Uge 7/8 - 2013

Tularæmi

Tularæmi – kendt under den danske betegnelse ”harepest” har dels et akut forløb præget af højfebrilia og adenitis og ubehandlet et langstrakt kronisk forløb præget af vedvarende adenitis, evt. med abscesdannelse. Sygdommen kan være diagnostisk udfordrende, da det oftest ikke vil være muligt at påvise det ætiologiske agens, bakterien Francisella tularensis, ved de almindeligt anvendte dyrkningsmetoder. Det smitsomme inokulum er ekstremt lille. Sygdommen forekommer endemisk over det meste af den nordlige hemisfære, og der er påvist tilfælde af tularæmi fra alle dele af Danmark, men sygdommen er formentlig betydeligt underdiagnosticeret.

F. tularensis er en lille fakultativt intracellulær Gram-negativ coccobacillus. De to vigtigste humanpatogene subspecies er F. tularensis tularensis (type A), der alene findes i Nordamerika, og som er særdeles virulent, og den mindre virulente F. tularensis holarctica (type B), der findes over hele den nordlige hemisfære inkl. hele Danmark, EPI-NYT 06/09, men med særlig høj forekomst i det nordlige Skandinavien og Østeuropa.

Forekomsten af type B er særlig høj i områder med mange søer og vandløb. Mus, lemminger, harer, bævere og en række andre mindre gnavere er vigtige for at opretholde og sprede smitte i et område.

Mennesket smittes normalt enten

• vektorbårent, især via myg, flåter eller fluer
• ved kontakt med inficeret kød eller vævsvæske (ses især hos jægere)
• ved indtagelse af fødevarer, fx overfladevand kontamineret af døde inficerede dyr
• ved inhalation af kontamineret støv - oftest som følge af, at et dødt inficeret dyr er kommet ind i en landbrugsmaskine.

Der ses ikke smitte fra menneske til menneske. Inkubationstiden er oftest kort, fra 3-5 dage (ydergrænser 1-21 dage).
Der er beskrevet fem manifestationer af tularæmi, der er betinget af stedet for smitteoverførsel. I Danmark ses helt overvejende den ulceroglandulære form, der skyldes vektorbåren eller direkte inokulationssmitte af bakterien på huden.

Ved symptomdebut ses ofte en lille ubetydeligt udseende papel/pustel/sår evt. med lokaliseret reaktiv hyperæmi på inokulationsstedet, og samtidig pludseligt indsættende høj feber, kulderystelser, muskelsmerter og hovedpine. Efterhånden ses betydelig regional lymfadenitis. Såret heler spontant under dannelse af et mindre ar. Ved den europæiske form (Type B) er dødeligheden lav og de systemiske symptomer ofte mildere og selvlimiterende i løbet af dage, mens dødeligheden ved ubehandlet infektion med Type A er fra 5-15 % (op til 60 % ved lungetularæmi), der falder til 2 % ved rettidig relevant behandling.

Personer med svækket cellulær immunitet er i særlig risiko for et kompliceret forløb. I ubehandlede tilfælde vil lymfeknudesvulsten progrediere over de følgende uger evt. med dannelse af en egentlig absces, der kun heler langsomt over måneder trods incision. Der ses ofte vedvarende subfebrilia, svedeture og træthed.

Diagnostik

I det helt tidlige stadie kan bakterien påvises direkte med specifik PCR/specialdyrkning i pustel/sårskorpe fra inokulationsstedet, og senere i forløbet kun i pus/aspirat fra den berørte lymfeknude. Specifik PCR og specialdyrkning udføres rutinemæssigt på SSI, men specialdyrkning kan nogle steder aftales direkte med den lokale KMA.

I en del tilfælde stilles diagnosen ved at påvise specifikke antistoffer mod F. tularensis. Serokonvertering kan ses op til flere uger efter sygdomsdebut, og en negativ serologisk test i det akutte forløb udelukker således ikke tularæmi. En titer på ≥ 100 og /eller 4 fold titerstigning over 2-3 uger betragtes som diagnostisk, EPI-NYT 06/09.

I perioden 2009-2012 indsendtes 1359 prøver til undersøgelse for tularæmi til SSI, heraf blev i alt syv personer testet positive, figur 1, svarende til 1-2 positive patienter per år i denne periode.
I det følgende beskrives disse syv tilfælde af tularæmi.

Case 1, 2009.
40-årig mand behandlet i øre-næse-hals speciallægepraksis. Der foreligger ingen kliniske oplysninger. Blev testet negativ for Epstein-Barr virus samt brucella- og bartonella-species. Diagnosen tularæmi stillet på baggrund af serologi med antistof-titer på 400.

Case 2, august 2009.
60-årig mand hyppigt eksponeret for flåtbid i forbindelse med ture til Sverige. Patienten følges på infektionsmedicinsk afdeling grundet nekrotisk centralt sår under højre skulderblad, hvor der ikke er bemærket flåtbid. Der ses rødmen omkring såret af erythema migrans-lignende karakter samt kraftig lymfeknudesvulst i højre aksil, hvor der dannes absces-lignende proces. Patienten modtog tidligt i forløbet behandling med doxycyklin på mistanke om borreliose. Patienten undersøges serologisk via ”flåtpakke”, der viser F. tularensis antistof-titer på 1.600 og patientens behandling suppleres med ciprofloxacin.

Case 3, november 2010.
35-årig mand, som er hyppig skovgæst, eksponereres i denne forbindelse for flåtbid. Ved serologisk undersøgelse findes patienten negativ for borrelia samt Tick Borne Encephalitis (TBE).
Der suppleres med serologi for F. tularensis, som er positiv.

Case 4, august 2011.
40-årig mand henvender sig til egen læge på grund af flåtbid på fod. Der ses lokal sårdannelse på bidstedet samt lymfeknudesvulst i lysken. Patienten er febril og beskriver influenzalignende symptomer. Der mistænkes borreliose, og patienten behandles med peroral penicillin i 14 dage. Under denne behandling er der forværring af symptomerne. Patienten opsøger skadestue, hvor der tillægges peroral dicloxacillin til den oprindelige behandling. Tilstanden forværres fortsat, og patienten må indlægges. Der gives her intravenøs antibiotisk behandling. Lymfeknuden i lysken ultralydsscannes på mistanke om absces, dette afkræftes. Patienten udskrives med per oral dicloxacillin samt penicillin men søger atter egen læge grundet fortsat subfebrilia samt nattesved. Lymfeknuden i lysken måler på dette tidspunkt 5 x 8 cm. Patienten testes positiv for tularæmi ved serologisk test. Senere påvises tularæmi ved PCR for F. tularensis foretaget på pus fra sår.

Case 5, oktober 2011.
34-årig mand bidt af flåt i forbindelse med skovtur måneden forinden. Omkring bidstedet, der er placeret lige over navlen, ses tiltagende rødme og hævelse. Der er initialt behandlet med penicillin grundet mistanke om borreliose. Patientens tilstand forværres med kraftig lymfeknudesvulst i begge lysker, hvoraf den ene lymfeknude udvikler sig til en suppurerende absces. Forsøges herefter behandlet med tetracyklin. Patienten undersøges serologisk via ”flåtpakke”, der viser forhøjede antistoftitre mod F. tularensis med adækvat stigning efter én måned. I det akutte forløb udtages pusmateriale fra absces i lysken, hvorfra der påvises F. tularensis ved PCR.

Case 6, august 2012.
68-årig mand indlægges højfebril med kulderystelser, intermitterende og svær hovedpine gennem 4-5 døgn. Patienten har sår på venstre læg, hvor der er mistænkt insektbid. Såret er inficeret, og patienten modtager behandling med iv. penicillin på mistanke om borreliose. Der påvises F. tularensis ved PCR i sårskorpemateriale. Efter 14 dage påvises signifikant forhøjede antistoffer mod F. tularensis.

Case 7, december 2012.
17-årig mand har oplevet glandelsvulst på højre side af halsen siden august måned. Der er negative resultater for undersøgelse af CMV, EBV, TB og toxoplasmose. Initielt havde patient høj feber i 5 dage, en lille furunkel på kæben, hvor der persisterede et rødt mærke samt regional adenitis. Har i de følgende måneder vedvarende adenitis, der progredierer til egentlig absces, nattesved og subfebrilia, der ikke responderer tilfredsstillende på incision og penicillin/dicillin behandling. F. tularensis påvises i absces- materiale ved PCR og patient findes seropositiv. Det viser sig, at patienten i sommeren 2012 har opholdt sig i Sverige og her har sovet i sengetøj, hvori der muligvis har været museafføring.

Behandling

Behandling af akut kompliceret tularæmi og tularæmi erhvervet i Nordamerika (type A) bør varetages af specialafdeling og vil ofte inkludere et aminoglycosid. Behandling af ukompliceret tularæmi erhvervet i Europa (type B) er mangelfuldt dokumenteret, men i retrospektive opgørelser synes ciprofloxacin at være mere effektivt end doxycyklin. Første behandlingsvalg på SSI er tbl. ciprofloxacin (500-)750 mg x 2 i 14(-21) dage og andet valg tbl. doxycyklin 100 mg x 2. Beta-laktam antibiotika, co-trimoxazole og clindamycin er uden effekt.

Kommentar

Tularæmi er formentlig en underdiagnosticeret sygdom i Danmark. Sygdommen er beskrevet første gang i Danmark i 1987, hvorefter der årligt er diagnosticeret 0-4 tilfælde, EPI-NYT 38/03, 38/06 og 06/09. Som illustreret i sygehistorierne, bør diagnosen overvejes hos relevant eksponerede personer med et beskedent reaktivt sår/pustel med relativ voldsom lymfadenitis og feber, samt ved langvarig ”dyrknings- negativ” lymfadenitis/absces uden respons på konventionel behandling. Risikogrupper udgøres af jægere og andre personer, der håndterer vilde dyr, samt personer der færdes i natur/skove. Særlige risikoområder udgøres af det midt/nordlige Skandinavien og Østeuropa.
(B. H. Jensen, Mikrobiologi og Infektionskontrol, S. Villumsen, Epidemiklinikken, Rigshospitalet. Tak for kliniske oplysninger til de infektionsmedicinske afdelinger i Odense, Roskilde og Skejby samt praktiserende læger K. Bentzen og E. Steendahl, København)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

20. februar 2013