Uge 27a+b - 2014

Vaccinationsforslag ved udlandsrejse

Statens Serum Institut og en referencegruppe udpeget af de faglige selskaber har igen i år gennemgået de landespecifikke forslag til forebyggelse af smitsomme sygdomme ved udlandsrejse:

Vaccinationsforslag ved udlandsrejse, EPI-NYT 27b, 2014

Ændringer i malariaprofylakse er omtalt i EPI-NYT 26/14. For de vaccineforebyggelige sygdomme er der følgende ændringer:

Polio

WHO har erklæret, at den internationale spredning af polio er en folkesundhedsmæssig krisesituation af international betydning og har udsendt anbefalinger for 10 lande, hvor poliovirus aktuelt forekommer. Disse 10 lande er Afghanistan, Cameroun, Etiopien, Ækvatorialguinea, Irak, Israel, Nigeria, Pakistan, Somalia og Syrien. I 2013 blev der fundet poliovirus i spildevand i Israel, men ingen i Israel har udviklet paralytisk polio, EPI-NYT 38/13. De andre ni lande har i løbet af det seneste år rapporteret om tilfælde af paralytisk polio.

WHO inddeler de ti polioramte lande i to grupper:

Fire lande, hvorfra polio aktuelt spredes: Pakistan, Cameroun, Syrien og Ækvatorialguinea, hvor der er rapporteret om tilfælde af polio, og hvorfra poliovirus i den seneste tid er blevet spredt til andre lande.

Seks polioramte lande: Afghanistan, Etiopien, Irak, Israel, Somalia og Nigeria, hvor der er fundet vild poliovirus, men hvorfra der på nuværende tidspunkt ikke spredes vild poliovirus til andre lande.

De nye anbefalinger fra WHO er midlertidige og gælder for personer, der besøger eller lever i polioramte lande. Formålet med anbefalingerne er at forhindre, at poliovirus spredes med rejsende fra et polioramt land til et land, der er erklæret poliofrit. Det har vist sig, at poliovirus godt kan inficere fuldt IPV-vaccinerede personer uden at give symptomer, og at virus derefter kan udskilles fra tarmen i en periode.

Risikoen for at være bærer af poliovirus i tarmen falder efter, at en person har fået en boosterdosis af poliovaccine (revaccination), enten med OPV eller IPV. Herefter stiger risikoen langsomt igen, jo længere tid der går fra sidste vaccination. Derfor anbefaler WHO, at bosiddende og besøgende i polioramte lande gives en ekstra dosis poliovaccine inden for 12 måneder før de rejser ud af et smitteramt land.

WHO anbefaler, at de fire lande, hvorfra der på nuværende tidspunkt spredes vild poliovirus (Pakistan, Cameroun, Syrien og Ækvatorialguinea), sikrer:

• at bosiddende og langtidsbesøgende (dvs. > 4 uger) modtager en dosis oral poliovaccine (OPV) eller inaktiveret poliovaccine (IPV) mellem 4 uger og 12 måneder inden international rejseaktivitet  
   
• at de, der hurtigt må rejse (dvs. inden for 4 uger), og som ikke har modtaget en dosis OPV eller IPV inden for de seneste 4 uger til 12 måneder, gives en dosis poliovaccine senest på tidspunktet for afrejse  
   
• at disse rejsende medgives et internationalt vaccinationshæfte, hvori deres vaccination mod polio er registreret, idet hæftet tjener som dokumentation for vaccinationen.

WHO anbefaler samtidig, at de syv lande, hvor forekomsten af vild poliovirus er påvist, men hvorfra virussen på nuværende tidspunkt ikke spredes, tilskynder deres borgere og besøgende til at følge de samme vejledninger om vaccination, som gælder for de lande, hvorfra smitten spredes.

Pakistan har fra 1. juni 2014 implementeret WHO’s anbefaling og indført krav om fremvisning af det internationale vaccinationshæfte med dokumentation for vaccination mod polio ved udrejse, jf. ovenfor. Der er ikke aktuelt viden om, hvorvidt andre af de pågældende lande har gjort det samme.

I EU har Kommissionens Sundhedssikkerhedskomité (HSC) anbefalet, at medlemslandene overvejer at tilbyde sine borgere en poliovaccination (booster) inden rejse til de tre polioeksporterende lande. Denne anbefaling begrundes med, at EU-landene bør sikre, at deres borgere ikke bringes i en situation, hvor de ikke kan forlade et land, fx pga. mangel på vaccine eller betaling for denne, og for at sikre at der gives kvalitetssikrede vacciner og med anvendelse af sterile kanyler.

På denne baggrund anbefales det indtil videre, at danske rejsende, der skal opholde sig i mere end fire uger i Pakistan, Syrien, Cameroun eller Ækvatorialguinea bliver boostet med IPV-vaccine, hvis sidste polio-booster er givet for mere end 12 måneder siden. Vaccinationen bør helst gives fire uger før afrejse, men i hvert fald inden denne. Hvis den rejsende ikke er fuldt grundvaccineret mod polio i form af tre doser med mindst én måneds mellemrum mellem 1. og 2. dosis og mindst seks måneders mellemrum mellem 2. og 3. dosis, bør dette som minimum sikres af hensyn til den individuelle beskyttelse.

Ifølge WHO har Irak allerede i 2013 indført krav om oral poliovaccination for alle rejsende. OPV er ikke tilgængelig i Danmark og har ikke været anvendt i børneprogrammet siden 2003. Det anbefales, at den rejsende medbringer sit vaccinationskort på rejsen til dokumentation af tidligere poliovaccinationer. Lægen kan give en IPV-booster og evt. udstede en erklæring om, at OPV blev givet i børnevaccinationsprogrammet i perioden 1961-2003, men blev udfaset som led i den globale polio-eradikationskampagne. Børn født efter 1. juli 2001 er ikke blevet tilbudt OPV, men i stedet et 4-dosis IPV-program, som anses for ligeværdigt.

Endelig har Indien i 2014 indført krav om oral poliovaccination (OPV) mindst 4 uger før indrejse for rejsende bosiddende i Afghanistan, Nigeria, Pakistan, Etiopien, Kenya, Somalia og Syrien.

Gul feber

WHO meldte i maj 2013 ud, at man anså beskyttelsen efter én gul feber-vaccination for livslang og ikke længere anbefalede revaccination hvert 10. år, EPI-NYT 26a/13. WHO har nu meddelt, at man senest i juni 2016 forventer, at alle lande har adopteret denne anbefaling og derefter ikke kan kræve bevis for revaccination af tidligere gul feber-vaccinerede ved indrejse. Da der ikke klarhed over, hvilke lande der allerede har tilsluttet sig WHO’s udmelding, anbefales det fortsat at sikre, at rejsende til områder, hvor der kan være krav om gul feber-vaccination, herunder efter transitophold i et gul feber-endemisk område, er vaccineret mod gul feber inden for de seneste 10 år, og medbringer bevis herpå, med mindre der er konkret viden om, at destinationslandet ikke længere kræver det. Det er meget vigtigt, at det internationale vaccinationshæfte er udfyldt omhyggeligt og korrekt. I vaccinationshæftet anføres som hidtil, at vaccinationen er gyldig fra 10 dage efter injektionen. Som varighed anføres ”life long”.

Specifikke landeændringer vedrørende gul feber-vaccination:

Følgende land har fjernet krav om vaccination for alle rejsende: Ghana.

Følgende lande har indført krav om vaccination ved indrejse via et gul feber-endemisk område: Fransk Polynesien, Ghana, Paraguay, Saint Barthelemy, Saint Martin og Wallis og Futuna.

Følgende lande har fjernet krav om vaccination ved indrejse via et gul feber-endemisk område: Haiti, Nicaragua, Panama, Syrien og Uruguay.

Endelig har en række lande ændret deres krav om gul feber-vaccination ved transitophold i et gul feber-endemisk område. Et link til en opdateret oversigt herover kan findes på Rejser og Smitsomme Sygdomme og WHO’s hjemmeside (fodnote 3).

Meningokok meningitis

Ifølge WHO har Gambia indført krav om vaccination mod meningitis. Det er ikke specificeret, hvilken vaccine der skal anvendes, og det anbefales derfor at anvende en firevalent vaccine, der beskytter både mod serogruppe A, C, Y og W135 samt at dokumentere vaccinationen i det internationale vaccinationshæfte (som i forvejen skal bruges, da vaccination mod gul feber anbefales alle rejsende til Gambia).

Japansk hjernebetændelse (JE)

Japansk hjernebetændelse findes kun i Sydøstasien og risikoområdet har traditionelt været inddelt i en nordlig zone med sæsontransmission svarende til regntiden og en sydlig zone med helårstransmission. For landene i den nordlige zone er i landeoversigten, EPI-NYT 27b/14, angivet tal for første og sidste risikomåned. Det er vigtigt at understrege, at denne periode er vejledende og kan variere afhængigt af regntiden. I de tempererede nordlige dele af JE-risikoområdet er årstidsvariationen markant med transmission i sommerhalvåret. I de øvrige lande markeret med årstidsvariation (Cambodia, Laos, Thailand og Vietnam) er der risiko hele året, men den er størst i de anførte perioder.

Anbefalingen om vaccination mod JE ved ophold i risikoperioden i transmissionszonen i mindst fire uger er også vejledende. Der er størst risiko ved ophold i fugtige landområder med grisehold og vadefugle. Ved ophold i byområder er der normalt ringe risiko. Ved intens smitteudsættelse eller ved viden om aktuelle udbrud vil også kortere rejser end fire uger kunne indicere vaccination. Eksempler på intens smitteudsættelse er længerevarende udendørs ophold i landområder, specielt i aften og nattetimer, samt udendørs aktiviteter som camping, hiking og trekking. Primær forebyggelse af myggestik bør altid anbefales. Aktuelle udbrud samt områder med risiko for smitte og evt. årstidsvariation kan ses på www.ssi.dk/rejser.

Mæslinger

Mæslinger cirkulerer fortsat i en række lande både indenfor Europa og i fjernere dele af verden, og giver anledning til store udbrud. Ikke-immune rejsende er i risiko for smitte og efterfølgende introduktion af virus i Danmark, EPI-NYT 12/14, og alle rejsende over 12 måneder bør være vaccineret mod mæslinger i form af MFR-vaccine. Ved udbrud af mæslinger kan vaccinen anvendes fra 9-måneders-alder, men skal da gentages efter 12-måneders-alderen. I børnevaccinationsprogrammet gives to MFR-vacciner, når barnet er 15 måneder og 4 år. Alle ikke-immune voksne på 18 år og derover anbefales én MFR-vaccine. Voksne skal selv betale for vaccinationen, dog kan ikke-immune kvinder i den fødedygtige alder vaccineres gratis.

WHO oplyser, at Paraguay har indført krav om MR-vaccination for alle rejsende. I Danmark er kun MFR-vaccine tilgængelig.

Hepatitis A og B

Mange rejsende har modtaget vacciner mod hepatitis A og/eller B, men hvor det anbefalede interval mellem vaccinationerne er overskredet.

For raske og immunkompetente rejsende, som anbefales hepatitis B-vaccine, gælder, at såfremt der allerede er givet tre hepatitis B-vacciner, og minimumsintervallerne er overholdt, skal der ikke gives yderligere, også selvom det anbefalede interval imellem vaccinationerne er overskredet. Der anbefales ikke booster-vaccination.

For raske og immunkompetente rejsende, som anbefales hepatitis A-vaccine, gælder, at såfremt der allerede er givet to hepatitis A-vacciner, og minimumsintervallerne er overholdt, skal der ikke gives yderligere, også selvom det anbefalede interval imellem vaccinationerne er overskredet. Man skal således aldrig starte forfra med vaccinationsserien.

Ovenstående gælder også kombinationsvacciner mod hepatitis A og B.

(C.S. Larsen, Dansk Selskab for Rejsemedicin, S. Thybo, Dansk Selskab for Infektionsmedicin, J. Kurtzhals, Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, N.E. Møller, Dansk Selskab for Almen Medicin, L.S. Vestergaard, Dansk Selskab for Tropemedicin & International Sundhed, K. Gade, Dansk Pædiatrisk Selskab, P. H. Andersen, A.H. Christiansen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)