Uge 12 - 2014

Bakterielle tarminfektioner 2013

Dette nummer af EPI-NYT bringer årsopgørelser for de hyppigt forekommende mave-tarminfektioner: Campylobacter spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica og Verocytotoksin-producerende E. coli (VTEC). Salmonella blev omtalt særskilt i EPI-NYT 11/14. De bakterielle tarmpatogener er anmeldelsespligtige gennem laboratoriemeldesystemet. Anmeldelser følges for enkelte af bakterierne også op ved samtidig indsendelse af isolater til referencelaboratoriet på SSI. VTEC-infektioner og tilfælde af hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) samt shigella-infektioner er endvidere klinisk anmeldelsespligtige på blanket 1515. Seneste opgørelse var EPI-NYT 12/13 og for shigellas vedkommende EPI-NYT 3/12.

Campylobacter

Figur 1 viser antallet af registrerede tilfælde med Campylobacter spp og zoonotiske salmonella serotyper. Salmonella blev omtalt i EPI-NYT 11/14 og er her blot medtaget som sammenligningsgrundlag. Der blev i 2013 registreret 3766 tilfælde (67 pr. 100.000) af Campylobacter spp infektioner, næsten det samme antal som året før (en stigning på 1 %).




Campylobacter-isolater bliver i almindelighed ikke artsbestemt eller typet, ligesom isolater sjældent sendes ind til SSI. Dog indsendes årligt i alt ca. 200 isolater fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger i Aalborg, Odense og Slagelse til brug for overvågningen af antibiotikaresistens. I dette materiale var speciesfordelingen i 2013 96 % C. jejuni og 4 % C. coli.

Der forekom i 2013 ingen kendte udbrud med campylobacter. I lighed med foregående år har SSI forsøgt at indhente oplysninger om evt. smitte under udlandsrejse for en undergruppe af patienterne. Dette skete via løbende telefoninterview med patienter indberettet fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger i Odense og Aalborg, EPI-NYT 12/13.

For 2013 forelå rejseinformation fra disse to laboratorieoptageområder for 560 campylobacter-tilfælde, ud af hvilke 226 (40 %) var erhvervet i udlandet. Når samtlige rejseinformationer tælles sammen, var det land, hvor fleste patienter var smittede, Tyrkiet med 92 registrerede infektioner, fulgt af Spanien, Thailand og Indien med henholdsvis 77, 61 og 29 registrerede infektioner. Den aldersspecifikke incidens fremgår af tabel 1.

Verocytotoksin-producerende E. coli (VTEC)

Gennem laboratoriemeldesystemet blev registreret 198 tilfælde (3,5 pr. 100.000) af VTEC, hvilket var stort set uændret i forhold til 2012, hvor der forekom 193 tilfælde, figur 2. Bakterieisolater var til rådighed for 191 VTEC-tilfælde – heraf fire patienter med to forskellige VTEC-typer. Fordelingen på O-grupper, fremgår af tabel 2. Isolater types løbende med PFGE (Pulsed-Field Gel-Elektroforesis) med det formål at opdage udbrud. Der forekom ingen generelle udbrud med VTEC i 2013.



Gennem det kliniske meldesystem blev anmeldt 169 tilfælde. Medianalderen var 22 år, 53 (31 %) var børn under 6 år. Blandt de anmeldte tilfælde var 111 registreret som smittet i Danmark. I alt 24 tilfælde var registreret som smittet i det øvrige Europa, heraf seks i Spanien og fem i Tyrkiet. Toogtyve var registreret som smittet udenfor Europa, heraf 15 i Afrika; mens rejseland var ukendt for 12 tilfælde.

Der blev anmeldt 11 tilfælde med HUS, ét tilfælde mere end i 2012, hvor et udbrud med HUS forekom, EPI-NYT 45/12. Medianalderen var 25 år (spændvidde 0-73 år), heraf fire børn under to år. Syv HUS-tilfælde kunne bekræftes som VTEC. Isolaterne herfra var alle positive for virulensgenerne vtx2 og eae; de omfattede seks forskellige serogrupper. 

Yersinia enterocolitica

Der blev registreret 345 tilfælde (6,2 pr. 100.000) af Yersinia enterocolitica, 19 % flere end i 2012, figur 2. Siden 2012 er isolater af Yersinia enterocolitica som hovedregel blevet indsendt til SSI til biotypning. Fordelingen af biotyper og serotyper i 2013 fremgår af tabel 2. Blandt de indsendte isolater (ca. 60 % af isolaterne var til rådighed for typning) udgjordes lidt over halvdelen (54 %) af biotype 1A.

Shigella

Gennem laboratorieanmeldesystemet blev registreret 109 tilfælde (1,9 pr. 100.000) af Shigella i 2013. Det var 4 % flere end i 2012, hvor 104 tilfælde blev registreret, men 17 % færre end i 2011, hvor 148 tilfælde blev registreret, figur 2. Som i foregående år var flertallet af infektionerne i 2013 forårsaget af S. sonnei, med 64 infektioner. Der blev registreret henholdsvis 20, fem og én infektioner med S. flexneri, S. boydii og S. dysenteria, mens 19 isolater ikke blev artsbestemt. Infektioner fordelte sig ligeligt på aldersgruppe, tabel 1.

Der blev anmeldt 94 tilfælde af shigellose via det kliniske anmeldelsessystem i 2013, 59 tilfælde i 2012 og 91 i 2011. Blandt de 94 tilfælde af shigellose fra 2013 var 57 kvinder (61 %) og medianalderen var 38 år (spændvidde 1-90 år). Af de 94 shigella-tilfælde var 16 (17 %) anmeldt som smittet i Danmark og 76 som smittet i udlandet. Ægypten var det hyppigste rejsemål (21 %) efterfulgt af Indien (13 %), Thailand (7 %) og Tunesien (7 %). Størstedelen af de dansk-erhvervede tilfælde udgjordes af S. sonnei (50 %) og S. flexneri (31 %). Ét tilfælde af S. flexneri var formodet erhvervssmittet, det drejede sig om en ansat på et sygehus. I 2013 rapporteredes ingen danske fødevarebårne udbrud med Shigella. Dog var fem S. sonnei-tilfælde relateret til et udbrud på et hotel i Tunesien og ét S. sonnei-tilfælde var del af et større nordisk udbrud med især Salmonella Enteritidis på et hotel i Tyrkiet, EPI-NYT 38/13.



Figur 2 viser antallet af registrerede tilfælde med Yersinia enterotolitica, Shigella spp og VTEC i perioden fra 1980 til 2013. For yderligere oplysninger kan man besøge ssi.dk/data, der henviser til subsitet ”Overvågning i tal og grafer” på SSI's hjemmeside. Her kan overvågningsdata for de bakterielle tarminfektioner tilgås, og det er muligt selv at danne opgørelser pr tid, sted og person.

Kommentar

Antallet af campylobacter-infektioner er fortsat højt og ligger på samme niveau som i de foregående år. Campylobacter har i en årrække været den hyppigste årsag til bakterielle mave-tarminfektioner og optræder omtrent tre gange så hyppigt som salmonella. Den samme situation ses i den øvrige vestlige verden, og der synes at være et generelt højt smittepres i de fleste lande i Europa.

Campylobacters epidemiologi er fortsat ikke fuldstændigt forstået, og der er ikke overblik over den relative betydning af de forskellige transmissionsveje eller effektive interventionsmetoder. Den vigtigste smittekilde menes dog fortsat at være kyllingekød, og overholdelse af klassiske køkkenhygiejne forholdsregler i de enkelte køkkener er vigtig – især bør man være forsigtig ved håndtering af fersk kyllingekød, i det få dråber kyllingekødsaft er nok til at forårsage infektioner. De fleste infektioner opstår sporadisk, og en formodet 30-40 % af patienterne smittes i udlandet.

Antallet af tilfælde med Yersinia enterocolitica har været nogenlunde uændret i en årrække. I de seneste tre år er dog set en stigende tendens. Hovedparten af de indsendte isolater udgøres af biotype 1A. Det patogene potentiale af denne type er uafklaret, men den er traditionelt blevet regnet som værende ikke- eller mildt virulent.

Antallet af shigella-infektioner lå på et relativt lavt niveau, og der sås ingen udbrud i Danmark. Fire-femtedele af tilfældene var rejseassocierede.

Antallet af VTEC-infektioner lå på samme niveau som i de foregående år, og der var i modsætning til i 2012, EPI-NYT 45/12, og 2011, EPI-NYT 27-33/11, ingen generelle udbrud. VTEC-infektioner overvåges nøje på grund af deres evne til at inducere HUS. Vurderet ud fra virulensgenprofilen og O-gruppen, kan VTEC-isolater klassificeres som lavrisiko eller HUS-associerede. En opgørelse af data, baseret på mere end 2.000 danske VTEC-patienter fra de seneste 15 år, har vist, at 71 % kunne rubriceres som smittet med lavrisiko VTEC. Ved yderligere subtypning af vtx2-generne fandtes antallet af patienter rubriceret som HUS-associerede at være blot 11 %. Dette har betydning for håndtering af VTEC-patienter. Den gældende praksis herfor kan læses her.
(S. Ethelberg, L. Müller, C. Kjelsø, K. Mølbak, Afd. for Infektionsepidemiologi. K.E.P. Olsen, F. Scheutz, E.M. Nielsen, M. Torpdahl, Afd. for Mikrobiologi & Infektionskontrol)

Udbrud af mæslinger på Østsjælland

Siden midten af februar har der været et udbrud af mæslinger i Region Hovedstaden, EPI-NYT 7-8/14.
Indtil nu er påvist syv laboratoriebekræftede tilfælde. Derudover afventer diagnostik på yderligere to tilfælde, begge ligeledes fra Region Hovedstaden.

Det første tilfælde var et barn på ét år, som grundet alder ikke var MFR-vaccineret endnu. Der er ikke identificeret nogen smittekilde til dette barn. Barnet debuterede i slutningen af januar 2014 med feber, snue og hoste. Der fremkom et udslæt ca. 10 dage efter de første symptomer. Barnet blev i dette forløb set både i almen praksis, i akutmodtagelse i pædiatrisk sygdomsspor (visiteret fra 1813) og på hospitalsafdeling. Da positiv laboratoriediagnostik udkom, blev eksponerede personer informeret. På nuværende tidspunkt er påvist yderligere tre tilfælde, hvor smitten kan spores tilbage til kontakt til det første tilfælde (”index-patienten”) samt yderligere ét (”tertiært”) tilfælde, som er smittet af et af de ”sekundære” tilfælde.

I samme tidsrum er der i Nordsjælland påvist mæslinger hos en voksen mand, som havde været på to ugers turistrejse til Filippinerne. På Filippinerne er aktuelt et stort udbrud af mæslinger forårsaget af genotype B3, og patienten formodes at være smittet der. Efterfølgende er yderligere en voksen kvinde, som var med på samme rejse, blevet diagnosticeret med mæslinger. Kvinden er formodentlig smittet af manden, men lokal smitte på Filippinerne er også mulig. Der er oplysning om nyligt importerede tilfælde af mæslinger fra Filippinerne til en række andre lande, herunder Australien, Canada, Japan, New Zealand, England og USA.

Genotypning er indtil videre foretaget på prøver fra fem af de danske patienter (herunder index-patienten), og alle var genotype B3. Genotypen er tidligere observeret hos danske mæslingepatienter, senest i 2012. Der er også identificeret genotype B3 i England og på et krydstogtskib fra Italien i februar 2014. I starten af 2014 har der også været to mindre udbrud af mæslinger i Sverige med i alt syv patienter, alle havde genotype B3. Ingen af de svenske patienter havde været ude at rejse, og en primær smittekilde har ikke kunnet identificeres.

Blandt de syv danske tilfælde er de fem børn under 3 år alle uvaccinerede. De to yngre voksne er født i perioden før MFR-vaccinen blev introduceret i 1987, og har begge kun fået en enkelt MFR-vaccine.

For en detaljeret beskrivelse af mæslinger henvises til SSI's temaside om mæslinger.

Prøvetagning

Ved mistanke om mæslinger tages følgende prøver:

1. En blodprøve til IgM/IgG-antistof-bestemmelse. IgM-antistof kan påvises ved udslæt. 
2. Svælgpodning og urin til påvisning af virus (PCR). Muligheden for at påvise mæslingevirus er størst tidligt i sygdomsforløbet, men virus kan ofte påvises i flere uger efter den akutte sygdom. Negativt fund udelukker ikke mæslinger.

For yderligere detaljer se SSI's temaside om mæslinger.

Vaccination

Vigtigste forebyggelse er MFR-vaccination. MFR-vaccination tilbydes normalt alle børn ved 15 måneder og 4 år. Vaccination kan gives fra 12 mdrs. alder, fx når et tilfælde af mæslinger er påvist i omgivelserne.
MFR-vaccine kan gives uden øvre aldersgrænse, men er kun gratis for personer under 18 år.

Danmark deltager aktivt i bestræbelserne på at eliminere mæslinger (og rubella) i WHO’s Europaregion senest i 2015.

Forudsætningen herfor er en vedvarende vaccinationstilslutning på mindst 95 % til de to MFR-vaccinationer. Dette mål er endnu ikke nået for nogen årgang siden MFR-vaccinens indførelse i 1987. Specielt har skiftet fra 12 år til 4 år for den 2. MFR-vaccination medført en vigende tilslutning, se www.ssi.dk/data.

Profylakse efter eksposition

Med henblik på at forhindre eller mildne sygdom kan der ved sikker udsættelse for smitte, dvs. ved kontakt til et laboratoriebekræftet eller epidemiologisk linket tilfælde, til ikke-immune kontakter gives MFR-vaccination inden for 3 døgn og normalt human immunglobulin inden for 6 døgn. Udgiften dækkes af regionen.

Immunglobulin kan rekvireres fra apotek eller fra SSI. Ved akut udbringning fra SSI betales transporten af Regionen.

Kommentar

Det aktuelle udbrud understreger, at læger bør være særligt opmærksomme på diagnosen hos børn og yngre voksne med symptomer forenelige med mæslinger.

Det understreger også vigtigheden af, at personer mistænkt for mæslinger så vidt muligt ikke opholder sig i venteværelser med andre patienter, men fx tilses sidst på dagen, evt. ved hjemmebesøg, og at lægen ved henvisning til sygehus informerer om mistanken, så patienten kan isoleres straks ved ankomst.

Ved rådgivning i forhold til rejserelaterede vaccinationer bør lægen have MFR-vaccination med i sin rejserådgivning, hvis ikke vaccinationerne tidligere er givet, eller den rejsende har haft mæslinger.

Tilfælde af mæslinger, der opfylder sygdomsdefinitionen, dvs. er laboratoriebekræftede eller er epidemiologisk knyttet til et sådant, er skriftligt anmeldelsespligtige til Afdeling for Infektionsepidemiologi på SSI og til den stedlige Embedslægeinstitution (ELI). Af hensyn til den forebyggende indsats skal dette ske hurtigst muligt.
(L.K. Knudsen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, J. Fonager, S. Midgley, F. Nees Engsig, T. Kølsen-Fischer, Virologisk afdeling, M. Brasholt, ELI Hovedstaden)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

19. marts 2014