Uge 35 - 2014

Gonorré 2013

I 2013 blev der rapporteret 841 tilfælde af gonorré fordelt på 819 personer, idet 20 personer var anmeldt med to og én person med tre tilfælde. I alt 602 (72 %) af tilfældene forekom blandt mænd og 239 (28 %) blandt kvinder.

Medianalderen for kvinder var 24 år (spændvidde 0-68) og for mænd 29 år (spændvidde 15-73). Aldersfordelingen fremgår af tabel 1.

Blandt de rapporterede tilfælde var der én nyfødt, der fik påvist gonorroisk konjunktivit. De fire andre børn var mellem 11 og 14 år, og var alle seksuelt smittede.

I alt 526 (63 %) af tilfældene blev påvist ved dyrkning og både rapporteret i laboratoriemeldesystemet (LMS) og anmeldt til Meldesystemet for Infektiøse Sygdomme (MIS), Afdeling for infektionsepidemiologi. I alt 47 tilfælde var alene rapporteret til LMS, og 268 kun til MIS. Blandt de 268, der ikke var rapporteret til LMS, var diagnosen hos 229 (85 %) stillet ved molekylærbiologisk metode (NAAT).

Der var oplysning om herkomst for 837 personer, hvoraf 663 (79 %) var danskere.

Fordeling på bopæl fremgår af tabel 2.

Smitteforhold

I alt 794 tilfælde var anmeldt til MIS.
Blandt 570 tilfælde anmeldt hos mænd var 256 (45 %) erhvervet ved heteroseksuel smitte, 292 (51 %) ved homoseksuel smitte (MSM), og 22 (4 %) tilfælde ved ukendt smittemåde.
Der var anmeldt 223 tilfælde af heteroseksuel smitte blandt kvinder, figur 1, desuden blev en nyfødt anmeldt.

Blandt 246 tilfælde hos MSM, hvor smitteland var oplyst, var 226 (92 %) smittet i Danmark, mens denne andel var 181 (78 %) ud af 232 tilfælde blandt heteroseksuelt smittede mænd. Blandt 202 tilfælde hos kvinder med oplyst smitteland var 183 (91 %) smittet i Danmark.

Der var 90 tilfælde (71 blandt mænd og 19 blandt kvinder) anmeldt som erhvervet i udlandet, heraf 16 i Thailand: 15 hos heteroseksuelt smittede mænd og ét hos en kvinde. Næsthyppigste smitteland var Grønland med 14 tilfælde, otte blandt heteroseksuelt smittede mænd, ét hos en MSM og fem blandt kvinder. Blandt disse 14 var 10 anmeldt som indvandret fra Grønland og fire som danskere.

Gonorré og hiv

Blandt 223 MSM med oplysninger om hiv-status var 38 (17 %) anmeldt som hiv-positive, og blandt disse var 33 kendt med hiv tidligere. Blandt 254 mænd, som oplyste at være heteroseksuelt smittede, var to anmeldt som hiv-positive. Ingen kvinder var anmeldt som hiv-positive.

Særlige anatomiske lokalisationer

Der blev dyrket gonokokker ved dyrkning fra blod (et tilfælde), analabsces (et tilfælde) og øje (tre tilfælde). Den førstnævnte patient havde desuden gonokokker i svælget påvist med molekylærbiologisk metode.

Antibiotikaresistens

Referencelaboratoriet modtog i 2013 572 gonokokisolater fra landets klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er). Isolaterne blev undersøgt for fluoroquinolon- og ceftriaxonfølsomhed samt for penicillinasedannelse, der er udtryk for højresistens mod penicillin. Fluoroquinolonresistens blev påvist hos 54 % (56 % i 2012) af isolaterne, figur 2, mens 2 % havde nedsat følsomhed (4 % i 2012). Der påvistes penicillinasedannelse hos 11 % (17 % i 2012). Gennem de senere år har MIC (mindste hæmmende koncentration) for ceftriaxon udvist en stigende tendens, figur 3, men ingen stammer var resistente (MIC ≥ 0,25 mikrogram/mL).

Smitteforhold og resistens

Fluoroquinolonresistens blev påvist hos 54 % (39 % i 2012) af isolaterne fra homoseksuelle mænd, mens andelen var 63 % (67 % i 2012) for heteroseksuelle mænd og 50 % (57 % i 2012) for kvinder. Penicillinasedannelse og resistens over for fluoroquinoloner var hyppigere erhvervet ved smitte i udlandet end i Danmark, tabel 3.

To gange om året undersøger referencelaboratoriet som led i et EU-samarbejde 50-60 stammer over for et udvidet panel af antibiotika. I 2013 fandt man blandt 109 stammer, at 45 % var resistente for azithromycin (8 % i 2012), 12 % (11 % i 2012) for cefixim (et peroralt cefalosporin) og 0 % for spectinomycin (0 % i 2012). Ingen af de to sidstnævnte stoffer er markedsført i Danmark.

Behandling

Flere steder i udlandet er der beskrevet svigt af behandling med ceftriaxon samt fund af ceftriaxonresistente stammer. I de nyeste europæiske retningslinjer fra IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections) anbefales 500 mg ceftriaxon og 2 g azithromycin som éngangsdosis. Der er aldrig i Danmark dokumenteret behandlingssvigt med ceftiaxon eller stammer med nedsat følsomhed for cefriaxon. Dertil kommer, at forekomsten af azithromycinresistens blandt gonokokker påvist i Danmark i 2013 er steget væsentligt i forhold til året før. Indtil der foreligger reviderede danske retningslinjer, kan der anvendes éngangsdosis med ceftriaxon 500 mg i.m.

Ved dokumenteret følsomhed for ciprofloxacin kan anvendes éngangsdosis med 500 mg p.o.
Gonorré bør ikke behandles med azithromycin alene. Doser på 1 g indebærer betydelig risiko for behandlingssvigt og resistensudvikling, mens doser på 2 g ofte giver gastrointestinale bivirkninger.

Det er vigtigt at foretage kontrolundersøgelse af alle behandlede patienter. Ved vedvarende symptomer kan dette gøres med dyrkning efter 3-7 dage, om muligt suppleret med NAAT to uger efter endt behandling. Asymptomatiske patienter bør kontrolleres med NAAT to uger efter endt behandling, og ved positivt resultat bør der suppleres med dyrkning og følsomhedsbestemmelse.

Kommentar

Det samlede antal rapporterede tilfælde af gonorré er steget betydeligt siden 2010, EPI-NYT 35/13, og stiger fortsat. Stigningen i 2013 er især foregået blandt MSM, men også blandt heteroseksuelt smittede. Der er sket en stigning i antallet af tilfælde i alle aldersklasser.

Både den stigende tendens og fordelingen på køn, alder og smittevej står i kontrast til syfilis, som ikke lader til at stige nævneværdigt, og som hovedsagelig ses blandt MSM, EPI-NYT 34/14.
 
Stigningen i antal rapporterede tilfælde kan teoretisk være et resultat af en øget brug af molekylærbiologiske diagnostiske metoder (NAAT) i forbindelse med kombineret NAAT for Chlamydia trachomatis og gonokokker, idet en del asymptomatiske gonorrétilfælde opdages herved. Imidlertid er andelen af tilfælde, der diagnosticeres alene ved NAAT ikke steget i samme takt som antallet af rapporterede tilfælde. Det tyder således på, at stigningen er reel.

Selvom denne udvikling er bekymrende, er det værd at bemærke, at der i Danmark fortsat er et lavt niveau af antibiotikaresistente gonokokker. Hovedsagen er således, at der gøres mest muligt for at diagnosticere gonorré med henblik på partneropsporing, følsomhedsbestemmelse og hurtig og relevant behandling for at bryde smittekæderne.

Hvis gonokokker diagnosticeres med NAAT, bør der efterfølgende udføres dyrkning for at muliggøre følsomhedsbestemmelse.

Det er desuden vigtigt, at resistensudviklingen fortsat følges nationalt via overvågning af indsendte isolater fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger, et samarbejde der har pågået gennem flere årtier.
(S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Mæslinger på Bornholm og i Region Hovedstaden

Der er i august måned diagnosticeret fire tilfælde af mæslinger. I begyndelsen af august vendte en voksen person hjem fra ferie i Tyrkiet og fik umiddelbart efter hjemkomsten diagnosticeret mæslinger. Efterfølgende er to personer i patientens omgangskreds blevet syge med mæslinger. Desuden er der midt i august diagnosticeret et mæslingetilfælde på Bornholm hos et barn, som ligeledes er smittet i udlandet.

I de første otte måneder af 2014 er laboratoriekonfirmeret i alt otte børn i alderen 11 mdr. til 4 år og 17 personer i alderen 15 til 43 år med mæslinger. Yderligere to børn har haft kontakt til et laboratoriekonfirmeret tilfælde og har været syge med klinisk diagnosticeret mæslingeinfektion.

Det samlede antal mæslingetilfælde i 2014 fordeler sig pr. 26. august således med 23 tilfælde i Region Hovedstaden (heraf ét på Bornholm), ét i Region Midtjylland og tre i Region Nordjylland.

Der er rapporteret om tilfælde af smitte i venteværelse/rum hos enten egen læge, vagtlæge eller hospital/skadestue, EPI-NYT 7-8/14.

Ved mistanke om mæslinger, bør følgende iagttages:

• Undgå at se patienten i praksis/venteværelse/opholdsrum. Er dette ikke praktisk muligt, indkald da patienten på et tidspunkt, hvor der ikke er andre, der venter.
• Mæslingediagnosen kan stilles ved svælgpodning og urinprøve til påvisning af virus (PCR). Muligheden for at påvise mæslingevirus er størst tidligt i sygdomsforløbet, men virus kan ofte påvises i flere uger efter den akutte sygdom. Desuden kan blodprøve til IgM/IgG-antistof-bestemmelse anvendes. (IgM-antistof kan påvises fra fremkomst af udslæt).

(L.K. Knudsen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, T. Kølsen-Fischer, Afdeling for Mikrobiologisk Diagnostik og Virologi)

Listeriaudbrud

Sidst i juni påviste SSI en ophobning af listeriatilfælde med isolater, der var identiske ved helgenomsekventering. Sekventering af tilgængelige isolater stammende fra undersøgte, positive fødevarer viste, at udbrudsstammen i maj havde været til stede hos en bestemt pålægsfabrikant, ”Jørn A. Rullepølser”. Ved yderligere prøvetagning fandt Fødevarestyrelsen listeria i en række prøver, og samtlige produkter fra den pågældende fabrikant blev tilbagetrukket i uge 33.

Udbruddet tæller i skrivende stund 28 tilfælde, hvoraf 13 er afgået ved døden inden for 30 dage fra diagnosetidspunktet. Læger bør være opmærksomme på listeriose som differentialdiagnose, når personer henvender sig med relevante symptomer samt en konkret eksponering for en risikofødevare. På ssi.dk findes en temaside med yderligere information om udbruddet samt håndtering af symptomatiske risikopersoner, herunder gravide kvinder.
(S. Ethelberg, Afdeling for Infektionsepidemilogi)

Pilgrimsrejsende til Mekka

I 2014 falder Hajj fra den 2. til den 7. oktober.

Meningokoksygdom

For at opnå visum til Saudi-Arabien kræves det, at alle pilgrimsrejsende over 2 år er vaccineret med tetravalent vaccine mod meningokoksygdom serogruppe A+C+W135+Y senest 10 dage før indrejse, og vaccinen skal være givet inden for 3 år.

Alle rejsende over 2 år, også dem, der inden for de sidste tre år kun er vaccineret mod gruppe A+C, skal vaccineres én gang.

Børn mellem 2 måneder og 2 år kræves vaccineret med en vaccine, der giver beskyttelse mod meningokok gruppe A.
Nimenrix® kan anvendes til børn ≥ 1 år og voksne. Der gives én dosis, EPI-NYT 10/13.
Menveo® i formuleringen ”hætteglas-hætteglas” er godkendt til børn fra 2 år.
Lægemiddelstyrelsen (nu Sundhedsstyrelsen) har tidligere vurderet, at børn i alderen 2 mdr. til 1 år kan primærvaccineres med to doser Menveo® på 0,5 ml givet med minimum 1 måneds interval, EPI-NYT 37/10.

Influenza

Der er ikke krav om vaccination mod influenza, men dette anbefales af de saudiarabiske myndigheder, specielt til personer med kroniske lidelser.

Internationale udbrud, herunder Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)

De saudiarabiske myndigheder anbefaler, at personer på 65 år og derover, personer med kroniske sygdomme (dvs. hjerte-, lunge- eller nyresygdom), diabetes, immundefekt, cancer samt gravide og børn under 12 år udsætter pilgrimsrejsen (Hajj og Umra) til en senere lejlighed.

Det anbefales i øvrigt, at rejsende overholder almindelige hygiejneråd, herunder at:

• undgå kontakt med personer med akutte luftvejsinfektioner
• have god håndhygiejne
• anvende maske ved færden blandt mange mennesker
• undgå tæt kontakt med dyr (især med dyrs udskillelser som for eksempel spyt og afføring).

Personer, der op til 14 dage efter at have været på Den Arabiske Halvø får alvorlig luftvejsinfektion (feber med lungebetændelse og/eller vejrtrækningsbesvær) eller får anden alvorlig infektionssygdom, bør kontakte læge.
(A.H. Christiansen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Ophør med ugentlig opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner

Efter sommerferien har EPI-NYT nyhedsmailen ikke længere indeholdt et link til den ugentlige opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner. Interesserede læsere henvises i stedet til ”Overvågning i tal, grafer og kort” på SSI’s hjemmeside, som viser real-time overvågningsdata for hovedparten af de individuelt- og laboratorieanmeldelsespligtige sygdomme. Siden planlægges udbygget med nogle af de sygdomme/infektioner, som ikke vises aktuelt.
(P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)