Uge 5 - 2013

Tre tilfælde af spædbarnsbotulisme

Fra november 2011 til september 2012 blev der påvist tre tilfælde af spædbarnsbotulisme (SB) i Danmark. Alle tre tilfælde blev fundet på Århus Universitetshospital, Skejby. Siden 1995 er der kun anmeldt yderligere tre tilfælde af SB, to i 1995 og ét i 2008.

SB forårsages af indtagelse af Clostridium botulinum sporer. I tarmen hos spædbørn (< 1 år) kan sporerne udvikle sig til toksinproducerende bakterier, og det frigjorte botulinumtoksin optages gennem tarmvæggen. Klassisk fødevarebåren botulisme skyldes derimod indtagelse af præformeret botulinumtoksin.

C. botulinum er en sporedannende, anaerob, grampositiv bakterie, der forekommer naturligt over hele verden. Dens sporer findes i jord og støv. Smittekilder til SB kan derfor være mange, men indtagelse af honning er en klassisk risikofaktor, der dog kun forårsager op til 20 % af de diagnosticerede tilfælde; i de øvrige tilfælde findes kilden ikke.

Botulinumtoksinet binder sig til kolinerge receptorer i de motoriske endeplader og blokerer frigivelsen af acetylcholin, hvilket medfører neuromuskulær blokade. Bindingen er irreversibel, og synapsen destrueres. Reetablering af nerveledningsevnen er betinget af dannelsen af nye synapser, og denne proces tager måneder.

Symptomerne hos spædbørn med botulisme er slaphed, nedsat sutteevne, paralytisk ileus/obstipation, urinretention, savlen samt såkaldt ”weak cry” (svag eller ændret gråd). Mere sjældent er symmetriske kranienervepareser med fx pupildilatation og ptose. Fluktuation i blodtrykket samt hypotermi kan ses på grund af påvirkning af det parasympatiske nervesystem. Der kan udvikles respirationsinsufficiens, som kan medføre behov for respiratorbehandling.

Diagnose og behandlingsindikation bør stilles på det kliniske billede og om muligt bekræftes ved mikrobiologiske analyser af fæces og bioassay på blod. Dyrkning af bakterien fra fæces er ”gold standard”. Desuden har Statens Serum Institut (SSI) netop udviklet en mere sensitiv PCR-baseret metode til påvisning af de almindeligste C. botulinum toksingener i fæces nemlig A, B og E. Påvisning af botulinumtoksin i serum ved et neutralisationsbioassay i mus bør også udføres. Alle ovennævnte analyser kan udføres på SSI ved henvendelse til Klinisk Mikrobiologisk Referencelaboratorium.

Behandling indledes på relevant klinisk mistanke og består af symptomatisk behandling, laksantia ved tarmparalyse samt indgift af botulisme-antitoksin, som kan binde sig til de frie toksiner, neutralisere disse og derved standse progressionen og forkorte sygdomsvarigheden. Antitoksinbehandling bør igangsættes hurtigst muligt og har størst effekt i tidlig fase af SB (op til 7-10 dage efter symptomdebut), hvor sygdommen fortsat er i progression.

Der findes to forskellige kommercielle botulisme-antitoksin præparater; et humanderiveret fra USA, som er specifikt fremstillet til behandling af spædbarnsbotulisme, og som omfatter antitoksin type A og B (BabyBIG®, www.infantbotulism.org) og kan rekvireres via SSI efter tilladelse fra Sundhedsstyrelsen, samt et fårederiveret som lagerføres på SSI (Botulisme antitoksin type ABCDEF). Antibiotika er ikke indicerede til behandling af SB, og visse antibiotika er direkte kontraindicerede (fx aminoglykosider), da disse kan potensere den neuromuskulære blokade.

Case 1

Fem måneder gammelt barn indlægges med slaphed og nedsat sutte- og synkeevne. Objektivt findes barnet afebrilt med nedsat muskelkraft, svage dybe reflekser, mimikfattig og med svag gråd. På mistanke om encefalitis udføres der lumbalpunktur, og barnet sættes i behandling med antibiotika. Efterfølgende tiltagende hypotoni med manglende spontanbevægelser af ekstremiteterne. Overflyttes til intensivafsnit efter fejlsynkningstilfælde med nedsat iltmætning, dog uden behov for yderligere respiratorisk støtte. Barnet har udtalt synkebesvær og får sondeernæring. Udvikler bilateral ptose samt pupildilatation, tegn på urinretention med behov for blærekateter og behandlingskrævende obstipation.

Mistanken om botulisme bliver rejst kort efter indlæggelsen, og behandling med humant deriveret antitoksin gives inden for den første uge. Klinisk fremgang fra 5 dage efter behandlingen, primært med begyndende spontanmotorik og bedret synkeevne. Blæreparese persisterer meget længere. Mulig smittekilde er persille, som barnet har suttet på.

Barnet udskrives efter en måned med endnu ikke helt normaliseret neurologi. Diagnosen konfirmeres via injektion af serum fra barnet i mus. C. botulinum påvises ved dyrkning fra fæces, og ved PCR påvises toksingenotyperne A og B.

Case 2

Fem måneder gammelt barn indlægges akut grundet slaphed og nedsat sutteevne. Objektivt findes barnet afebrilt, generelt hypotont med ptose og svag gråd. Barnet indlægges primært på mistanke om CNS-infektion og sættes i behandling herfor med blandt andet aminoglykosid. Forløbet er præget af tiltagende hypotoni, fraværende dybe reflekser, pupildilatation, urinretention, obstipation samt fluktuerende blodtryk. Udvikler efterfølgende respirationsinsufficiens og overflyttes til intensivafsnit til respiratorbehandling. Behandles med humant deriveret antitoksin inden for den første uge.

Efter 3 uger i respirator overflyttes barnet til stamafdelingen, hvor det herefter udvikler toksisk megacolon med påvirket almentilstand, opkastning og blod fra endetarmen. Behandles med peroral vancomycin på mistanke om Clostridium difficile med bedring efter få dage. Udskrives i trivsel efter 2 måneders indlæggelse. Ingen oplagte smittekilder.

SB konfirmeres ved injektion af serum fra barnet i mus. C. botulinum påvises ved dyrkning fra fæces, og ved PCR påvises C. botulinum toksingenotyperne A og B.

Case 3

Fem uger gammelt barn indlægges med nedsat sutteevne og spontanmotorik og svag gråd. Objektivt findes barnet afebrilt med beskedne spontanbevægelser, manglende øjenkontakt og universelt nedsat tonus. Mistænkes for CNS-infektion og efter lumbalpunktur startes behandling med blandt andet aminoglykosid. Få timer efter udvikles respirationsinsufficiens, og barnet overflyttes til intensivafdelingen og behandles her ultimativt i respirator. Barnet findes tiltagende hypotont med svage til fraværende dybe reflekser, pupildilatation, tegn på urinretention samt obstipation.

Behandles med humant deriveret antitoksin inden for den første uge og bedres langsomt herefter. Respiratorbehandles i alt 3 uger og udskrives i trivsel med normal neurologisk undersøgelse efter en måneds indlæggelse. Ingen specifik mistanke angående smittekilde.

I dette tilfælde konfirmeres SB ikke ved injektion af serum på mus, men ved PCR på fæces påvises toksingenotype B. C. botulinum påvises ved dyrkning fra fæces.

Kommentar

Tilfælde med spædbarnsbotulisme er med stor sandsynlighed underdiagnosticeret. Det kan ikke anbefales, at spædbørn får fødevarer, som potentielt kan være kontaminerede med jord og støv. Ved mistanke om SB kan Klinisk Mikrobiologisk Referencelaboratorium på SSI kontaktes angående relevant diagnostik. Diagnosen stilles ved mikrobiologisk analyse på fæces og bioassay på blod. Hvis der ikke kan tages en fæcesprøve på grund af paralytisk ileus, kan der i stedet gøres rektalpodning eller opsamling via rektal skyllevæske.

Ved klinisk mistanke om botulisme skal tilfældet anmeldes telefonisk til embedslægeinstitutionen. Vagthavende på Afdeling for Infektionsepidemiologi kan kontaktes på tlf. 41317404 ved overvejelse om behandling med botulisme-antitoxin.
(T. Pedersen, A. K. Hansen, T. B. Henriksen, Børneafdeling A, Aarhus Universitetshospital, Skejby, B. H. Jensen, A. K. Jensen, A. Kjerulf, Klinisk Mikrobiologisk Referencelaboratorium)

Mæslinger i Jylland

I midten af januar 2013 var der et laboratoriebekræftet tilfælde af mæslinger i Jylland. Den pågældende, som var uvaccineret, havde været på rejse i Europa henover nytår. Det formodes derfor, at personen er smittet i udlandet.

Læger opfordres til at være særligt opmærksomme på diagnosen hos børn og yngre voksne med symptomer på mæslinger. Det er vigtigt, at personer mistænkt for mæslinger så vidt muligt ikke opholder sig i venteværelser med andre patienter, idet mæslinger er yderst smitsom.

Vaccination mod mæslinger er en del af MFR-vaccinen, som tilbydes alle børn i børnevaccinationsprogrammet. Vaccinen kan også gives til ikke tidligere vaccinerede voksne. De skal dog selv betale for vaccinen, idet det midlertidige gratis tilbud om MFR vaccination af unge voksne er ophørt pr. 31/12 2012. Hvis ikke-immune personer med sikkerhed har været udsat for smitte, kan MFR-vaccination inden for 3 døgn eller injektion med humant normalt immunglobulin inden for 6 døgn efter smitte forebygge eller mildne sygdommen.
(Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Åbning af Det Danske Vaccinationsregister

Det Danske Vaccinationsregister (DDV) er en elektronisk løsning, der giver sundhedspersonale og borgere adgang til et fælles vaccinationskort med et samlet overblik over givne og planlagte vaccinationer.

Adgang til DDV for borgere og sundhedspersonale forventes klar til brug 1. februar 2013, via henholdsvis www.FMK-online.dk og www.sundhed.dk.

Login kræver enten digital medarbejdersignatur eller NemID. Det er meningen, at DDV på længere sigt også skal integreres i de lokale lægepraksissystemer.

DDV indeholder oplysninger om alle børnevaccinationer og andre vaccinationer, der er afregnet med sygesikringen fra 1996 og fremefter. Der er op til tre måneders latenstid fra en vaccination er givet og afregnet med sygesikringen, til den optræder i DDV.
DDV indeholder også oplysninger om vacciner, der er udskrevet til personer på recept og afhentet på apoteket fra 2006 og fremefter.

DDV indeholder ikke oplysninger om vaccinationer, der er givet på skadestue og sygehus eller rejsevaccinationer, hvis de ikke er udskrevet på recept.

Både sundhedspersonale og borgere kan selv oprette vaccinationer på vaccinationskortet.

Forældre kan se deres børns vaccinationer, når forældremyndigheden er registreret i CPR-registret efter 27. maj 2004, eller når forældremyndigheden for ældre børn er afgjort i Statsforvaltningen og er blevet registreret i CPR-registret. Forældres adgang til deres barns data ophører, når barnet fylder 15 år. Fra det fyldte 15. år kan børn selv få adgang til DDV med NemID.

Det forventes at DDV vil medføre en serviceforbedring for både sundhedspersonale og borgere og på længere sigt vil forbedre mulighederne for at overvåge vacciners effekt til gavn for fremtidens vaccinationsprogrammer. Yderligere information DDV.
(T.G. Krause, Afdeling for Infektionsepidemilogi)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)  

Læs tidligere numre af EPI-NYT

30. januar 2013