Uge 43 - 2013

DANMAP 2012: Antibiotikaforbrug og -resistens

Den årlige DANMAP-rapport (Danish Integrated Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Programme) opsummerer det danske forbrug af antibiotika til dyr og mennesker samt følger resistensudviklingen i bakterier indsamlet fra dyr, fødevarer og mennesker. DANMAP 2012-rapporten er tilgængelig på www.danmap.org. Her beskrives nogle af hovedpunkterne vedrørende forbrug og resistensudvikling relateret til mennesker.

Det totale antibiotikaforbrug

I 2012 faldt det samlede forbrug af antibiotika til systemisk behandling af mennesker i primær- og sekundærsektoren med 2 % sammenlignet med 2011. Som tidligere udgjorde primærsektoren (almen praksis og speciallæger) 90 % af det totale forbrug. Set over en 10-årig periode (2002 til 2012) er det totale forbrug af antibiotika i Danmark steget med 23 %.

Antibiotikaforbrug i primærsektoren

Forbruget af antibiotika i primærsektoren faldt med 3 % sammenlignet med 2011. For nogle grupper af antibiotika, bl.a. ’kombinationspenicilliner’ og tetracykliner blev der set en stigning. Mange af recepterne på tetracyklin var udskrevet til behandling af hudlidelser som f.eks. akne hos unge mennesker.

I 2012 udgjorde penicilliner 65 % af det totale forbrug i primærsektoren. I det seneste årti er forbruget af antibiotika i primærsektoren steget med 22 %. Dele af denne stigning falder sammen med ændrede retningslinjer, hvor den enkelte patient får en højere dosis per behandling end tidligere. I november 2012 blev der lanceret en borgerrettet hjemmeside (www.antibiotikaellerej.dk) om anvendelse af antibiotika.

Antibiotikaforbrug i hospitalssektoren

På hospitalerne steg det totale antibiotikaforbrug med 3 % fra 2011 til 2012. Forbruget af ‘kombinationspenicilliner’, beta-laktamase resistente penicilliner og beta-laktamase sensitive penicilliner steg, mens der sås et fald i forbruget af 2. generations og 3. generations cefalosporiner, carbapenemer og fluorkinoloner. Ændringerne var i overensstemmelse med den nationale vejledning om ordination af antibiotika, som Sundhedsstyrelsen udgav i november 2012.

Resistensforhold

I 2012 blev der fundet 1556 nye tilfælde af methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sammenlignet med 1292 i 2011; dette svarer til en stigning på 20 %. Den stigning, som begyndte i 2010, fortsatte således i 2012. Stigningen blev primært set i samfundserhvervede tilfælde, og omfatter både koloniserede personer og patienter med klinisk infektion. Andelen af patienter med infektion var på samme niveau i 2012 som i 2011 (54 % vs. 53 %). Antallet af hospitalserhvervede tilfælde var fortsat lavt og udgjorde kun 4 % af det totale antal MRSA-tilfælde i 2012. Der var 232 nye humane tilfælde af CC398 MRSA (MRSA-type, der er relateret til svinekontakt) i 2012, og denne type udgjorde således 15 % af alle tilfælde. Antallet i 2012 svarer til en stigning på 41 % i forhold til 2011 (164 tilfælde).

I 2012 var forekomsten af resistens overfor 3. generations cefalosporiner for både Klebsiella pneumoniae (9 %) og Escherichia coli (7 %) fra blod på samme niveau som i 2011. Resistens overfor 3. generations cefalosporiner kan bruges som en markør for ESBL-produktion hos bakterier. Til sammenligning var resistensforekomsten under 5 % for begge bakterietyper i 2006.

I E. coli urin-isolater fra patienter på hospital steg resistensforekomsten for 3. generations cefalosporiner fra 5 % i 2011 til 6 % 2012, ligeledes steg resistensforekomsten for 3. generations cefalosporiner i E. coli fra urinvejsinfektioner i praksis fra 3 % i 2011 til 4 % i 2012. Blandt E. coli-isolater fra urinvejsinfektioner fra patienter i almen praksis steg forekomsten af ciprofloxacin resistens fra 2 % i 2003 til 10 % i 2012.

I 2012 blev der identificeret fire nye tilfælde af carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae og fire carbapenemase-producerende (VIM) Pseudomonas aeruginosa. Endvidere sås en ophobning med multi-resistente carbapenemase-producerende (OXA-23) Acinetobacter baumanii i 2012 på et hospital i hovedstadsregionen. Der blev også rapporteret om enkelte tilfælde med OXA-23 producerende A. baumanii fra tre andre KMA'er. Da der ikke er anmeldepligt på carbapenemase-producerende bakterier i Danmark, kan der muligvis have været flere tilfælde.

I 2012 rapporterede to KMA'er om udbrud med vancomycin- og ampicillin-resistente Enterococcus faecium (vanA). Disse udbrud er under udredning.

Ligesom i de foregående år var resistensforekomsten over for ciprofloxacin højere i Salmonella Typhimurium- og Campylobacter jejuni-isolater fra patienter med infektioner erhvervet i udlandet end fra patienter med infektioner erhvervet i Danmark.

Kommentar

På trods af meget fokus på resistensproblemerne er der gennem de sidste 10 år set et øget forbrug af de kritisk vigtige antibiotika på hospitalerne (ciprofloxacin, 2. og 3. generations cefalosporiner og carbapenemer) og til dels i almen praksis (ciprofloxacin). I samme periode er der set en øget forekomst af infektioner med bakterier der er resistente over for de kritisk vigtige antibiotika, eksempelvis E. coli, der er resistente overfor 3. generations cefalosporiner. De nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen samt den borgerrettede indsats fokuserer netop på at nedsætte forbruget af disse antibiotika. Det er endnu for tidligt at sige, om disse initiativer vil have effekt på antibiotikaforbrug og forekomst af resistens.

Det øgede forbrug af tetracykliner til unge personer er bekymrende, idet tetracyklin er et bredspektret antibiotikum, som kan udøve et selektionstryk på bakterier, der også er resistente over for de kritisk vigtige antibiotika. Akne-behandlinger med tetracyklin er ofte meget lange forløb (≥3 mdr.). Dette betyder, at normalfloraen, hos de unge mennesker, er udsat for antibiotika meget længe, hvilket medfører en øget risiko for forekomst af bakterier, der er resistente over for flere forskellige antibiotika.

Den lave forekomst af hospitalserhvervet MRSA viser, at de danske MRSA-retningslinjer virker på hospitalerne. Den fortsatte stigning i antallet af samfundserhvervet MRSA stammer formentlig fra rejseaktivitet til udlandet samt besøg fra udlandet med efterfølgende spredning i samfundet. Herudover ses fortsat en stigning i antallet af personer smittet med MRSA af svinetypen (CC398). Som konsekvens af den fortsatte stigning i forekomsten af MRSA i samfundet er MRSA-vejledningen fra Sundhedsstyrelsen blevet revideret i november 2012. Kontakt til svin er indført som risikofaktor for MRSA, og ved hospitalsindlæggelse skal patienterne spørges, om de har haft kontakt til svin. Det er bemærkelsesværdigt, at svinetypen nu udgør 15 % af samtlige MRSA-tilfælde.

Carbapenemer er en af de eneste klasser af antibiotika, som kan bruges til behandling af infektioner med svært multi-resistente bakterier som fx ESBL-producerende E. coli. Til behandling af infektioner med carbapenem-resistente organismer er der derfor ofte ingen eller kun ikke-optimale antibiotika (tigecyklin, colistin) til rådighed. Den stigende forekomst af carbapenem-resistente organismer er derfor meget bekymrende. Ud over at infektionerne er særdeles vanskelige at behandle med antibiotika, har bakterierne potentiale til at etablere og sprede sig både på sygehuse – herunder i form af udbrud - og i samfundet. Dette modsvarer, hvad der ses for ESBL-producerende bakterier.

På grund af problemets alvor opfordrer Det Europæiske Center for Forebyggelse af og Kontrol med Sygdomme (ECDC) til en systematisk overvågning af carbapenem-resistente bakterier i alle europæiske lande. Det er vigtigt, at man er særligt opmærksom på den mulige forekomst af multi-resistente bakterier hos patienter, der overflyttes efter indlæggelse på hospitaler i udlandet, eller hos patienter der har været på udlandsrejse i lande med høj forekomst af multi-resistente bakterier.
(A. M. Hammerum, L. Skjøt-Rasmussen, S. S. Olsen, K. G. Kuhn, M. Torpdahl, E. M. Nielsen, A. R. Larsen, A. Petersen, R. L. Skov, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol, M. Laursen Afdeling for Dataleverancer og Lægemiddelstatistik) 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

23. oktober 2013