Uge 10 - 2014

Diarréfremkaldende E. coli 2000-2012

Diarréfremkaldende E. coli (DEC) inddeles i hovedgrupper på baggrund af det kliniske billede, de forårsager, og er karakteriseret ved forskellige virulensfaktorer.

Mest kendt er formentlig Verocytotoksinproducerende E. coli (VTEC), der har givet ophav til talrige udbrud, tabel 3. VTEC producerer et eller to verocytotoksiner (VT1 og/eller VT2) og forårsager gastroenteritis, ofte med blodig diarré. Den alvorligste komplikation til VTEC er hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS). Som følge af risiko for alvorlige komplikationer er VTEC, som den eneste DEC, samt tilfælde af HUS individuelt anmeldelsespligtige på blanket 1515. Udover VTEC defineres fem DEC-grupper, som beskrevet nedenfor.

• Intiminproducerende E. coli (attaching and effacing E. coli, A/EEC) er positive for eae-genet der koder for intimin, som er forbundet med destruktion af tarmepitelcellerne, den såkaldte "attaching and effacing lesion". De intiminproducerende E. coli er en meget heterogen gruppe, der ikke entydigt kan påvises som årsag til diarré. I tilfælde, hvor der ikke findes anden ætiologi, anses fund af intiminproducerende E. coli for en mulig årsag til diarré. 
   
• Enteropatogene E. coli (EPEC) er en undergruppe af de intiminproducerende E. coli defineret ud fra deres specifikke O:H serotyper indenfor 11 O-grupper: O26, O55, O86, O114, O119, O111, O125, O127, O128, O142 og O158. I modsætning til det bredere begreb intiminproducerende E. coli er EPEC diarréfremkaldende og en klassisk årsag til diarré hos mindre børn. Tre O-grupper kendt fra VTEC, O103, O145 og O157, kan også optræde som EPEC. 
   
• Enterotoksigene E. coli (ETEC) danner enterotoksinerne LT og/eller ST. LT er varmelabilt og næsten identisk med koleratoksin, mens ST er varmestabilt og forekommer i to varianter. For at kunne medføre infektion i mennesker skal ETEC endvidere udtrykke tilhæftningsfaktorer, der er specifikke for tarmepitelceller hos mennesker. Mennesker bliver derfor ikke syge af ETEC isoleret fra dyr. ETEC er en meget almindelig årsag til diarré blandt børn i udviklingslande, og infektionerne ses i Danmark oftest i forbindelse med udlandsrejse. Mere sjældent kan de være årsag til fødevarebårne infektioner, ofte i forbindelse med grøntsager importeret fra eksotiske lande. 
   
• Enteroinvasive E. coli (EIEC) invaderer tyktarmens epitelceller på samme måde som Shigella, og er klinisk og epidemiologisk uadskillelige fra Shigella species.  
   
• Enteroaggregative E. coli (EAggEC), som er karakteriseret ved et særligt tilhæftningsmønster i et celle-assay. Enteroaggregative E. coli kan være en mulig årsag til blodig eller langvarig diarré.

Generel udvikling

Antallet af registrerede tilfælde med DEC er steget jævnt i takt med, at rutinediagnostik har vundet øget udbredelse, begyndende i 1997. Medregnes de intiminproducerende E. coli, har DEC således siden 2003 været den næstmest forekommende tarmpatogene bakteriegruppe efter Campylobacter. Der blev i perioden 2003-2012 i gennemsnit pr. år registreret 1.201 tilfælde med intiminproducerende E. coli, 341 tilfælde med ETEC, 225 tilfælde med EPEC, 175 tilfælde med VTEC og 28 tilfælde med EIEC, figur 1. EAggEC er ikke medtaget, da der ikke har været rutinemæssig diagnostik i denne periode.

Den gennemsnitlige incidens varierede mellem de forskellige DEC-grupper afhængigt af alder, tabel 1.

Den gennemsnitlige incidens varierede mellem de forskellige landsdele og var for EPEC, ETEC og VTEC højest på Fyn og i Nordsjælland, tabel 2.

En forklaring på forskelle mellem landsdele kan være forskelle i visitationskriterier. Således indledte Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Odense Universitetshospital i 2012 en praksis, hvor alle afføringsprøver blev undersøgt for DEC. Incidensen for de tre almindeligt forekommende DEC-grupper i 2012 var i landsdel Fyn 12,2 pr. 100.000 for EPEC, øvrige landsgennemsnit 2,7. For ETEC i landsdel Fyn 24,3 pr. 100.000, øvrige landsgennemsnit 3,3. For VTEC i landsdel Fyn 10,5 pr. 100.000, øvrige landsgennemsnit 3. Ekstrapoleres disse tal til resten af landet ligger det beregnede antal af mulige ekstra tilfælde i 2012 på lidt over 450 for EPEC, ca. 1.050 for ETEC og lige under 400 for VTEC.

De mest almindelige EPEC og VTEC O-grupper er O26, O103, O111, O128, O145 og O157. Grupperne O55, O119, O125 findes næsten kun hos EPEC-bakterier og O91, O104, O117 og O146 findes oftest hos VTEC-bakterier. O117 og O104 er næsten alle erhvervet ved udlandsrejse, figur 2 og 3.

Som det fremgår af figur 2 og 3 er de fleste VTEC-infektioner – fraset VTEC O117 – erhvervet i Danmark, mens det er meget sparsomt med oplysninger om udlandsrejse for EPEC-infektioner.

Udbrud

SSI har siden 2003 registreret 11 DEC-udbrud. Heraf var otte fødevarerelaterede. Der blev desuden fundet DEC i to udbrud forårsaget af forurenet drikkevand, tabel 3.

I februar måned 2012 var fire personer smittet med sorbitol-forgærende O157:H- (SF O157:H-), som er en aggressiv undertype af O157, heraf to med HUS-udvikling. I efteråret 2012 blev der for første gang i Danmark registreret et generelt fødevarerelateret udbrud med HUS-tilfælde forårsaget af VTEC O157:H7. Det kunne sandsynliggøres, at kilden til udbruddet var forurenet hakket oksekød, EPI-NYT 45/12.

Udover de i tabellen nævnte, har tre personer i 2012 været smittet med den samme VTEC O145:H-, uden at det medførte en egentlig udbrudsundersøgelse.

Kommentar

Stigningen i diagnosticering af DEC i perioden antages primært at skyldes øget diagnostisk aktivitet. Forskelle i incidens imellem landsdelene vurderes primært at skyldes forskelle i den diagnostiske praksis i forhold til visitationskriterier og metodevalg.
Som omtalt ovenfor ville en praksis, hvor alle afføringsprøver blev undersøgt for DEC betyde, at det beregnede antal ekstra DEC-tilfælde i 2012 ville være ca. 1.900 for tre forskellige DEC-grupper.

Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi (DSKM) og Statens Serum Institut anbefaler, at patienter under 7 år med diarré, patienter med diarré i forbindelse med udlandsrejse, samt patienter med blodig diarré - uanset alder - bliver undersøgt for DEC med molekylærbiologisk diagnostik. Det er vigtigt, at rekvirent ved prøveindsendelse opgiver kliniske oplysninger om evt. blodig diarré og nylig udlandsrejse, samt eventuel mistanke om fødevaresmitte, således at tidlig smitteopsporing kan igangsættes, og sekundær smitte kan forebygges. De registrerede udbrud med ETEC er kun fundet ved ekstraordinær indsendelse af dansk erhvervede ETEC-isolater fra enkelte klinisk mikrobiologiske afdelinger eller i forbindelse med anmeldelse af mistanke om fødevareudbrud og efterfølgende typning af indsendte isolater. Bemærk at de mulige kilder i alle udbruddene, med undtagelse af O157-udbrud i 2012, er fødevarer, der ikke normalt varmebehandles. I de øvrige udbrud er kontaktsmitte (person-til-person eller kontakt til inficerede dyr) den mest sandsynlige kilde.

(F. Scheutz, WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Escherichia and Klebsiella, Afd. for Mikrobiologi og Infektionskontrol, L. Espenhain, S. Ethelberg, C. Kjelsø, K. Mølbak, Afd. for Infektionsepidemiologi, K.E.P. Olsen, A.M. Petersen, Afd. for Mikrobiologi og Infektionskontrol, B. Olesen, Herlev Hospital, J. Engberg, Slagelse Sygehus, H. Holt, Odense Universitetshospital, A. Friis-Møller, Hvidovre Hospital, L. Lemming, Aarhus Universitetshospital, F. Schønning Rosenvinge, Vejle Sygehus, J. Prag, Viborg Sygehus, T. Ejlertsen Jensen, Aalborg Universitetshospital, M. Tvede, Rigshospitalet, P. Kjældgaard, Sønderborg Sygehus)

Forebyggelse af hepatitis A - samlet rådgivning i ny vejledning

Sundhedsstyrelsen har opdateret vejledningen om hepatitis A, (her indsættes nedenstående link) så alle oplysninger om håndtering af forebyggelsestiltag mod smitte på rejse, i hjem og institutioner er samlet et sted.
Vejledningen gennemgår forholdsregler mod smitte i hjem og andre steder, hvor folk bor sammen, samt giver anvisninger på god hygiejne i dagsinstitutioner og i hjemmeplejen. Det fagligt nye i vejledningen er, at brug af passiv immunisering i form af immunglobulin ikke længere bliver anbefalet i samme udstrækning som tidligere.

Der er flere effektive vacciner mod hepatitis A på markedet, og vejledningen gennemgår dosering og beskyttelsesgrad af disse, samt de forhold der gælder for gravide. Der er anbefalinger for, hvilke persongrupper der skal have forebyggende behandling (profylakse) før eller efter udsættelse for smitterisiko i hjem, institution, på arbejde og på rejse. Vejledningen anbefaler ligeledes, hvad der skal gøres i tilfælde af dels et enkelt smittetilfælde og dels udbrud af hepatitis A i daginstitutioner. Det vil sige, hvis der er konstateret smittespredning i selve institutionen.

Målgruppen for vejledningen er hospitaler, praksissektoren, embedslæger, den kommunale sundhedstjeneste, administratorer samt ansatte og arbejdsgivere i fag med risiko for smitte.
(Sundhedsstyrelsen)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

5. marts 2014