Uge 23 - 2013

Influenzasæsonen 2012/2013

Sæson 2012/13 var præget af en bemærkelsesværdig langstrakt periode med forhøjet influenzaaktivitet, der begyndte med meget høj aktivitet omkring jul. Influenzaudbruddet skyldtes hovedsageligt influenza A (H3N2) men også influenza B sidst på sæsonen. Der var flere indlagt på intensivafdeling og en større dødelighed blandt de ældre end de sidste tre sæsoner, men dødeligheden var ikke højere end i sidste influenza A (H3N2) sæson i 2008/2009. Dette EPI-nyt giver en status over den seneste influenzasæson.

Overvågning af influenza

Forekomst af influenzalignende sygdom (ILS) blev fra uge 40 i 2012 til uge 20 i 2013 rapporteret til sentinel-overvågningen af gennemsnitlig 160 praktiserende læger pr. uge. Forekomst af ILS fulgtes også dagligt via den landsdækkende vagtlægebaserede overvågning, der fungerer året rundt.

Overvågningen af laboratorieverificeret influenza blev betydeligt forbedret i sæson 2012/13, idet det blev muligt at indhente landsdækkende data fra den mikrobiologiske database (MiBa: http://miba.ssi.dk) på antal personer undersøgt for influenza og antal patienter med påvist influenza A og B. Forekomst og evt. ændring af influenzavirus blev overvåget via indsendte prøver til Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI.

Sygdomsbyrde og belastning af sygehusvæsenet blev vurderet ved overvågning af antal patienter med påvist influenza på landets intensivafdelinger. Dødelighed blev vurderet ved vitaldata i cpr-registret.

Herudover blev der introduceret et nyt INFLUENZA-NYT med ugentlige nationale og regionale opgørelser af overvågningen.

Forekomst af ILS

Forekomsten af ILS steg i uge 50 og toppede i uge 52 i både sentinelovervågningen og vagtlægeovervågningen, figur 1 og 2. Influenzaaktiviteten nåede et meget højt niveau i uge 52. Det er imidlertid velkendt, at konsultationsprocenten i netop denne uge er overestimeret på grund af færre planlagte konsultationer i dagene imellem jul og nytår. ILS-aktiviteten havde et langstrakt M-formet forløb med øget aktivitet i sammenlagt 15 uger.

Laboratoriediagnostik

Udtræk fra MiBa viste at 15.106 patienter blev undersøgt for influenza fra uge 40 til uge 20, heraf var 2.178 positive for influenza A og 1.322 positive for influenza B. Af figur 3 fremgår tydeligt at influenza A var dominerende til og med uge 7, hvorefter influenza B dominerede.

Sammenholdt med de sidste to sæsoner, hvor det har været muligt at trække data fra MiBa, blev der påvist flere tilfælde af både influenza A og B i sæson 2012/13. Dette tilskrives at influenzaaktiviteten strakte sig over en længere periode, figur 4. Sæson 2011/12 var en usædvanlig mild influenzasæson.

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI undersøgte i løbet af 2012/13-sæsonen i alt 2.186 prøver, heraf 325 indsendt af sentinellæger, 687 diagnostiske prøver indsendt af praktiserende læger og andre laboratorier, og 1.174 overvågningsprøver indsendt af klinisk mikrobiologiske afdelinger.

Af disse var 1.419 patienter positive for influenzavirus type A eller B. Fordeling af positive prøver på virusstamme fremgår af tabel 1. Af 1.419 influenza A-positive patienter, var 85 % H3N2-positive og 15 % H1N1-positive. Af 493 influenza B-positive patienter var 96 % positive for B-Yamagata.

          
Virologisk afdeling, SSI, foretog PCR-baseret undersøgelse af 1012 luftvejsprøver for mere end 20 kendte luftvejsvirus. RSV (n=72) og rhinovirus (n=70) var de to dominerende ikke-influenzavirus der cirkulerede i Danmark i sæson 2012/13 efterfulgt af coronavirus (n=37) og human metapneumovirus (n=20), figur 5.

Det Nationale Influenza Center for WHO på SSI tilbyder undersøgelse af influenzaprøver for antiviral resistens. Centeret varetager derudover et antiviralt projekt, i samarbejde med aktive kliniske mikrobiologiske afdelinger, som specifikt ser efter udvikling af resistens i patienter i behandling med antiviral medicin på danske hospitaler. I alt er 64 prøver indtil videre undersøgt for resistens, og der er påvist resistens overfor oseltamivir (Tamiflu®) i én prøve fra en patient med influenza A H1N1-infektion som var i antiviral behandling.

Intensivafdelinger

Overvågningen var aktiv fra uge 50 i 2012 til uge 20 i 2013. I denne periode blev i alt 180 patienter indlagt på intensivafdeling med laboratoriebekræftet influenza. Dette var flere end i de tre foregående sæsoner, hvor overvågningen blev udført, figur 6. I pandemisæsonen 2009/10 blev 93 patienter rapporteret, i 2010/11 156 (EPI-NYT 23/11) og i 2011/12 kun syv patienter (EPI-NYT 24a/12).

I alt 125 (69 %) af patienterne på intensivafdeling i denne sæson blev diagnosticeret med influenza A og 54 (30 %) med influenza B, én patient både med influenza A og B. For 79 patienter med influenza A blev subtypen bestemt: 62 havde H3N2 og 17 havde H1N1pdm09. For 20 patienter hvor influenza B-linjen blev bestemt havde alle Yamagata. Fordelingen imellem influenza A og B svarer til sæson 2010/11, hvor 115 (74 %) af patienterne blev diagnosticeret med influenza A og 41 (26 %) patienter med influenza B.

I modsætning til de foregående sæsoner hvor influenza A (H1N1) var dominerende, var medianalderen i denne sæson højere: 66 år (6 måneder – 90 år). I 2009/10 var medianalderen 47 år og i 2010/11 52 år. Kønsfordelingen var 49 % kvinder (89/180) og 51 % mænd (91/180).

For 130 patienter var der oplysninger om risikofaktorer. De hyppigste risikofaktorer var henholdsvis hjerte-kar-sygdom (49 patienter, 38 %) og kronisk lungesygdom/astma (48 patienter, 37 %). Kun 20 patienter var tidligere raske, 15%. For 177 patienter var vital status kendt. I alt 39 (22 %) patienter døde indenfor 30 dage efter indlæggelsen; 30 af 124 patienter med influenza A (24 %) og ni af 53 med influenza B (17 %).

Vaccinationsdækning blandt influenza A patienter var 39 % (48/124) og blandt influenza B patienter 19 % (10/52).

Dødelighed

Dødeligheden blandt personer på 65 år og derover var forhøjet fra uge 51, 2012 til uge 09, 2013. Dette var sammenfaldende med perioden med den højeste aktivitet af influenza A. Overdødeligheden blandt personer på 65 år og derover i hele vinterperioden (uge 40-uge 20) var på 1679 dødsfald. Dette svarer til en overdødelighed på 5,8 %. I aldersgruppen 15-64 år var der en overdødelighed på 269 dødsfald.

Overdødeligheden er større end i de tre forrige influenzasæsoner, hvoraf to var domineret af influenza A(H1N1) som de ældre havde nogen immunitet overfor, men mindre end i sæson 2008/2009.

Til beregning af overdødelighed indgår alle dødsfald uanset årsag. Det skal derfor understreges, at andre forhold end influenza kan medvirke til det forøgede antal dødsfald, fx kan vinterkulden og den kendte overdødelighed blandt ældre omkring jul og nytår være medvirkende faktorer.

Vaccinationsdækning

Sæsoninfluenzavaccination blev tilbudt gratis til særlige persongrupper fra 1. oktober til og med 31. december 2012, og yderligere for gravide i 2. og 3. trimester frem til 1. marts 2013, EPI-NYT 39a/12.

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har opgjort, at i alt 571.964 personer tog imod tilbuddet, heraf 95.068 kronisk syge, 26.702 førtidspensionister, 2.498 gravide, 1.694 husstandskontakter til svært immunsupprimerede og 446.002 personer på 65 år og derover. I denne aldersgruppe var tilslutningen samlet på 46 %, højest i Region Hovedstaden og Midtjylland med 48 %, efterfulgt af Region Syddanmark: 47 %, Region Nordjylland: 44 % og Region Sjælland: 42 %. Antal influenzavaccinationer givet til risikogrupper og tilslutning til vaccination blandt personer fyldt 65 år fordelt på landsdel og kommune kan findes på www.ssi.dk/data.

Influenzavaccineeffektivitet

Ved at koble epidemiologiske data fra MiBa og Det Danske Vaccinationsregister kunne Statens Serum Institut vise, at influenzavaccinen i dette år ikke ydede optimal beskyttelse imod influenza A (H3N2) blandt personer på 65 år og derover. Der var en vaccine effektivitet på 69% overfor influenza B. Virologiske analyser omfattende genetiske og antigenetiske karakteristika af de cirkulerende A H3N2- influenzavirus viste tilsvarende et dårligt match imellem de cirkulerende influenza A H3N2-stammer og det influenzavirus der indgik i sæsonvaccinen. Resultaterne blev publiceret i Eurosurveillance og var medvirkende til, at WHO valgte at ændre anbefalingerne for virussammensætningen i sæsoninfluenzavaccinen til sæson 2013/2014.

Influenzavaccine 2013-2014

WHO har ændret anbefalingen for næste års sæsonvaccine til følgende:

- A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-lignende virus
- A(H3N2) virus med ændrede antigene karakteristika svarende til den celle-dyrkede prototype virus A/Victoria/361/2011
- B/ Massachusetts/2/2012-lignende virus (Yamagata linjen)

Kommentar

Influenzaaktiviteten i denne sæson begyndte relativt tidligt og kulminerede i juleferien, hvilket førte til et betydeligt pres på vagtlæger og praktiserende læger i flere regioner. Der var forhøjet influenzaaktivitet i en langstrakt periode på15 uger, hvilket ofte er tilfældet når aktiviteten er begyndt tidligt. I modsætning til de fleste andre europæiske lande var influenza A (H3N2) dominerende i Danmark særligt tidligt på sæsonen, men der var også en stor andel af influenza B-Yamagata senere på sæsonen.

Selvom influenza A (H3N2) kan ramme alle aldersgrupper er den ofte forbundet med stor sygdomsbyrde blandt de ældre, der har en øget risiko for alvorligt forløb af influenza. Dette i modsætning til influenza A (H1N1) som har været dominerende i Danmark siden 2009, som de ældre har nogen eksisterende immunitet overfor. Dette viste sig i intensivovervågningen ved det højeste antal patienter siden overvågningen startede i 2009, hvoraf størstedelen var blandt ældre på 65 år og derover. Tilsvarende sås en overdødelighed blandt personer i samme aldersgruppe, der var højere end de seneste tre sæsoner, men lavere end den sidste større H3N2-sæson i 2008/2009.

SSI kunne, som ét de få lande i Europa hvor influenza A (H3N2) var dominerende, vise at vaccinen ikke ydede optimal beskyttelse imod de virus der cirkulerede i Danmark. Dette blev afdækket ved både virologiske og epidemiologiske undersøgelser. De danske observationer blev kort tid efter underbygget af amerikanske fund og har haft indflydelse på WHO’s beslutning om at ændre sammensætningen af de virale komponenter i influenzavaccinen for den kommende sæson 2013/14.

(SSI´s influenzateam: T.G. Krause, L.K. Knudsen, H-D. Emborg, S. Gubbels, A. Mazick, J. Nielsen, M. Voldstedlund, H.Bang,  Afdeling for Infektionsepidemiologi, K. Bragstad, C.J. Martell , T.K. Fischer, Virologisk Overvågning & Forskning) 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

5. juni 2013