Uge 37 - 2014

Rådgivning om vaccinationspåmindelser

Statens Serum Institut har siden maj sendt påmindelser til 22.000 forældre, hvis børn ifølge Det Danske Vaccinationsregister mangler mindst én vaccination i børnevaccinationsprogrammet ved alderen 2, 6½ og 14 år.

SSI modtager mange opkald fra forældre, hvis børn er korrekt vaccineret både ifølge det gule vaccinationskort og/eller ifølge lægens egen journal. I disse tilfælde skyldes påmindelsen som regel at én eller flere af vaccinationerne ikke er blevet afregnet med Regionen, da det er disse afregninger, der danner grundlag for vaccinationsoplysningerne i vaccinationsregisteret og dermed også påmindelserne.

Statens Serum Institut yder som udgangspunkt ikke telefonisk rådgivning af borgere om påmindelsesordningen. Forældre til børn der er 2 og 6½ år, og som er korrekt vaccineret, kan henvises til SSI's hjemmeside www.ssi.dk/vac, hvor der er information om, hvordan de selv kan se, hvilke vaccinationer der ikke er registreret i vaccinationsregisteret og evt. selv oprette manglende vaccinationer i Fælles Medicinkort på www.fmk-online.dk. Forældre til børn der er 14 år, og som er korrekt vaccineret, behøver ikke gøre yderligere, og de vil ikke modtage flere påmindelser.

Ved manglende afregning behøver det ikke at være den vaccination, der er markeret som manglende på påmindelsen, der ikke er afregnet korrekt. Det kan også være én af de vaccinationer, der er givet tidligere. Hvis fx et barn ifølge vaccinationsregisteret og påmindelsen mangler MFR2, og barnet ifølge det gule kort og/eller lægens journal har fået både MFR1 og MFR2, kan påmindelsen både skyldes manglende afregning af MFR1 eller af MFR2. Sundhedspersonale kan se børnenes vaccinationsoplysninger på www.fmk-online.dk og evt. oprette manglende vaccinationer, således at oplysninger i vaccinationsregisteret stemmer overens med oplysningerne fra det gule vaccinationskort og/eller lægens journal.

Der findes mere information til sundhedspersonale om påmindelsesordningen på www.ssi.dk/vac og i EPI-NYT 20/14. Sundhedspersonale kan kontakte Afdeling for Infektionsepidemiologi telefonisk angående rådgivning om tilpasning af børn til børnevaccinationsprogrammet på 3268 3037.

Som opfølgning på de erfaringer der er indsamlet de seneste måneder, vil SSI i den kommende tid foretage mindre ændringer i generering og formulering af påmindelsesbrevene.
(T. G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Hiv 2013

I 2013 blev der anmeldt 231 tilfælde af hiv blandt hhv. 177 mænd og 54 kvinder. Medianalderen for mænd var 37 år (spændvidde 5-73), og for kvinder 33 år (spændvidde 4–69), tabel 1.

Blandt de 231 anmeldte var 44 personer tidligere diagnosticeret med hiv i udlandet. Blandt de 44 (25 mænd og 19 kvinder) var tre mor-barn-smittet (MTCT), 15 homoseksuelt smittede (MSM), 20 heteroseksuelt smittede (HTX), tre smittet ved intravenøst stofbrug (IDU) samt tre med ukendt smittevej. Desuden var anmeldt otte turister, fem mænd og tre kvinder; fire var MSM og fire HTX.

Blandt de 179 (147 mænd og 32 kvinder), der var diagnosticeret med hiv for første gang, var 109 (61 %) danskere (heraf to andengenerationsindvandrere) og 70 (39 %) indvandrere. I alt 97 var MSM, 67 HTX og 11 IDU. Fire var anmeldt med anden eller ukendt smittemåde, figur 1.

I alt 110 (62 %) var smittet i Danmark og 65 (36 %) i udlandet. For fire (2 %) var smitteland uoplyst. Figur 2 viser fordelingen på anmeldte, seksuelt smittede i Danmark og udlandet i perioden 2005-2013. Fordeling på herkomst, smittemåde og smittested fremgår af tabel 2.

I alt 112 (63 %) havde bopæl i Region Hovedstaden, tabel 3.

Blandt de 70 indvandrere kom 26 (37 %) fra Afrika syd for Sahara, 21 (30 %) fra Europa inkl. Rusland, 10 (14 %) fra Sydøstasien, ni (13 %) fra Mellemøsten inkl. Afghanistan og Pakistan, tre (4 %) fra Sydamerika og én (2 %) fra Grønland.

Perinatalt smittede

To børn (en dreng og en pige) på hhv. fem og 12 år blev anmeldt som perinatalt smittede; begge havde afrikansk mor. Det ene barn blev testet i Checkpoint (AIDS-fondets teststed for MSM og indvandrere, hvor man uden forudgående aftale kan blive testet for hiv og syfilis og få svar med det samme), og der var ingen oplysninger om, at barnet tidligere var testet; det andet barn blev testet på børneafdeling pga. symptomer.

Danske mænd

Ud af 101 danske mænd var 70 (69 %) MSM, hvoraf 61 (87 %) var smittet i Danmark. I alt 23 (23 %) var HTX, hvoraf ni (9 %) var smittet i udlandet (syv i Thailand, én i Afrika og én i Europa). Seks (6 %) var smittet ved IDU i Danmark. I to tilfælde var smittemåden uoplyst.

Danske kvinder

Ud af otte danske kvinder var syv smittet i Danmark og én smittet i Afrika. Syv var smittet heteroseksuelt, heraf to der var smittet af biseksuel partner. Én var smittet ved IDU.

Indvandrermænd

Ud af 46 indvandrermænd var 27 (59 %) MSM, heraf 14 (52 %) smittet i Danmark. I alt 14 (30 %) var HTX, heraf var to (1 %) smittet i Danmark. Fire (9 %) var smittet ved IDU, tre i udlandet og for én var smitteland uoplyst. Herudover er et barn omtalt under perinatalt smittede.

Indvandrerkvinder

Fireogtyve indvandrerkvinder var anmeldt med hiv. Treogtyve var smittet ved HTX, heraf fem (22 %) smittet i Danmark. Fem kvinder (21 %) var fundet via gravidscreeningen, EPI-NYT 22-23/14. Herudover er et barn omtalt under perinatalt smittede.

CD4-tal ved diagnosen

Blandt 179 anmeldte med adresse i Danmark, og som var diagnosticeret med hiv for første gang, var der oplysninger om CD4-tal på diagnosetidspunktet for 165 (92 %). For de resterende 14 kunne CD4-tallet ikke indhentes.

CD4-tallet er en markør for hiv-virus’ påvirkning af det cellulære immunforsvar. CD4-tal under 350 celler pr. µl blod er på nuværende tidspunkt indikation for at begynde HAART-behandling i Danmark, hvis ikke patienten selv har ønsket at begynde tidligere.

Blandt de 165 med oplyst CD4-tal, var der 85 (52 %), hvis CD4-tal ved diagnosen var lavere end 350 celler pr. µl, heriblandt syv personer, der var vurderet som ny-smittede på baggrund af primær hiv-sygdom og/eller negativ hiv-test for nylig, mens 80 (48 %) havde CD4-tal på 350 eller derover.

Der var stor forskel på fordelingen på de forskellige smittegrupper. Blandt MSM var andelen med CD4-tal >349 ved diagnosen 57 % i modsætning til blandt HTX, hvor denne andel var 34 %. Figur 3 viser fordelingen af CD4-tal på smittegrupper.

Aids

Blandt 179 ny-diagnosticerede blev 25 (14 %) diagnosticeret med aids samtidig. Herudover blev 12 personer anmeldt med aids; tre var diagnosticeret med hiv inden for ét år, tre var diagnosticeret med hiv for mellem ét og seks år siden og fire var diagnosticeret med hiv for over seks år siden. For to var hiv-diagnoseåret uoplyst.

Checkpoint

I alt 21 af 179 personer, der var anmeldt som diagnosticeret med hiv for første gang (12 %), var testet positive i Checkpoint. Blandt disse var 20 MSM, og udgjorde således 21 % af de 97 MSM, der var anmeldt i 2013. Blandt de 20 MSM testet positive på Checkpoint, havde 14 (70 %) CD4-tal på over 350. Herudover var tre MSM test-positive i Checkpoint. Den ene var en turist, der fik konfirmeret testen i hjemlandet. De to øvrige er endnu ikke anmeldt.

Transmitteret resistens blandt personer med nypåvist hiv

I 2013 blev der i afsnit for Virologisk Overvågning og Forskning diagnosticeret 12 nye tilfælde af transmitteret resistent hiv svarende til 9 % af alle undersøgte ny-diagnosticerede patienter (129). Niveauet for transmitteret resistens har været faldende fra 9 % i 2009 til 4 % i 2012, EPI-NYT 44/13.

Resistensmutationerne fordelte sig i 2013 mellem alle tre primære behandlingsgrupper, der anvendes til højaktiv antiretroviral terapi (HAART): 3,9 % (5 patienter) non-nukleosidhæmmere (NNRTI), 1,6 % (2 patienter) nukleosidhæmmere (NRTI) og 4,7 % (6 patienter) proteasehæmmere (PI). Hos 0,8 % (1 patient) var der både NNRTI- og NRTI-mutationer.

Opgørelsen omfatter alle ny-diagnosticerede hiv-patienter, som henvises til en infektionsmedicinsk afdeling og får foretaget en genotypisk resistenstest inden for et år efter diagnose, og forud for behandlingsstart. Mellem 40 og 50 % af ny-diagnosticerede bliver hvert år inkluderet i denne undersøgelse, hvilket svarer til omtrent 120 patienter pr. år. Siden starten af denne undersøgelse i 2001 er der i alt blevet undersøgt hiv-sekvenser fra 1.925 patienter, hvoraf der var resistensgivende mutationer i 119 sekvenser, svarende til 6,2 %.

Hiv-subtype B blandt personer med nypåvist hiv

Hiv-subtype B er den hyppigst forekommende i Europa, hvor den findes hos 66 % af hiv-inficerede personer. Yderligere varierer forekomsten af subtype B i Europa efter forskellige epidemiologiske forhold såsom køn, smittevej og oprindelsesland. I Danmark er der blevet påvist hiv-subtype B hos 65 % af alle ny-diagnosticerede i perioden 2001 til 2013. En faldende tendens i forekomsten af subtype B sås i perioden 2009 til 2012, hvorefter forekomsten i 2013 igen steg til 65 %.

Kommentar

I år præsenteres hiv-årsopgørelsen på en ny måde. Dels er kun de personer medregnet, som er diagnosticeret for første gang dvs. at patienter, som er kendt hiv-positive diagnosticeret i udlandet er ekskluderet, dels får aids ikke en egen årsopgørelse, men behandles som en del af hiv-sygdommen. Det er to forbedringer af meldesystemet, der gør disse tiltag mulige; først indførelsen af fødselsdag og Soundex-navnekode på anmeldelserne fra 2005, og nu cpr-nummer i 2013. Den mere nøjagtige præsentation sker på bekostning af et vist tab i sammenlignelighed med tidligere årsopgørelser.

Antallet af anmeldte hiv-tilfælde var lidt højere end for 2012, EPI-NYT 44/13, men fortsat lavere end de seneste otte år.
MSM og indvandrere, der er HTX-smittede med hiv før ankomsten til Danmark, udgør fortsat de største smittegrupper.

Checkpoint tegner sig for en større og større andel af de anmeldte. I 2013 udgjorde MSM testet på Checkpoint således over en femtedel af alle MSM diagnosticeret i Danmark. Desuden lader det til, at MSM, der bliver testet i Checkpoint kommer tidligere i hiv-sygdommens forløb; 70 % af MSM testet i Checkpoint havde således CD4-tal over 350, mod 57 % blandt samtlige anmeldte MSM.

Afdeling for Infektionsepidemiologi har, ud over de to MSM der ikke er anmeldt efter at være testet positive i Checkpoint, kendskab til mindst en person (et barn), som ikke er anmeldt i løbet af 2013. Dette er bekymrende, da der kan skjule sig flere tilfælde, der ikke kommer med i den nationale overvågning.

Det må antages, at langt de fleste tilfælde af hiv anmeldes, og det er påfaldende, så stabilt antallet af ny-diagnosticerede hiv-positive har været siden 2005. Dette gælder såvel det absolutte antal, som fordelingen på smittegrupper.

Antallet af indvandrere, der er smittet før ankomsten til Danmark kan ikke påvirkes via noget dansk forebyggelsesinitiativ, og må formodes at være stabilt på grund af en stabil indvandring fra lande med høj hiv-prævalens.

Den hiv-transmission, der foregår i Danmark, og som derfor kan påvirkes af danske forebyggelsestiltag, sker helt overvejende blandt MSM. I de fleste europæiske lande har der gennem de seneste år været en stigning i antallet af ny-diagnosticerede MSM, som vi indtil videre ikke har set i Danmark. To faktorer gør sig gældende; hvor hurtigt den hiv-smittede bliver diagnosticeret og behandlet, og hvor mange de ny-smittede MSM når at smitte, inden de bliver diagnosticerede og/eller bliver mindre smitsomme, når viral load falder efter den initiale fase med et meget højt viral load.

I Danmark synes der at være indtrådt en balance. På den ene side stiger antallet af ny-diagnosticerede MSM ikke. Dette ses på trods af, at der er flere og flere hiv-positive MSM, der potentielt kunne øge smittetrykket, men hvor flertallet er velbehandlet og derfor har stærkt reduceret smitsomhed. På den anden side falder antallet af ny-diagnosticerede MSM ikke, fordi der samlet set er tilstrækkeligt mange ny-smittede, der er stærkt smitsomme, og som tilsyneladende kan opretholde et konstant smittetryk.

Antallet af MSM, der mener sig smittet i udlandet, er ikke i sig selv nok til at opretholde et konstant antal ny-diagnosticerede, men bidrager til det samlede billede.
(A.H. Christiansen, S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi, J, Fonager, R. Trebbien, Virologisk Overvågning og Forskning)