Uge 35 - 2013

Gonorré 2012

I 2012 blev der rapporteret 689 tilfælde af gonorré fordelt på 666 personer. I alt 495 (72 %) af tilfældene forekom blandt mænd og 194 (28 %) blandt kvinder. Medianalderen for kvinder var 25 år (spændvidde 0-61) mod 29 år for mænd (spændvidde 0-69), tabel 1.

I alt 477 (69 %) af tilfældene blev påvist ved dyrkning og både rapporteret i laboratoriemeldesystemet (LMS) og anmeldt til Meldesystemet for Infektiøse Sygdomme (MIS), Afdeling for infektionsepidemiologi. I alt 34 tilfælde var alene rapporteret til LMS, og 178 kun til MIS. Blandt de 178, der ikke var rapporteret til LMS, var diagnosen hos 153 (86 %) stillet ved molekylærbiologisk metode (NAAT). I 2011 var diagnosen stillet ved NAAT i 67 % af 158 tilfælde, der ikke var rapporteret til LMS.

Der var oplysning om herkomst for 620 (93 %) af de 666 personer. Heriblandt var 545 (88 %) danskere, 43 (7 %) indvandrere, 19 (3 %) andengenerationsindvandrere og 13 (2 %) turister.
Geografisk fordeling fremgår af tabel 2.

Antallet af dyrkningspåviste gonorrétilfælde i Region Nordjylland steg i perioden 2007 til 2009, hvor det var oppe på 103, EPI-NYT 36/10. Herefter faldt antallet, og var i 2011 nede på 19, EPI-NYT 36/12. I 2012 var det på ny steget til 39 (ni kvinder og 30 mænd). Stigningen forekom især blandt 15-19- og 25-29-årige. I den yngste aldersgruppe var der ingen gonorrétilfælde i denne region i 2011.

Smitteforhold

I alt 655 tilfælde hos 636 personer var anmeldt til MIS. Der blev anmeldt to tilfælde af gonorroisk konjunktivit blandt nyfødte, én af hvert køn.

Blandt 472 tilfælde anmeldt hos mænd var 254 (54 %) af tilfældene erhvervet ved heteroseksuel smitte, 197 (42 %) ved homoseksuel smitte (MSM), og i 21 (4 %) tilfælde var smittemåden ukendt.
I ét af sidstnævnte tilfælde forelå gonorroisk konjunktivit. Der var anmeldt 181 tilfælde af heteroseksuel smitte blandt kvinder, figur 1.

Ud af 182 tilfælde blandt MSM, hvor smitteland var oplyst, var 174 (96 %) smittet i Danmark, mens denne andel var 177 (74 %) ud af 239 tilfælde blandt heteroseksuelt smittede mænd. Ud af 165 tilfælde hos kvinder, hvor smitteland var oplyst, var 150 (90 %) smittet i Danmark. 18 tilfælde var erhvervet i Thailand, 16 hos heteroseksuelt smittede mænd og to blandt mænd med uoplyst smittevej. Næst hyppigste smitteland var Grønland med ni tilfælde, fem blandt heteroseksuelt smittede mænd og fire blandt kvinder.

Gonorré og hiv

Blandt de 197 MSM var 23 (12 %) anmeldt som hiv-positive, heraf én som havde to episoder med gonorré i 2012. Blandt 254 mænd, som oplyste at være heteroseksuelt smittede, var én anmeldt som hiv-positiv. Ingen kvinder var anmeldt som hiv-positive.

Antibiotikaresistens

Referencelaboratoriet modtog i 2012 511 gonokokisolater fra landets klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA’er). Isolaterne blev undersøgt for fluoroquinolon- og ceftriaxonfølsomhed samt for penicillinasedannelse, der er udtryk for højresistens mod penicillin.

Fluoroquinolonresistens blev påvist hos 57 % (62 % i 2011) af isolaterne, figur 2, mens 4 % havde nedsat følsomhed (1 % i 2011). Der påvistes penicillinasedannelse hos 17 % (21 % i 2011). Gennem de senere år har MIC (mindste hæmmende koncentration) for ceftriaxon udvist en stigende tendens, figur 3, men ingen stammer var resistente (MIC ≥ 0,25 mikrogram/mL).

Smitteforhold og resistens

Fluoroquinolonresistens blev påvist hos 39 % (51 % i 2011) af isolaterne fra homoseksuelle mænd, mens tallet var 67 % (74 % i 2011) for heteroseksuelle mænd og 57 % (71 % i 2011) for kvinder.

Penicillinasedannelse og resistens over for fluoroquinoloner forekom hyppigere blandt danskere end blandt indvandrere og var hyppigere erhvervet ved smitte i udlandet end i Danmark, tabel 3. Disse markører var også hyppigere blandt hiv-negative mænd end blandt hiv-positive mænd og hyppigere blandt patienter undersøgt i almen praksis end blandt patienter undersøgt på venereaklinik.

To gange om året undersøger referencelaboratoriet som led i et EU-samarbejde 50-60 stammer over for et udvidet panel af antibiotika. I 2012 fandtes blandt 112 stammer, at 88 % var følsomme for azithromycin, 89 % for cefixim (et peroralt cefalosporin) og 100% for spectinomycin. Ingen af de to sidstnævnte stoffer er markedsført i Danmark.

Behandling

Flere steder i udlandet er der beskrevet svigt af behandling med ceftriaxon samt fund af ceftriaxonresistente stammer. I de nyeste europæiske guidelines fra IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections) anbefales 500 mg ceftriaxon og 2 g azithromycin som éngangsdosis. Gonorré bør ikke behandles med azithromycin alene. Doser på 1 g indebærer betydelig risiko for behandlingssvigt og resistensudvikling, mens doser på 2 g ofte giver gastrointestinale bivirkninger.

Overvågningen af gonokokkers resistens i Danmark har en høj dækningsgrad, og der er aldrig rapporteret dokumenteret behandlingssvigt eller resistens over for ceftriaxon. Indtil der foreligger reviderede danske anbefalinger, kan det som en foreløbig løsning overvejes at øge ceftriaxondosis fra 250 mg til 500 mg i.m. hos alle patienter, hvor der ikke foreligger en følsomhedsbestemmelse.

Det er vigtigt at foretage kontrolundersøgelse af alle behandlede patienter. Ved vedvarende symptomer kan dette gøres med dyrkning efter 3-7 dage, om muligt suppleret med NAAT to uger efter endt behandling. Asymptomatiske patienter bør kontrolleres med NAAT to uger efter endt behandling og ved positivt resultat bør der suppleres med dyrkning og følsomhedsbestemmelse.

Der var i 2012 et fald i andelen af stammer med resistens over for fluoroquinoloner (61 %; 71 % i 2011). Hos patienter med ano-genital infektion forårsaget af dokumenteret fluoroquinolonfølsomme gonokokker, kan ciprofloxacin 500 mg p.o. fortsat anvendes.

Kommentar

Det samlede antal rapporterede tilfælde af gonorré er steget betydeligt siden 2010, EPI-NYT 36/12 og 34a/11. Stigningen, som synes at fortsætte i 2013, ses især blandt heteroseksuelt smittede, både mænd og kvinder. Både den stigende tendens og fordelingen på køn, alder og smittevej står i kontrast til syfilis, som ikke lader til at stige, og som hovedsagelig ses blandt MSM. Medianalderen blandt personer med seksuelt erhvervet gonorré er 27, hvilket er 11 år lavere end for syfilis, EPI-NYT 34/13.

Stigningen i antal rapporterede tilfælde kan bero på en reel stigning i gonorréforekomsten, øget opmærksomhed blandt patienter og/eller læger samt ændrede diagnostiske praktikker. Mange KMA’er udfører kombineret NAAT for Chlamydia trachomatis og gonokokker, og ved sådan påvisning af gonokokker opfordres til genindkaldelse af patienten med henblik på dyrkning og følsomhedsbestemmelse. Den øgede brug af NAAT kan derfor have ført til diagnostik af tilfælde med sparsom symptomatologi, som ellers ikke ville have givet mistanke om gonorré.

I 153 tilfælde var foretaget anmeldelse til MIS men ikke indsendt isolat til referencelaboratoriet. For at sikre effektiv behandling er det vigtigt, at resistensudviklingen fortsat følges nationalt via overvågning af indsendte isolater. Hvis gonokokker diagnosticeres med NAAT, bør der efterfølgende udføres dyrkning med henblik på følsomhedsbestemmelse.

(B. Søborg, S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi, J.S. Jensen, S. Hoffmann, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

28. august 2013