Uge 11 - 2014

Salmonellainfektioner 2013

Infektioner med Salmonella enterica overvåges gennem laboratorieovervågningssystemet, og den primære karakteristik foretages ved serotypning. Flertallet af serotyperne er zoonotiske og overføres via fødevarer. Der findes et stort antal serotyper, men blot to af disse, S. Enteritidis og S. Typhimurium, tegner sig i almindelighed for omkring to tredjedele af alle zoonotiske salmonellainfektioner i Danmark. Serotyperne S. Typhi og S. Paratyphi er værtsspecifikke for mennesker, og infektioner hermed er anmeldelsespligtige via det individuelle anmeldelsessystem på blanket 1515.

Generel udvikling

Antallet af registrerede zoonotiske salmonellatilfælde var 1136 i 2013 (20,2 pr. 100.000), hvilket var stort set uændret i forhold til de to foregående år – i 2012 blev registreret 1198 tilfælde og i 2011 1167 tilfælde, EPI-NYT 13/12 og 12/13. Figur 1 viser antallet af registrerede episoder med zoonotiske salmonellainfektioner i perioden fra 1980 til 2013. På figuren er infektionerne opdelt i henhold til de to hyppigst forekommende serotyper, S. Enteritidis og S. Typhimurium. 

 

De 10 hyppigste serotyper fremgår af tabel 1. S. Enteritidis, S. Typhimurium og den monofasiske variant heraf tegnede sig tilsammen for 60 % af samtlige infektioner. På de følgende pladser, men med noget færre infektioner pr. serotype, ses serotyper, der også i de foregående år har været at finde blandt de hyppigt forekommende. I alt blev registreret 114 forskellige serotyper. Gruppen af øvrige serotyper, der ses i tabel 1, omfatter derved 104 forskellige serotyper, der hver især kun optræder ganske sjældent. En stor del af disse erhverves under udlandsrejse.

Antallet af tilfælde med S. Enteritidis var 346 i 2013, 44 % flere end i 2012. Dette skyldtes især et stort udbrud, der involverede danske turister i Tyrkiet (se neden for). Der var 210 S. Typhimurium tilfælde, et fald på 6 % i forhold til året før. Over de seneste ca. 10 år har der været en betydelig stigning i antallet af tilfælde med den monofasiske variant af S. Typhimurium, omfattende isolater med antigenformel ”1,4,[5],12:i:-”. Stigningen i antallet af registrerede infektioner med denne serotype fortsatte dog ikke ind i 2013. De 127 tilfælde i 2013 var et fald på 44 % i forhold til året før. 

 

Befolkningsgruppe-specifikke incidenser

Incidenser pr. befolkningsgruppe fremgår af tabel 2 og 3. Tabel 2 viser den aldersspecifikke incidens. Som i tidligere år så man, at relativt flere blev diagnosticeret med en salmonellainfektion i aldersgruppen under 5 år. Dette afspejler også, at relativt flere i denne aldersgruppe undersøges for salmonella. Incidensen opgjort pr. landsdel fremgår af tabel 3. Den overordnede incidens på 20 tilfælde pr. 100.000 varierede geografisk fra 14 til 25 tilfælde pr. landsdel, tabel 3. 

 

Tyfus og Paratyfus

Tyfus og paratyfus forårsages af S. Typhi og S. Paratyphi A, B og C. I tillæg til laboratorieovervågningssystemet er tyfus og paratyfus anmeldepligtige for behandlende læger gennem det kliniske anmeldelsessystem på blanket 1515. Figur 2 viser antallet af registrerede tilfælde i de to systemer, siden 1995. Der modtages generelt flere laboratorieanmeldelser end kliniske anmeldelser. Antallet af tilfælde er stabilt. Det øgede antal tilfælde i 1999 skyldtes et stort udbrud i Tyrkiet, der bl.a. omfattede danske turister, EPI-NYT 38/99.



Tyfus- og paratyfus-infektioner er tidligere i EPI-NYT blevet opgjort for flerårige perioder, senest for 2011 og 2012, EPI-NYT 17/13. Opgørelsen her dækker 2013, hvor der i alt blev registreret 19 infektioner gennem laboratorieovervågningssystemet, et fald på 44 % i forhold til 2012. De fordelte sig på 12 tilfælde med S. Typhi og henholdsvis fem, ét og ét tilfælde med S. Paratyphi A, B og C.


I alt 12 infektioner var anmeldt via det kliniske meldesystem. Det drejede som om ni patienter anmeldt med tyfusinfektion, heraf fire med dansk statsborgerskab. To patienter var anmeldt med paratyfus A- og en med paratyfus C-infektion, heraf to med dansk statsborgerskab, tabel 4. Alle anmeldte patienter var indlagt som følge af deres infektioner. Samtlige anmeldte patienter var registreret som værende smittet i udlandet. I alt fire personer med tyfus var registreret som smittet under ophold hos familie i Indien, Bangladesh eller Pakistan. De resterende fire var smittet under turistrejser til Indien, Thailand eller Mexico. Blandt personer med paratyfus var en patient registreret som smittet i udlandet under ophold hos familie og to ved turistrejse til Indien eller Thailand.

Udbrud

Salmonellaisolater indsendt til SSI types løbende ved brug af serotypning og molekylærbiologiske metoder bl.a. med henblik på at kunne påvise udbrud. I 2013 blev en række ophobninger af identiske typer fundet og undersøgt. Af disse blev 12 regnet som egentlige udbrud og undersøgt epidemiologisk. To udbrud var stadig under efterforskning ved indgangen til 2014 og er derfor ikke omtalt her. Tre udbrud omfattede mere end 20 tilfælde, tabel 5. Udbruddene er blevet efterforsket i samarbejde med Fødevareinstituttet-DTU og Fødevarestyrelsen.



Det første af disse udbrud strakte sig henover vinteren 2012-2013 og omfattede i alt 21 tilfælde, heraf 10 i 2013. Det var forårsaget af en distinkt MLVA-type af S. Typhimurium med resistensprofil Amp-Str-Smx (se forklaring neden for).

Patienterne boede overvejende i Region Sjælland. Svinekød leveret af en bestemt slagter og en bestemt slagterbutik kunne udpeges som kilden. Endnu et udbrud med S. Typhimurium forekom, denne gang i foråret 2013. Igen var udbruddet defineret som forekomsten af en specifik MLVA-profil – denne stamme var dog fuldt følsom for antibiotika. I alt 43 tilfælde, med bopæle over hele Danmark, kunne henregnes til udbruddet.

De epidemiologiske undersøgelser pegede på svinekød af forskellige typer som kilden til udbruddet, men udbruddet blev ikke endegyldigt opklaret. Det tredje større udbrud forekom blandt rejsende til turistdestinationer overvejende i det sydvestlige Tyrkiet EPI-NYT 38/13. Det blev forårsaget af S. Enteritidis tilhørende én af seks forskellige, men relaterede, MLVA-typer. Der sås tilfælde spredt ud over hele året, dog var langt hovedparten koncentreret i løbet af sommeren og sensommeren, hvor der var flest rejsende til Tyrkiet.

Der var i alt 121 patienter smittet med de seks typer af salmonellastammer, fratrukket enkelte med rejse til andre destinationer end Tyrkiet. Blandt disse kunne 88 interviewes, og det vides, at disse havde været på rejse i Tyrkiet på eksponeringstidspunktet. Det formodes, at flertallet af de ikke-interviewede patienter ligeledes havde været i Tyrkiet. Der var tale om ophold i adskillige byer; mange forskellige hoteller og adskillige rejsebureauer var involverede. Det var ikke muligt nærmere at indkredse kilden til infektionerne i Tyrkiet.

Infektioner erhvervet i udlandet

I 2013 har Afdeling for Infektionsepidemiologi, som i foregående år, indhentet oplysninger om evt. smitte under udlandsrejse, i det omfang disse ikke var del af anmeldelserne. Det er sket via telefoninterview med patienterne, der blev spurgt om dato for sygdomsdebut, og om de i perioden syv dage inden debut havde været i udlandet.

Der kunne tilvejebringes oplysning om smitteland for i alt 770 (68 %) af salmonellapatienterne. Ser man udelukkende på denne gruppe af patienter, hvor smittelandet kendes, var 52 % smittet i udlandet. Dette dækker over store variationer mellem serogrupperne. Andelen af infektioner erhvervet i udlandet for S. Enteritidis udgjorde 79 %. For S. Typhimurium 18 %, for de monofasiske S. Typhimurium 33 %, og for den samlede gruppe af alle øvrige salmonella-serotyper var andelen 52 %. Flest patienter blev smittet i Tyrkiet, nemlig 123 patienter. Herefter fulgte andre populære turist-rejselande: Thailand med 54 patienter, Ægypten med 33 patienter, Spanien med 23 patienter og Tunesien og Indien med henholdsvis 14 og 10 smittede patienter. Som ovenfor nævnt var samtlige anmeldte patienter med tyfus- eller paratyfus-infektion anmeldt som smittet i udlandet.

Antibiotikaresistens

Resistensbestemmelser udføres på næsten alle salmonella-isolater (S. Enteritidis undtaget) indsendt til SSI, og der testes blandt andet for følgende antibiotika: ampicillin (Amp), chloramphenicol (Chl), quinoloner (ciprofloxacin (Cip) og nalidixan (Nal)), cefotaxim (Fot), sulphamethoxazol (Smx), streptomycin (Str), tetracyclin (Tet) og trimetroprim (Tmp). Figur 3 viser, hvorledes forskellige resistensmønstre fordelte sig i 2013 blandt de resistens-testede isolater. Den almindeligste resistenstype udgjordes af gruppen af isolater resistente mod Amp-Smx-Str-Tet. Disse udgjorde 11 % af de testede isolater. Denne resistensprofil er også almindelig i danske svin, og udbrud hermed har traditionelt ofte, men ikke udelukkende, kunnet forbindes med dansk svinekød.

Gruppen af øvrige isolater med resistens mod fire eller flere klasser af antibiotika udgjorde 13 % – og blandt disse var 62 % af patienterne med kendt rejseanamnese smittet i udlandet. Den samlede fordeling på sensitive/resistente isolater har ikke ændret sig markant i de seneste år. De udsving, der ses fra år til år, kan i store træk forklares med, hvorvidt der har været større udbrud med resistente typer.

Hvis du vil vide mere...

For yderligere oplysninger kan man besøge ssi.dk/data, der henviser til subsitet ”Overvågning i tal, grafer og kort” på SSI's hjemmeside. I dropdown menuen ”Laboratorieanmeldelser” kan man her vælge de zoonotiske salmonellainfektioner og i menuen ”Individuelle anmeldelser” vælge de anmeldte tyfus- og paratyfus-infektioner. Man kan selv danne opgørelser i forhold til tid, sted og person samt vælge at få præsenteret data i figur- eller tabelform (med mulighed for at hente data i Excel-form).

Kommentar

Antallet af salmonellainfektioner i Danmark er stabilt. Det samlede antal infektioner har været stort set uændret i de seneste tre år. Sammenlignet med situationen i 1990’erne er antallet lavt. Overordnet set er lidt over halvdelen af samtlige infektioner erhvervet under rejse i udlandet. Det stabile lave niveau er nået efter adskillige års indsats for at fjerne S. Enteritidis fra danske æg og kyllinger, hvilket lykkedes for tre år siden og nu afspejler sig i det lave antal patienter, der ses med denne tidligere meget hyppige serotype.

Fire-femtedele af de S. Enteritidis-tilfælde, der nu registreres, er erhvervet i udlandet. I 2013 var hovedparten af disse relateret til ferierejser til Tyrkiet, idet året var domineret af et stort udbrud med netop S. Enteritidis blandt danske turister i Tyrkiet. Bortset herfra var der få større udbrud; i takt med at det overordnede antal infektioner er faldet, er antallet af salmonellaudbrud også blevet reduceret.

Således sås i 2013 blot to udbrud på dansk grund omfattende mere end 20 smittede. Begge var forårsaget af S. Typhimurium. Der var en bemærkelsesværdig nedgang i antallet af infektioner med den monofasiske variant af S. Typhimurium, der ellers i flere år har været i stigning. Dette kan hænge sammen med, at der ikke optrådte udbrud med denne serotype i 2013. Infektioner med den monofasiske variant af S. Typhimurium, og i særdeleshed med S. Typhimurium selv, er fortsat hovedsaligt erhvervet i Danmark og udgør således fortsat et hjemligt problem. Det skal erindres, at det registrerede antal patienter kun udgøres af de laboratoriekonfirmerede tilfælde, mens det faktiske antal syge med salmonella er væsentligt højere. Zoonotiske salmonellainfektioner udgør derfor stadig en betragtelig sygdomsbyrde og er en væsentlig omkostning for samfundet, hvorfor fortsat kontrol og overvågning er vigtig.

Antallet af tyfus- og paratyfus-infektioner er ligeledes stabilt. Samtlige af disse tilfælde var importerede. Vaccination mod tyfus anbefales ved rejser til det indiske subkontinent med varighed over to uger, ved længedevarende rejser til andre endemiske områder, ved ophold hos familie og bekendte i endemiske områder dog uanset opholdets varighed, EPI-NYT 26a+b/13.
(S. Ethelberg, L. Müller, C. Kjelsø, K. Mølbak, Afd. for Infektionsepidemiologi. K.E.P. Olsen, E.M. Nielsen, M. Torpdahl, Afd. for Mikrobiologi & Infektionskontrol)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

12. marts 2014