttet også at tilbyde raske ældre over 64 år et sådant kombinationsprogram. Denne rekommandation er ikke baseret på, at der er evidens for at kombinere PCV13 og PPV23, idet sådanne studier ikke er udført. Beslutningen er baseret på, at de to vacciner har forskellig dækningsgrad for de serotyper, som forårsager IPS, og medfører et forskelligt type immunrespons, hvorfor en additiv effekt er skønnet sandsynlig. Begge vacciner inducerer beskyttelse mod IPS, men kun PCV13 er vist at kunne forebygge pneumokokpneumoni hos ældre.
(B. Kantsø, C.S. Jørgensen, Afdeling for Mikrobiologisk Diagnostik & Virologi, H.C. Slotved, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol, C.H. Suppli, P. Valentiner-Branth, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Tularæmi (harepest) efter flåtbid i Danmark

Siden maj 2014 er fire personer konstateret smittet med harepest-bakterien Francisella tularensis efter flåtbid i Danmark.

En 39-årig mand fra Herning-området, som færdes meget i naturen, en 30-årig mand fra Bornholm, som løber orienteringsløb, samt to personer fra Hillerød-området (en 31-årig mand og en 44-årig kvinde). Alle fire udviklede feber, muskelsmerter, lymfeknudesvulst og vedvarende træthed ca. 8 dage efter flåtbid.

Mistanken om tularæmi blev bekræftet hos alle ved påvisning af antistoffer mod F. tularensis. Aktuel tularæmi-infektion blev desuden bekræftet hos den 31-årige mand ved specifik PCR over for F. tularensis fra glandelabsces-materiale. Alle personer blev behandlet med ciprofloxacin.

Kommentar

Tularæmi ses sporadisk i Danmark. Det primære smittereservoir er vildt (harer), men kan også være kontakt til inficeret kød, kontamineret overfladevand eller støv. Vektorbåren smitte (primært myg og flåter) er beskrevet sporadisk. I 2003 blev der beskrevet et veldokumenteret tilfælde af tularæmi erhvervet efter flåtbid på Fur, EPI-NYT 38/03, og der blev også påvist to tilfælde på Bornholm i hhv. 2005 og 2006, EPI-NYT 40/05 og 37/06.

Tularæmi har ikke tidligere været associeret til flåtbid i Nordsjælland, men der er i år usædvanlig mange flåter i Danmark, som blandt andet kan overføre F. tularensis.

Smitte fra vildt er aktuelt i jagtsæsonen og ved senere flåning af fx frosne dyr. Inkubationstiden er ofte <1 uge, og diagnosen bør overvejes ved uforklaret febril sygdom efter flåtbid eller efter kontakt med gnavere og andre vilde dyr, sår ved bidstedet, eller lymfeknudesvulst og muskelsmerter. Den kliniske mistanke kan bekræftes ved dyrkning og/eller PCR fra sår/ glandelmateriale, samt ved serokonvertering fra negativ til positiv serologi eller titer-stigning mellem 2 prøver taget med mindst 14 dages mellemrum. Tularæmi kan behandles med enten gentamicin eller ciprofloxacin i 10-14 dage, EPI-NYT 7/8-13.
(K. A. Krogfelt, K Fuursted, Mikrobiologi og Infektionskontrol, B. Kantsø, Mikrobiologisk diagnostik og virologi, I.E Gjørup Skinhøj, Infektionsmedicinsk Afsnit, Medicinsk Afd. O, Herlev Hospital)