Uge 24a - 2014

MRSA CC398-epidemiologien i Danmark

(Bemærk figur 1 rettet 17. juni 2015)

På baggrund af medieomtale af dødsfald blandt patienter med bakteriæmi som følge af infektion med methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) af typen CC398 (”svine-MRSA”) bringer dette EPI-NYT en oversigt over MRSA CC398-epidemiologien i Danmark for perioden 2007-2013. I denne periode modtog Statens Serum Institut (SSI) i alt 8375 anmeldelser og MRSA-isolater til mikrobiologisk karakterisering, hvoraf 1271 (15 %) tilhørte CC398-komplekset. Både antallet, figur 1, og andelen af CC398 er steget gennem denne periode. Således var kun 2,1 % CC398 i 2007 (14 af i alt 661 MRSA) mens denne andel i 2013 var steget til 30,7 % (643 af i alt 2094 MRSA). Tallene for januar til april 2014 viser, at denne udvikling fortsætter, idet der indtil videre er modtaget 784 MRSA-stammer i 2014, hvoraf 281 (35,8 %) var CC398, tabel 3.

Som omtalt i EPI-NYT 47/13 kan dele af den markante stigning i 2013 og frem være en konsekvens af den reviderede MRSA-vejledning fra Sundhedsstyrelsen som udkom i december 2012. Her blev kontakt med svin indført som en risikosituation således, at personer, der arbejder med svin og disse personers husstand, undersøges for MRSA ved indlæggelse. Dette underbygges af, at en større andel af fundene i 2013 var fra raske bærere.

Tabel 1 viser køns- og aldersfordelingen. Der har gennem alle årene 2007-13 været fundet flere tilfælde blandt mænd (771) end kvinder (500); en tendens der også ses i 2014. I alt 72,5 % af MRSA CC398-fundene var i aldersgruppen 15-55 år; dette kan sammenholdes med at 48,8 % af andre typer var i denne erhvervsaktive aldersgruppe.

Tabel 2 viser incidensen af MRSA CC398 i forhold til landsdele. Der er store regionale forskelle med lav forekomst især på Sjælland og Bornholm, mens typen dominerer i landbrugsintensive områder som især Vestjylland, Nordjylland og Sydjylland, som alle har en incidens > 20 pr. 100.000 indbyggere i 2013. I dag er CC398 den hyppigste MRSA-type i disse områder.

Gennem hele perioden har andelen med klinisk infektion været lavere end for de andre MRSA-typer. I 2013 var det 24 % (156 af 643), der havde klinisk infektion på diagnosetidspunktet, tabel 3. I alt 87 % af tilfældene blev fundet hos personer med direkte kontakt til svin eller hos disse personers husstandsmedlemmer.

Bakteriæmi som følge af stafylokokker, herunder MRSA, overvåges på SSI via en frivillig indsendelse fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger. Denne ordning har fungeret siden 1960 og det vurderes, at ca. 90 % af tilfælde med bakteriæmi bliver anmeldt til SSI. I perioden 2007-13 er der i alt indsendt stafylokokisolater fra 10426 bakteriæmi-tilfælde hvoraf 145 var MRSA, tabel 4.

Oprindelse og smittespredning

Undersøgelser af genomet af MRSA CC398 samt methicillin-følsomme Staphylococcus aureus (MSSA) CC398 viser, at MRSA CC398 i svin oprindeligt stammer fra humane MSSA. CC398 var således oprindeligt en normal antibiotikafølsom Staphylococcus aureus i mennesker. Herfra har den spredt sig til svin, og i svin er den blevet resistent over for antibiotika først af typen tetracyklin og dernæst methicillin. I denne evolution har stammen delvist tilpasset sig til svin og er i sin nuværende form mindre smitsom mellem mennesker end almindelige humane MRSA-typer. Stammen har dog bibeholdt egenskaberne til at give sygdom hos mennesker. Mikrobiologiske og epidemiologiske undersøgelser udført i Danmark og internationalt viser entydigt, at MRSA CC398 overvejende overføres til personer der har direkte (erhvervsmæssig) kontakt med levende svin eller til staldmiljøet samt til deres husstandsmedlemmer.

Selvom MRSA CC398 kan findes på svinekød, er der ikke noget der tyder på, at tilberedning og spisning af kødet udgør en smittekilde. Der ses således kun få tilfælde af MRSA CC398 i de store byer i Danmark, ligesom analytiske epidemiologiske undersøgelser ikke har kunnet påvise eksponering for svinekød som en risikofaktor. Der har gennem alle årene været en andel af tilfælde, hvor der ikke har været eksponering for svin. Da disse tilfælde typisk er fundet i landbrugsintensive områder er det sandsynligt, at tilfældene kan tilskrives indirekte smitte fra landbruget.

I lighed med andre MRSA-typer er der en stor andel af CC398-tilfældene, der er raske bærere. Blandt de anmeldte tilfælde indgår ikke alene MRSA-positive raske husstandskontakter, men også enkelte personer der er screenet i forbindelse med forskellige undersøgelser. På trods af disse bias, er det tydeligt, at MRSA CC398 er en ekspanderende bakterieklon blandt personer med kontakt til svin og i landbrugsintensive områder, hvilket er bekymrende. Det er ukendt, hvor mange svinebesætninger der aktuelt er smittet, men det må formodes at være en høj andel. Fødevarestyrelsen har undersøgt 200 besætninger i 2013, og resultatet af denne undersøgelse ventes senere i år. Den formodede høje prævalens blandt slagtesvin udfordrer forebyggelsen.

Der er samlet set ingen evidens for, at MRSA CC398 er en mere virulent eller mere smitsom MRSA-type end andre varianter af MRSA. Der er endvidere studier der tyder på, at den gennemsnitlige koloniseringstid er mindre end for andre MRSA-typer. De i medierne omtalte dødsfald, der omtales detaljeret nedenfor, er alle sket hos personer med alvorlig underliggende sygdom. Dødsfald som de omtalte er desværre forventelige i forhold til det stigende antal MRSA CC398 i Danmark. Der forventes derfor også fremover alvorlige manifestationer, herunder invasiv sygdom og dødsfald, som følge af infektioner med denne MRSA-type.

Fire case-stories:
Case 1. En 51-årig patient med nyre- og levercancer samt alkoholisk levercirrhose indlagt med svære forbrændinger. MRSA CC398 påvist i podning fra hudtransplantat. Udviklede sepsis og blev opstartet i empirisk sepsisbehandling suppleret med vancomycin. Bloddyrkninger viste vækst af MRSA CC398, og antibiotikabehandlingen blev yderligere suppleret med fucidin. Tilstanden blev forværret med multiorgansvigt, og patienten døde efter en uge. Patienten havde så vidt vides ingen kontakt til svinelandbrug.

Case 2. En 86-årig diabetiker med hjertekarsygdom med pacemaker, svær aortastenose og amputation af tæer. MRSA CC398 konstateret i sår på amputationsstump. Indlagt med bakteriæmi. Bloddyrkninger viste vækst af MRSA CC398. PET-scanningsfund var forenelig med spondylitis og ekkokardiografi via spiserøret viste mulig endocarditis / infektion i paceelektrode, hvorefter pacemaker blev fjernet.
Primært i vancomycin og rifampicin behandling, men på grund af utilfredsstillende klinisk respons blev der skiftet til daptomycin og moxifloxacin. Tilstanden kompliceredes med pneumoni og nyresvigt og patienten døde efter 1 måned. Patienten havde ingen kontakt til svinelandbrug.

Case 3. En 63-årig diabetiker i mangeårig hæmodialyse blev indlagt med feber. Bloddyrkninger viste vækst af MRSA CC398. Bakterien blev også påvist i dialyseadgangsvejen og i en metastatisk ledansamling. Patienten havde en scanningverificeret mitralklapsendokardit og blev efter fund af MRSA sat i behandling med vancomycin, som senere blev suppleret med rifampicin. Patienten rettede sig kortvarigt på antibiotika og kirurgisk sanering af ledansamlingen, men fik tilbagefald og døde efter tre ugers indlæggelse. Trods relevant antibiotikabehandling lykkedes det aldrig at få negative bloddyrkninger. Patienten havde ingen kontakt til svinelandbrug.

Case 4. En 74-årig plejehjemsbeboer med hemiparese og fejlsynkning efter tidligere apopleksi blev indlagt med sepsis og aspirationspneumoni. Bloddyrkninger viste vækst af MRSA CC398. Samme bakterie blev fundet i trachealsekretet. Patienten blev ved indlæggelsen sat i empirisk sepsisbehandling, som dagen efter blev suppleret med vancomycin. Trods relevant behandling blev patienten tiltagende lungeinsufficient og døde fire dage senere. Patienten havde ingen kontakt til svinelandbrug.

En anden beboer på samme plejehjem havde tidligere fået påvist MRSA CC398.

Håndtering

Der er i forbindelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om MRSA udarbejdet særlig information om MRSA af svinetype. For personer, der dagligt er i kontakt med grise, giver det ingen mening at forsøge at fjerne bærertilstanden, da man straks igen vil blive udsat for bakterien. Herved adskiller håndteringen af svinetypen sig på nogle punkter fra håndteringen af de andre MRSA-typer, hvor bærertilstand afsluttes og dermed risikoen for udvikling af infektioner og videre smitte dermed minimeres. En præmis for håndteringsvejledningen er i øvrigt, at personer med MRSA, herunder CC398 har samme krav på sundhedsydelser som alle andre, og at de gerne må komme i fx skole og daginstitution. Vejledningen indeholder råd om, hvordan smitte fra stald til husstand kan reduceres. Der kan søges yderligere oplysninger på SSI´s og Sundhedsstyrelsens hjemmesider. SSI er ved at etablere en rådgivningsfunktion for MRSA CC398 som henvender sig både til personer, der arbejder med svin, sundhedspersonale samt borgere med spørgsmål om emnet. Funktionen forventes at være fuldt etableret i august 2014.
(S. Thønnings, KMA Rigshospitalet; H.J. Kolmos, KMA Odense Universitetshospital; S. Lomborg, KMA Midt-Vest; R. Mohey, Med. Afd. Hospitalsenhed Vest; A. Petersen, A.R. Larsen, J. Larsen, R.L. Skov, Mikrobiologi og Infektionskontrol, SSI; L.K. Knudsen, P. Valentiner-Branth, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi, SSI)

Kommentar

MRSA CC398 adskiller sig fra de fleste almindelige MRSA-typer, idet den er zoonotisk af natur og tæt knyttet til direkte eller indirekte kontakt med svineproduktion (men ikke fødevarer). Den har dermed en anden alders- og køns fordeling end de andre MRSA-typer, som bl.a. dokumenteret i dette EPI-NYT. Til gengæld er den mindre smitsom fra person-til-person, og er sjældent at finde blandt de MRSA-typer, der er etableret i sygehusmiljøet.

MRSA CC398 har også ligheder med andre stafylokokker. Både de methicillin-resistente og de methicillin-følsomme stafylokokker, herunder MRSA CC398, kan være en naturlig del af bakteriefloraen. Opstår der kliniske infektioner, manifesterer de sig, som andre stafylokokker, først og fremmest som infektioner i huden (fx børnesår og bylder). Svækkede og nyopererede personer er i risiko for at få mere alvorlige infektioner med stafylokokker, uanset type. Alvorlige infektioner er trods brug af antibiotika fortsat forbundet med høj dødelighed især hos personer med svækket immunforsvar.

MRSA CC398 har, som andre nye MRSA-typer, potentialet til at brede sig yderligere i samfundet, ligesom stammen kan ændre sig og i højere grad smitte fra person-til-person. Men det er også muligt, at Danmark snart har nået toppunktet i MRSA CC398-epidemien og at incidensen gradvist vil falde i fremtiden. Uanset hvilket scenarie der viser sig, følger SSI udviklingen nøje, både mikrobiologisk og epidemiologisk. I den forbindelse er det ikke de enkelte dødsfald, der er den væsentligste pointe. Det er ud fra den samlede mikrobiologiske og klinisk-epidemiologiske viden, en risikovurdering kan foretages.
(Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol og Afdeling for Infektionsepidemiologi, Statens Serum Institut)