Uge 48 - 2013

Hepatitis A 2012

I 2012 blev der anmeldt 52 tilfælde af hepatitis A virus (HAV)-infektion i Danmark, heraf 29 kvinder og 23 mænd. Antal anmeldte tilfælde samt incidens pr. 10⁵ personer fordelt på regioner og landsdele fremgår af tabel 1.

Antal anmeldte tilfælde fordelt på herkomst og smittested fremgår af tabel 2.

Smitte i udlandet

Fem danskere var sandsynligt smittet i udlandet i hhv. Pakistan, Ægypten, Italien og Tyrkiet, mens smitteland var ukendt for ét tilfælde. For fem personer født i udlandet og smittet i udlandet var tre smittet før ankomst til Danmark i hhv. Filippinerne (2) og Indien, og ét tilfælde var smittet i forbindelse med ophold hos familie i Pakistan. Det sidste tilfælde var smittet i forbindelse med turist- eller forretningsrejse i Ægypten. I alt 15 andengenerationsindvandrere var smittet i udlandet, alle i forbindelse med ophold hos familie i landene: Pakistan (7), Irak (3), Kenya (3), Marokko (1) og Somalia (1).

Smitte i Danmark

I alt 27 anmeldte tilfælde var sandsynligt smittet i Danmark. Af disse var 17 (63 %) relateret til mulige fødevarebårne udbrud (se detaljer i næste afsnit). For de resterende ti tilfælde var smittekilden anmeldt som smitte fra hustandsmedlem (4), fra barn i institution (1), risikoadfærd som narkoman (1), via fødevarer (1) og ukendt (3).

Udbrud

Der blev i 2012 efterforsket tre HAV-udbrud med fødevarer solgt i Danmark som formodet smittekilde.

Udbrud I: I januar-februar 2012 blev seks personer, heraf tre børn under 15 år, fundet HAV-positive, alle smittet med genotype 1B. Virus RNA-sekvensen var identisk hos de seks personer, hvilket indikerer stor sandsynlighed for en fælles smittekilde. Det var ikke muligt ud fra interviews med patienterne at påpege en specifik fødevare.

Udbrud II: I november-december 2012 rapporteredes en ophobning af seks HAV-tilfælde i Odenseområdet. Virologisk undersøgelse bekræftede mistanken om et udbrud, idet sekvensering af virus RNA påviste identiske genotyper (1B). Ud fra interviews, og det faktum at tilfældene blev syge inden for det samme korte tidsrum, syntes udbruddet at have været lokalt og evt. fødevarebårent. Det var dog ikke muligt at udpege kilden.

Udbrud III: I december 2012 rapporteredes yderligere seks HAV-tilfælde med genotype 1B, hvor fylogenetisk sammenligning viste større lighed med samtidige europæiske HAV-genotype 1B-tilfælde end med de tidligere påviste danske genotype 1B-tilfælde. Det viste sig at være starten til et større internationalt udbrud med genotype 1B, der fortsatte ind i 2013, og hvor frosne jordbær kunne udpeges som smittekilden (se detaljeret beskrivelse senere i dette EPI-NYT).

Udviklingen i hepatitis A 1990-2012

Antallet af anmeldte HAV-tilfælde i perioden 1990-2012 fremgår af figur 1. Siden midten af 1990erne er antallet af anmeldte tilfælde faldet, når der ses bort fra 2004, der var præget af et stort udbrud blandt mænd, der har sex med mænd, EPI-NYT 52/04. Andelen af personer smittet i Danmark er også faldet i samme periode.

Virustypning

Siden 2006 er der udført rutinemæssig typning af HAV, idet positive HAV-IgM-serumprøver sendes til afsnit for Virologisk Overvågning og Forskning, Statens Serum Institut og forsøges karakteriseret ved PCR-typning og sekvensering. I 2012 blev 27 prøver fra anmeldte tilfælde fundet HAV-positive, og yderligere seks prøver blandt ikke-anmeldte tilfælde. Typebestemmelse var mulig for 27 af de 33 (82 %) prøver. Resultatet af typebestemmelserne viste, at 20 tilfælde (74 %) var genotype 1B, seks tilfælde (22 %) var 3A og et tilfælde (4 %) var genotype 1A. De tilfælde, der var del af udbrud i Danmark, var alle genotype 1B (14 tilfælde), og yderligere to tilfælde med genotype 1B var smittet i Danmark uden kendt tilknytning til et udbrud, mens fire tilfælde med genotype 1B var smittet i udlandet (Kenya, Ægypten, Thailand, og Irak). Rejseanamnese var kendt for fem af de seks tilfælde med type genotype 3A, og heraf var to smittede i Pakistan, ét i Ægypten og to i Danmark. Det tilfælde, der var genotype 1A, havde rejst til Tyrkiet.

Kommentar

Antallet af anmeldte tilfælde med akut hepatitis A lå i 2012 på samme niveau som i de foregående år, når der ses bort fra 2011, hvor antallet af anmeldte tilfælde var lavere end i de øvrige år, EPI-NYT 49/12. Omkring halvdelen af de anmeldte tilfælde var smittet i Danmark, og dette skyldtes især forekomsten af tre udbrud, hvoraf ét markeredede starten på et stort internationalt fødevareudbrud i 2013 (se nedenfor).

HAV har et stort udbrudspotentiale i en modtagelig befolkning som den danske og med den stigende internationale handel med friske og frosne fødevarer, herunder frugt og grøntsager fra lande, hvor HAV er endemisk, øges risikoen for smitte via indtagelse af HAV-kontaminerede fødevarer. Udbrud forårsaget af importeret bær, frugt og grønt er et stigende problem og er tidligere set med fx norovirus, EPI-NYT 05/11 og Shigella sonnei, EPI-NYT 36/09. Dette understreger vigtigheden af, at rapporteringen af HAV-tilfælde sker rettidigt, og at prøverne genotypes og analyseres. Typning ved sekvensering gør det muligt hurtigt at opdage udbrud, skelne mellem importerede og ikke-importerede tilfælde i forsøget på at kortlægge oprindelsesland og fødeemne samt at identificere eventuelle smittekilder for herved at forebygge yderligere sygdom. Der er fortsat en stor andel af de, der er smittet i udlandet, som er børn af indvandrere, der smittes ved besøg i forældrenes oprindelsesland. Det er vigtigt at rådgive denne gruppe om hepatitis A-vaccination.
(L. Müller, S. Ethelberg, S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi, H. Vestergaard, T.K. Fischer, S. Midgley Mikrobiologisk diagnostik og virologi)

Stort hepatitis A-udbrud forårsaget af frosne jordbær

På baggrund af en stigning i antallet af anmeldelser startede Statens Serum Institut (SSI) i februar 2013 en efterforskning af et udbrud med hepatitis A virus (HAV). Patienterne, som ikke havde været ude at rejse 2-6 uger inden symptomdebut, tilhørte ikke de traditionelle risikogrupper for hepatitis A og boede spredt i Danmark. Samtidig viste typebestemmelse af HAV fra disse patienter, at flertallet var smittet med samme genotype IB hvoraf flere havde samme sekvens, hvilket tydede på en fælles smittekilde. Indledende interviews viste, at patienterne ikke havde umiddelbar kontakt med hinanden, og at der sandsynligvis var tale om et nationalt fødevarebårent udbrud af HAV.

På baggrund af de indledende interviews igangsatte SSI en case-kontrol undersøgelse for at finde smittekilden. I undersøgelsen blev patienternes svar på spørgsmål om, hvorvidt de havde spist en række konkrete fødevarer, holdt op mod svar fra en sammenlignelig gruppe af raske danskere. Undersøgelsen pegede på, at smittekilden formodentlig var frosne bær, især frosne jordbær, som var spist uden forudgående varmebehandling fx i desserter eller smoothies. Dette fund blev offentliggjort den 14. marts 2013. Samme dag indførte Fødevarestyrelsen en anbefaling om, at alle typer af frosne bær fik et opkog på minimum et minut før de blev brugt i smoothies, som kagepynt eller til desserter.

Den 1. marts 2013 informerede SSI via ECDC (det europæiske center for sygdomsforebyggelse og kontrol) de andre europæiske lande om det formodede fødevarebårne udbrud. Finland, Norge og Sverige rapporterede, at de også havde fået anmeldt et øget antal hepatitis A-patienter uden forudgående udlandsrejse. Sammenligning af HAV-sekvenser viste, at flere af tilfældene i de tre andre lande havde samme genotype og sekvens som de danske tilfælde. Det blev hermed klart, at der var tale om ét fælles udbrud i de nordiske lande. De tre øvrige lande gennemførte også case-kontrol undersøgelser, og en kombineret analyse for alle fire lande pegede på frosne jordbær som kilde til udbruddet.

Fødevaremyndighederne foretog analyser af distribution af frosne bær, i særdeleshed frosne jordbær, til de fire lande samt tilbagesporing af frosne bær baseret på konkrete informationer fra udvalgte patienter. Disse pegede på frosne jordbær af egyptisk eller marokkansk oprindelse fra høståret 2012 pakket hos en belgisk virksomhed som kilden til udbruddet. Det har dog ikke været muligt med sikkerhed at bestemme oprindelsen eller producentvirksomheden. Direkte påvisning af HAV i en fødevare, herunder frosne jordbær, var ikke mulig.

Som konsekvens af de epidemiologiske resultater samt fødevaremyndighedernes analyser foretog COOP i Danmark, såvel som i Norge og Sverige, den 30. maj 2013 en frivillig tilbagetrækning af frosne jordbær fra Egypten og Marokko leveret fra deres belgiske leverandør.

Udbruddet blev erklæret slut den 15. oktober 2013. Kun tre tilfælde der var en del af udbruddet er blevet registreret i Danmark siden 1. juli 2013; det sidste tilfælde havde sygdomsdebut den 8. august 2013.

Udbrudsoversigt

Statens Serum Institut har fra 1. oktober 2012 til 15. oktober 2013 registreret 71 tilfælde af hepatitis A, som hørende til udbruddet, figur 2. Heraf var 42 (59 %) kvinder og 29 (41 %) mænd. Det yngste tilfælde var 2 år og det ældste 80 år. De fleste tilfælde (52 %) var dog mellem 10 og 29 år, figur 3. Tilfældene var bosiddende i hele Danmark. Af de i alt 71 tilfælde i Danmark kunne syv tilfælde med stor sandsynlighed tilskrives person-til-person smitte.

I alt blev der i de fire nordiske lande registreret 114 tilfælde tilhørende udbruddet. Heraf var 70 (61 %) kvinder og 55 (48%) af tilfældene mellem 10 og 29 år.

Kommentar

Det beskrevne udbrud er det første generelle fødevarebårne udbrud med hepatitis A i Danmark. Udbruddet blev identificeret gennem den nationale individuelle overvågning og understreger vigtigheden af, at læger undersøger patienter med relevante symptomer på HAV, også uden rejsehistorie, samt at tilfældene anmeldes rettidigt.

De syv tilfælde smittet via person-til-person smitte illustrerer desuden vigtigheden i, at læger uden unødig forsinkelse kontakter den regionale embedslægeinstitution med henblik på vurdering af muligheden for post-ekspositions vaccination af tætte kontakter. Dette bør ideelt ske umiddelbart efter, at index-patienten henvender sig med symptomer, eller så snart laboratoriediagnosen foreligger.

Fødevarebårne udbrud med hepatitis A er tidligere set med frosne bær bl.a. i Nordamerika. Endvidere er frosne bær i år fundet som smittekilde i samtidigt pågående hepatitis A-udbrud i både USA, Italien og Irland. Det kan bemærkes, at dette er sket i kølvandet på den danske og senere nordiske undersøgelse, og at det i det italienske udbrud er lykkedes at påvise virus fra bær, hvilket er teknisk kompliceret. Udbruddene giver anledning til overvejelser om, hvorvidt frosne bær også kan være smittekilden til sporadiske tilfælde af HAV blandt patienter, der ikke har andre sandsynlige eksponeringer.

En vigtig del af udbrudsidentifikationen og udredningen lå i muligheden for at udføre HAV-typning på materiale fra patienter, da dette muliggjorde bekræftelse af udbruddet, først i Danmark og dernæst i de tre andre nordiske lande. Typning har også gjort det muligt at vise, at HAV-typerne i det nordiske udbrud var forskellige fra typerne i de HAV-udbrud, som pågik samtidig i andre lande.

I Danmark blev udbruddet efterforsket i et samarbejde mellem Statens Serum Institut, Fødevarestyrelsen og DTU Fødevareinstituttet i regi af Den Centrale Udbrudsgruppe. SSI udsendte den første nyhed om udbruddet den 3. marts 2013 og har tidligere informeret om udbruddet i EPI-NYT 22/13. 
(S. Gillesberg Lassen, S. Ethelberg, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi, T.K. Fischer, A. Hintzmann, S. Midgley, Mikrobiologisk diagnostik og virologi)

Hepatitis A-vacciner fra SSI

Startens Serum institut har afholdt udbud på hepatitis vacciner og vil fremover levere hepatitis A-vaccinen Epaxal®, når der bestilles Hepatitis A-vacciner til både børn og voksne. I en periode frem til midt i januar vil der leveres både Havrix® og Epaxal®, indtil lageret af Havrix® er solgt ud på alle pakningsstørrelser. Priser og pakningsstørrelser kan findes på SSI's hjemmeside www.ssi.dk.

Epaxal® er uden aluminium men derudover sammenlignelig med Havrix®. Vaccinen er indiceret til beskyttelse mod hepatitis A for børn over 1 år og voksne. Dosis er 0,5 ml, som gives intramuskulært i regio deltoideus. Hos patienter med nedsat koagulationsevne kan vaccinen administreres subkutant i overarmen. For at give langtidsbeskyttelse skal gives en boosterdosis 6-12 måneder senere. Baseret på begrænsede erfaringer fra raske voksne rejsende kan denne booster gives indtil 10 år efter den første vaccination. Ud fra en matematisk model og ekstrapolation af henfald af antistoffer vil den beskyttende virkning vare mindst 30 år for mindst 95 % af fuldt vaccinerede personer.

Epaxal® kan bruges i udveksling med andre inaktiverede hepatitis A-vacciner som første og anden (booster) dosis. Vaccinen indeholder rester af æggeprotein, og er kontraindiceret til personer med kendt overfølsomhed overfor æg, hønseproteiner eller formaldehyd. Vaccinen kan desuden indeholde spor af polymyxin B.

Epaxal® bør gives med forsigtighed til ammende kvinder. Vedrørende vaccination af gravide, se EPI-NYT 26a/13. De hyppigste bivirkninger er milde og af kort varighed. Det drejer sig om træthed (6-32 %), smerter på injektionsstedet (5-25 %) og hovedpine (6-25 %). Der henvises i øvrigt til produktresumé.
(B. Neale, Salg og Marketing, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

World AIDS Day 1. december

Formålet med World AIDS Day er at skabe opmærksomhed omkring såvel den globale som den lokale bekæmpelse af hiv og aids.

I Danmark er de største problemer i hiv-forebyggelsen, at alt for mange hiv-positive testes sent i sygdomsforløbet, og at sygdommen er omgærdet af diskrimination og stigma, ikke mindst på grund af uvidenhed.

På den baggrund iværksættes der i år kampagner, der skal øge opmærksomheden på rettidig testning, www.hivtestingweek.eu/, og kampagner, der skal mindske uvidenhed og fordomme, www.aidsfondet.dk/event/world-aids-day-talen.

(Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Formular 1510 kan ikke længere rekvireres fra Dafolo

Syfilis og gonorré anmeldes til Afdeling for Infektionsepidemiologi på hhv. formular 1510s og formular 1510g, som downloades fra www.ssi.dk. Hidtil har lægerne kunnet rekvirere den grønne fællesformular for syfilis og gonorré fra Dafolo, men dette er ikke længere muligt.
(Afdeling for Infektionsepidemiologi) 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

27. november 2013