Uge 25 - 2013

Neuroborreliose 2011-12

I 2011-2012 blev anmeldt 160 tilfælde af neuroborreliose (NB), heraf 101 i 2011 og 59 i 2012. Der var en overvægt af mænd (91 tilfælde, 57 %). Der blev rykket for anmeldelse i 44 % af tilfældene på baggrund af positivt laboratoriesvar fra SSI. Pr. juni 2013 er der rykket for yderligere fem anmeldelser, ligeledes på baggrund af positivt laboratoriesvar i 2012.

For 135 (84 %) tilfælde var diagnosen stillet ved påvisning af intrathekal syntese af antistoffer imod borrelia. Blandt de anmeldte tilfælde var 34 (21 %) under 10 år, figur 1.

Der var oplysninger om symptomer hos 116 (73 %) tilfælde: 49 (31 %) havde facialisparese, 22 (14 %) smerter i bevægeapparatet, 10 (6 %) paræstesier, 10 (6 %) hovedpine og to (1 %) aseptisk meningitis. De resterende angav andre neurologiske eller uspecifikke symptomer. Blandt 34 børn under 10 år havde 23 (68 %) facialisparese som primært symptom.
De fleste, 151, var smittet i Danmark, fire var smittet i Sverige, tre i andre europæiske lande og én i Canada. For én var smitteland ukendt.

Underrapportering af neuroborreliose

For at vurdere omfanget af underrapportering af NB, er foretaget et udtræk fra Den danske mikrobiologidatabase (MiBa) på patienter, der havde fået påvist intrathekal syntese af antistoffer overfor borrelia i perioden 2011-12. I denne periode havde 553 patienter fået påvist positiv intrathekal syntese, heraf var 143 anmeldt med NB hvilket svarer til en anmeldelsesprocent på 26. Yderligere 18 kliniske tilfælde var anmeldt, men var ikke registreret i MiBa. Data fra Miba er foreløbige og skal valideres yderligere, blandt andet fordi der mangler data fra Bornholm og fra optageområdet for Biokemisk Afdeling, Herning.

Symptomer og diagnostik

Infektionen forårsages af spirokæten Borrelia Burgdorferi sensu lato og overføres med flåten Ixodes ricinus. De kliniske manifestationer inddeles i tre stadier: Den tidlige lokaliserede infektion manifesterer sig typisk som erythema migrans, 1-2 uger (3-30 dage) efter bid af flåt. Diagnosen er klinisk, da serologisk undersøgelse ikke har tilstrækkelig sensitivitet i den tidlige fase.

Den tidlige disseminerede infektion optræder uger til måneder efter første stadium, og omfatter bl.a. multipel erythema migrans, carditis, lymfocytom og NB. Den sene disseminerede infektion optræder måneder efter eksponering. De kliniske manifestationer er kronisk atrofisk acrodermatitis, kronisk artritis eller kronisk NB.

Ved mistanke om NB understøttes diagnosen ved undersøgelse af spinalvæske med fund af monocytær pleocytose og intrathekal syntese af antistoffer mod borrelia. Ved mistanke om andre manifestationer af dissemineret borreliose stilles diagnosen ud fra det kliniske billede sammen med påvisning af borrelia-antistoffer i serum. Man skal være opmærksom på, at der, afhængigt af metode, kan påvises IgG- eller IgM-antistoffer hos 4-10 % af den raske befolkning, og serologi egner sig derfor ikke til generel screening, men bør kun foretages på reel klinisk mistanke om borreliose. Meget høje IgG titre er dog stærkt indikative for en borrelia-infektion.

Kommentar

Der er igennem de seneste 10 år i gennemsnit blevet anmeldt 79 tilfælde af NB om året. I 2011 blev anmeldt 101 tilfælde, hvilket var en stigning sammenlignet med det årlige antal i perioden 2007-10, EPI-NYT 14/11, men denne stigning fortsatte ikke i 2012. En sammenligning af antal patienter med positiv intrathekal syntese overfor borrelia i MiBa og antal anmeldte tilfælde tyder på en betydelig underrapportering af NB.

I forbindelse med den kommende revision af meldesystemet for smitsomme sygdomme overvejes det derfor at overgå til en laboratoriebaseret overvågning af patienter med positiv intrathekal syntese for borrelia, frem for skriftlig anmeldelse fra den behandlende læge. Det er forventningen, at en ren laboratoriebaseret overvågning vil øge kvalitet og komplethed i overvågningsdata. Indtil videre er NB dog fortsat anmeldelsespligtig på blanket 1515.

Der er igennem mange år blevet forsket i vacciner imod borrelia-infektion, men aktuelt er der ingen vacciner på markedet. I et nyligt europæisk studie blev en ny vaccine baseret på proteiner fra flere forskellige borrelia serotyper, inklusiv dem der forekommer i Europa (multivalent OspA vaccine), testet på 300 mennesker. Studiet viste, at vaccinen havde en acceptabel bivirkningsprofil og gav et passende antistofsvar. Først i større randomiserede kliniske studier vil det kunne afdækkes, om vaccinen også beskytter mod borrelia-infektion, og der vil dermed gå flere år, før denne borrelia-vaccine eventuelt vil komme på markedet.

Den vigtigste forebyggelse er derfor fortsat at undgå, at flåter bider sig fast på huden fx med passende beklædning. Man bør herudover være opmærksom på afsøgning af hud og hårbund for flåter efter ophold i skov og græsklædt vegetation i perioden fra april til oktober, hvor flåten især er aktiv.
(L.K. Knudsen, T.G. Krause, M. Voldstedlund, L. Espenhain, Afdeling for Infektionsepidemiologi, R. Dessau, KMA Slagelse, S. Villumsen, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Tick-borne encephalitis 2011-12

I 2011 blev på SSI påvist tre tilfælde af tick-borne encephalitis (TBE); to mænd og én kvinde i alderen 20-72 år. Patienterne var formodet smittet i kendte endemiske områder hhv. på Bornholm, i Sverige og i Litauen, EPI-NYT 6/12.

I 2012 blev kun påvist ét tilfælde af TBE hos en 45-årig kvinde som var formodet smittet i Sverige.

Smitteoverførsel og symptomer

TBE forårsages af et flavivirus (TBE-virus) og overføres inden for få minutter efter bid af flåt. Sygdommen viser sig med feber og influenzalignende symptomer, som efter ca. 1-2 ugers symptomfrihed kan progrediere til encephalitis hos ca. 1/3. TBE kan særligt hos ældre efterlade årelange sekvelae i form af énsidige lammelser og neuropsykiatriske symptomer. Hos børn under skolealderen er det sjældent, at TBE forløber alvorligt.

Diagnostik

Diagnosen stilles ved PCR for virus i spinalvæske eller blod eller ved påvisning af specifikke antistoffer i blod ved ELISA. Høje IgM-titre tyder på aktuel eller nylig overstået infektion. IgG-titerstigning fra første til anden prøve støtter diagnosen. Første blodprøve bør tages så tidligt som muligt i sygdomsforløbet, anden blodprøve 1-2 uger senere. Ved mistanke om TBE bør der tages en ekstra blodprøve ved patientens udskrivning fra hospitalet. Antistoffer mod andre flavivirus og tidligere vaccination mod gul feber eller japansk encephalitis kan krydsreagere med TBE-virus antigener, hvorfor titerstigning bør påvises. En konfirmatorisk TBE-antistof neutralisationstest kan konfirmere TBE-specificiteten. Denne test er dog ikke rutine.

Forebyggelse og vaccination

Som ved andre flåtbårne infektioner kan risiko for flåtbid nedsættes ved brug af støvler og lange bukser samt hyppige eftersyn med afbørstning af flåter. Der foreligger ikke dokumentation for, at brug af myggeafvisende midler har nogen effekt.

Vaccination kan overvejes til personer, der er fastboende eller har fast sommerresidens i områder med TBE og som jævnligt færdes uden for stier i skov og krat. Hvis der er tale om en adfærd med særlig stor smitterisiko, fx skovarbejde, eller hvor skoven er det faste tilholdssted for leg, sport eller hobbyaktiviteter, kan vaccination også overvejes.

Der gives i alt tre doser med et anbefalet interval på 1 til 3 måneder mellem første og anden dosis. Hvis der er behov for at opnå et hurtigt immunsvar, kan anden dosis gives to uger efter første dosis. Tredje dosis er en booster, som gives mellem 5 og 12 måneder efter anden vaccination. For at opnå immunitet inden flåtsæsonen starter, bør første og anden dosis helst gives i vintermånederne og tredje dosis inden næste sæson. Revaccination bør gives med 3-5 års intervaller, se produktresumé for vaccinen på www.ssi.dk. Ved forsinket vaccination gives næste vaccine hurtigst muligt, der begyndes aldrig forfra.

Kommentar

I 2011 og 2012 blev ikke påvist tilfælde af TBE erhvervet i Danmark uden for Bornholm, hvor TBE forekommer endemisk. Der blev således ikke påvist tilfælde hverken i Nordsjælland eller andre steder i Danmark uden for Bornholm. Siden 2001 er der i gennemsnit påvist fire tilfælde årligt (spændvidde 1-12), figur 2.

Det stigende antal påviste tilfælde i 2010, EPI-NYT 14/11, kan tilskrives den øgede opmærksomhed på sygdommen efter to kliniske tilfælde af TBE i 2008 og 2009 samt fund af TBE-virus i flåter i Tokkekøb Hegn i samme område, EPI-NYT 35/09.

Undersøgelser af flåter indsamlet i 2010 og 2011 i Tokkekøb Hegn har igen påvist TBE-virus i nymfer (unge flåter), hvilket tyder på en mere permanent forekomst af TBE i dette bestemte område. Genanalyser tyder på, at disse TBE-virus stammer fra Sverige-Norge, mens TBE-virus på Bornholm stammer fra Finland.

Risikoen for smitte til mennesker vurderes som meget beskeden, idet der ikke er påvist patienter med TBE smittet på Sjælland siden 2009. Læger bør dog fortsat være opmærksomme på TBE som en differentialdiagnose hos patienter med relevante symptomer og sandsynlig udsættelse for flåtbid især i dette område.
(P.H. Andersen, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi, A. Fomsgaard, Virologisk afdeling)

Øvrige flåt-overførbare infektioner i Danmark

KSL Consulting og Merial gennemførte i 2011 i samarbejde med 22 dyrlægeklinikker i Syd- og Vestdanmark en undersøgelse af flåter indsamlet på hunde. Der blev i alt indsamlet 813 flåter fordelt på 350 hunde.

Flåterne blev undersøgt på Parasitologisk laboratorium, SSI, for forekomsten af en række mikroorganismer, der kan give anledning til sygdom hos mennesker. DNA blev ekstraheret fra de 350 flåt-pools og undersøgt ved PCR-metode og efterfølgende DNA-sekventering for påvisning og artsbestemmelse. Her viste det sig, at 7 % af hundene bar på flåter, som var inficeret med blodparasitten babesia, 6 % med Babesia microti og 1 % Babesia venatorum (EU1). Begge arter kan være sygdomsfremkaldende hos mennesker. Infektion med babesia hos mennesker er ikke anmeldelsespligtig, men diagnostik udføres på SSI, og der er ikke registreret tilfælde med formodet smitte i Danmark.

Diagnosen stilles ved påvisning ved mikroskopi af blodudstryg og/eller PCR primært på blod. Derudover kan påvisning af specifikke antistoffer understøtte mistanke om infektion. Serologiske studier har vist, at de fleste tilfælde er asymptomatiske. Personer uden milt eller med nedsat immunforsvar er i den primære risikogruppe for at udvikle symptomer efter smitte med denne parasit. Symptomerne kan være anæmi, feber, udslæt og almen sygdomsfornemmelse som ved influenza. Der ses ikke person-til-person smitte, men overførsel af parasitten ved blodtransfusion er mulig.

Udover for Babesia er flåterne blevet undersøgt for borrelia, Neoehrlichia mikurensis, Bartonella henselae, rickettsia og Francisella tularensis, EPI-NYT 7-8/13, og blev fundet positive med følgende procenter: 15 %, 1 %, 0,6 %, 17 % og 0 %. For borrelia var den dominerende art B. afzelii og for rickettsia var det R. helvetica, der begge kan forårsage sygdom hos mennesker. Neoehrlichia mikurensis er tidligere påvist i flåter indsamlet på Bornholm, i Tokkekøb Hegn og i Viborg. Bartonella henselae overføres primært fra katte og er årsag til kattekradssyge, men flåter spiller formentlig også en rolle ved overførsel af bakterien til mennesket, se www.ssi.dk/Service/Sygdomsleksikon og EPI-NYT 2/05.

Kommentar

Ovennævnte infektioner menes ikke at forekomme hyppigt hos mennesker. De kan dog være årsag til alvorlig sygdom, især hos personer uden milt eller med nedsat immunforsvar. Disse infektioner kan indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser ved sygdom efter bid af flåt. En andel på 5 % af DNA ekstraktionerne var positive for to eller tre af de undersøgte mikroorganismer, hvilket indikerer, at der kan være indikation for en udvidet diagnostisk udredning ved atypisk sygdomsbillede eller manglende respons på behandling.
(H.V. Nielsen, Parasitologisk Afdeling)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

19. juni 2013