Uge 46 - 2013

Polio i Syrien

Det aktuelle udbrud af polio i Syrien har medført en del presseomtale og overvejelser om, hvorvidt sygdommen kan spredes med flygtningestrømmene fra Syrien til andre lande i regionen eller til Europa, herunder Danmark. Polio er sidst påvist i Syrien i 1999.

Indtil nu er rapporteret om 22 tilfælde af akutte slappe lammelser (AFP) hos børn i Deir al-Zour provinsen i det nordøstlige Syrien, og WHO har bekræftet polio hos 13 af disse børn forårsaget af vild poliovirus type 1. Det seneste tilfælde havde symptomdebut den 4. oktober. Da infektion med poliovirus kun giver polio med lammelser hos ca. 1/200, betyder fundet af mindst 13 poliotilfælde, at op mod 3000 personer kan være smittet og vil kunne udskille virus i afføringen i 3-5 uger, langt de fleste uden at have symptomer.

Genetisk undersøgelse af virus har vist stor lighed med virus påvist i spildevand i Egypten i december 2012, som igen så ud til at stamme fra Pakistan. Vild poliovirus med stor lighed med det aktuelle er desuden fundet i spildevand i Israel, på Vestbredden og i Gazastriben siden februar 2013, EPI-NYT 38/13. Virus er også fundet i afføringen hos flere fuldt vaccinerede personer uden symptomer, men der er indtil videre ikke påvist poliotilfælde fra disse områder.

Både WHO og ECDC (Det Europæiske Center for Sygdomsforebyggelse og Kontrol) har vurderet, at der er stor risiko for, at polio kan spredes til andre lande i regionen, hvortil omkring 1 million syrere er flygtet. Potentielt er der også til risiko for smitte i lande i Europa, som har modtaget flygtninge fra Syrien.

I Syrien, samt nabolandene Libanon og Tyrkiet, gennemføres aktuelt store vaccinationskampagner for at sikre beskyttelse af alle børn, og dermed standse udbruddet. Disse massevaccinationer omfatter ca. 22 millioner børn i regionen og vil fortsætte de næste 6-8 måneder afhængig af, hvordan udbruddet udvikler sig. Ud over i Libanon og Tyrkiet vil der også blive gennemført vaccinationskampagner i Jordan, Egypten, Irak og de palæstinensiske territorier.

I Danmark har Sundhedsstyrelsen sikret kortlægning af, hvor syriske flygtninge er modtaget i Danmark, og at de retningslinjer, der gælder for at sikre korrekt vaccination af - såvel syriske som af andre - flygtningebørn fra polio endemiske områder, bliver fulgt. Anbefalinger for tilpasning til det danske børnevaccinationsprogram for børn, der kommer til Danmark, fremgår af EPI-NYT 2/11.

Danmark har haft et effektivt vaccinationsprogram mod polio i snart 60 år, og befolkningens immunitet vurderes generelt som god. På baggrund af de seneste års vaccinationstilslutninger på ca. 90 % til de første tre IPV-vacciner, EPI-NYT 21/13, har WHO på sit seneste møde i den Europæiske Polio Certificeringskomité ultimo maj 2013 dog nedgraderet Danmark fra et land med lav risiko til et land med middel risiko for spredning af polio ved introduktion af virus. På trods af at vaccinationstilslutningen er et minimumsestimat, EPI-NYT 20/12, er det vigtigt, at endnu flere børn bliver vaccineret, så polio ikke kan spredes i Danmark, hvis poliovirus skulle blive ført ind i landet. Forudsat at det vedtages politisk, kan initiativet med at etablere et system til at minde forældre om manglende børnevaccinationer forhåbentlig bidrage til dette.

Globalt er polio så tæt på at blive udryddet som aldrig før, EPI-NYT 34/12. I 2012 blev påvist det laveste antal tilfælde nogensinde (223), mod ca. 350.000 tilfælde da polio eradikationskampagnen startede i 1988. I 2013 er indtil 6. november registreret 328 tilfælde i verden, 116 i de tre tilbageværende endemiske lande Afghanistan, Pakistan og Nigeria, og 212 i ikke-endemiske lande, primært i Somalia (180 tilfælde) på grund af et udbrud på Afrikas Horn siden begyndelsen af i år.

I Danmark har man siden 1998 gennemført en intensiveret overvågning af enterovirus, som poliovirus tilhører, med henblik på at vise, at Danmark er fri for polio, og for at kunne opdage og bekræfte enhver mistanke om smitte efter import af poliovirus, EPI-NYT 19-20/01. Overvågningen foregår i et tæt samarbejde mellem læger i praksis og på sygehuse landet over samt epidemiologer fra afdeling for infektionsepidemiologi og virologer på det nationale WHO Poliovirus Referencelaboratorium på Statens Serum Institut.

Laboratorieovervågningen indebærer meget følsom undersøgelse af prøver for poliovirus DNA-materiale og typning af dette (ved PCR-diagnostik og sekvensering) samt virus dyrkning i 3 cellelinjer og yderligere viruskarakterisering. Laboratoriet varetager ugentlig rapportering af enterovirus overvågningsdata til WHO, og der er til siden overvågningens opstart ikke påvist vild poliovirus blandt ca. 21.000 undersøgte prøver. Danmark har – sammen med resten af WHO´s Europaregion - været erklæret poliofri siden 2002.
(P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, T.K. Fischer, Virologisk Overvågning og Forskning)

Fortsat cirkulation af fåresygevirus i Danmark

Fåresyge skyldes infektion med parotitisvirus. Siden indførelsen af MFR-vaccinen i 1987 er antal tilfælde af fåresyge (parotitis) i Danmark faldet drastisk. I perioden 2002 til 2012 var der i gennemsnit 13 anmeldte tilfælde per år.

I 2013 har Statens Serum Institut (SSI) observeret et øget antal anmeldte/laboratoriepåviste tilfælde af fåresyge, EPI-NYT 24/13. Der påvises fortsat nye tilfælde, og til dags dato har SSI kendskab til 47 laboratoriebekræftede tilfælde af fåresyge i Danmark, hvilket er det højeste antal siden 1994. Af disse er 41 tilfælde anmeldt på nuværende tidspunkt.

De første tilfælde blev påvist i februar måned, i marts blev påvist seks, i april syv og i maj i alt 11 tilfælde. Hen over sommeren blev kun påvist få tilfælde, men i september blev påvist fire og i oktober syv tilfælde, hvilket indikerer, at fåresygevirus fortsat cirkulerer i Danmark. Tilfældene er spredt over hele landet, dog med en overvægt af tilfælde i Region Hovedstaden, hvorfra 24 (59 %) af de 41 tilfælde er anmeldt.

Siden indførelsen af MFR-vaccinen er sygdomsalder for anmeldte tilfælde generelt rykket opad, og fåresyge kan ikke længere betragtes alene som en børnesygdom. Dette gælder også for de aktuelle tilfælde, hvor 34 ud af 47 patienter er over 20 år. Risikoen for komplikationer øges med stigende alder. Blandt de 41 anmeldte tilfælde havde fem (12 %) personer orchitis, og én (2,5 %) fik serøs meningitis i forbindelse med sygdommen. Vaccinationsstatus er tilgængelig for 36 personer, hvoraf 15 (42 %) oplyses at være vaccineret mod fåresyge én gang, og fem (14 %) at være vaccineret to gange.

Den bedste forebyggelse mod fåresyge er vaccination med MFR-vaccine, som er en del af børnevaccinationsprogrammet. Fåresygekomponenten i vaccinen er dog ikke helt så immunogen som de to andre komponenter, i det kun ca. 85 % danner beskyttende antistoffer efter én vaccination. En høj vaccinationstilslutning vil dog medføre en god befolkningsimmunitet. Udbrud er internationalt beskrevet også blandt velvaccinerede befolkningsgrupper ligesom det er forventeligt, at andelen af vaccinerede kan være relativt høj under et udbrud, når størstedelen af befolkningen er vaccineret. En god beskrivelse af dette paradoks, med vaccination mod mæslinger som eksempel, kan findes på ECDC’s hjemmeside (på engelsk, side 7-8).

Læger opfordres fortsat til at være opmærksomme på diagnosen hos børn og yngre voksne med symptomer forenelige med fåresyge. Mistanken kan bekræftes ved en blodprøve med måling af IgG- og IgM-antistof, men egentlig diagnose etableres ved PCR-påvisning af parotitisvirus i svælgpodning, nasopharynx-sekret og/eller i urin (evt. blod). Alle prøver med påvist parotitisvirus skal sendes vederlagsfrit til Virologisk Overvågning og Forskning på SSI, der varetager den nationale overvågning, inklusive typning og sekvensering af parotitisvirus.

Fåresyge er individuelt anmeldelsespligtig på blanket 1515. Sygdommen skal anmeldes ved klinisk diagnose og samtidig påvisning af virus og/eller specifikke antistoffer.
(L.K. Knudsen, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, J. Fonager, F.N. Engsig, T.K. Fischer, Virologisk Overvågning og Forskning)

Bivirkninger ved MFR-vaccination

Efter offentligt udbud skiftede SSI fra uge 25, 2013 MFR-vaccine til MMR VaxPro®, EPI-NYT 24/13. I perioden herefter har SSI modtaget en del henvendelser fra læger, som oplyser, at det vaccinerede barn reagerer med ubehag og gråd ved/efter injektionen. MMR VaxPro® har tidligere været anvendt i børneprogrammet frem til 2008, og har en bivirkningsprofil, der er sammenlignelig med Priorix®, som blev udleveret i perioden 2008-2013, EPI-NYT 38/08.

MMR VaxPro® skal ifølge det godkendte produktresumé injiceres intramuskulært (i.m.) eller subkutant (s.c.). De foretrukne injektionssteder er den anterolaterale region af låret hos små børn og deltoidea-regionen hos større børn, teenagere og voksne. Vaccinen skal dog indgives subkutant hos patienter med trombocytopeni eller enhver form for koagulationsforstyrrelse.

I et klinisk forsøg før markedsføring blev MMR VaxPro® givet enten intramuskulært eller subkutant. Den generelle sikkerhedsprofil var sammenlignelig for de to administrationsveje, selv om reaktioner på injektionsstedet var mindre hyppige i i.m.-gruppen (15,8 %) end i s.c.-gruppen (25,8 %).

De mest almindelige bivirkninger, som er indberettet ved brug af MMR VaxPro® efter markedsføring, er feber (38,5 °C eller mere) og reaktioner på injektionsstedet, herunder smerter, hævelse og erytem, som optræder hos ≥ 1/10 vaccinerede. Kortvarig brænden og svien på injektionsstedet er rapporteret med ikke kendt hyppighed.

Baseret på den rapporterede bivirkningsvirkningsprofil anbefales det derfor altid at give MMR VaxPro® intramuskulært, med mindre anden administrationsmåde er påkrævet, jævnfør ovenfor.
(Rådgivningsteam, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Europæisk Antibiotikadag og national antibiotikakampagne

Den 18. november 2013 afholdes den 6. Europæiske Antibiotikadag (European Antibiotic Awareness Day), som er et fælles europæisk initiativ med 43 deltagende lande, se www.ecdc.europa.eu.

Europæisk Antibiotikadag er en årligt tilbagevendende begivenhed, hvis formål er at skabe opmærksomhed om korrekt brug af antibiotika. I forbindelse med dagen lanceres der i år en national antibiotikakampagne, som sætter fokus på korrekt brug af antibiotika. Kampagnen er bl.a. rettet mod patienter i almen praksis og indeholder materiale i form af plakaten ”Mange infektioner går over af sig selv uden antibiotika” og hjemmesiden www.antibiotikaellerej.dk.

Årets kampagne omfatter desuden bannere på netdoktor.dk og apoteket.dk, spot der vises på fladskærme på apotekerne og annoncer i bl.a. magasinet ”Sundhed”. Kampagnen gennemføres med midler fra Det Nationale Antibiotikaråd i et samarbejde mellem Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Lægeforeningen, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Almen Medicin og Statens Serum Institut.
(L. Skjøt-Rasmussen, R. Skov, Mikrobiologi og Infektionskontrol, B. Jørgensen, Digital kommunikation) 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

13. november 2013