Uge 22 - 2013

Screening af gravide for hepatitis B, hiv & syfilis 2012

Screening af alle gravide for hepatitis B blev indført 1. november 2005, EPI-NYT 41/05, og for hiv og syfilis 1. januar 2010, EPI-NYT 27-33/10.

I 2012 blev der udført 64.098 blodtypeanalyser blandt gravide kvinder. Blandt disse blev 63.996 (99,8 %) undersøgt for hepatitis B (HBsAg), 63.876 (99,6 %) for hiv og 63.372 (98,9 %) for syfilis, figur 1.

HBsAg-positive gravide

Ud af 63.996 undersøgelser var 191 positive (0,29 %), hvilket er på niveau med tidligere år.
I alt 118 kvinder blev fundet HBsAg-positive for første gang i 2012. Heraf blev 109 (92 %) anmeldt til det lovpligtige nationale meldesystem for hepatitis B.

De resterende 73 kvinder (38 %) var allerede fundet HBsAg-positive ved tidligere undersøgelser.
HBeAg, en markør for sygdomsaktivitet, blev påvist hos 27 (14 %) af kvinderne. Forekomsten af HBeAg var højest hos kvinder fra Sydøstasien, tabel 1.

Den generelle screening for hepatitis B har været implementeret i godt syv år, og effekten af screeningen begynder at vise sig. Således er antallet af børn smittet med hepatitis B under fødslen i Danmark faldet betydeligt, figur 2.

Hiv-positive gravide

Ud af 63.876 hiv-undersøgelser var 34 (0,05 %) positive. Fem kvinder havde ny-påvist hiv og 29 kvinder var kendt hiv-positive. Alle blev anmeldt i det lovpligtige nationale meldesystem for hiv. En af de fem kvinder med ny-påvist hiv var dansker men havde kendt eksponering, tabel 2. Blandt de fire udenlandske kvinder med ny-påvist hiv kom tre fra Afrika og én fra Østeuropa. Én var indvandret i 2010, de øvrige var indvandret mellem 2003 og 2008. Blandt de 29 kvinder med kendt hiv var seks danske. De havde været kendt med hiv mellem seks og 17 år. Atten var fra Afrika, og havde opholdt sig i Danmark mellem nul og 12 år. Blandt de øvrige var to fra Sydøstasien, to fra Østeuropa og én fra Sydamerika. De havde opholdt sig i Danmark i mellem otte og 13 år.

Gravide med syfilis

Blandt 63.372 undersøgelser blev 100 fundet positive. Efterfølgende blev 92 af de 100 (92 %) genundersøgt ved hjælp af en konfirmatorisk serologisk undersøgelse: Ni af disse fik påvist aktuel syfilis, svarende til 0,01 % af de undersøgte gravide. De ni fordelte sig på tre danskere, tre østeuropæere, to afrikanere og én asiat. Syv af disse blev anmeldt i det lovpligtige nationale meldesystem for syfilis.

Kommentar

Den generelle screening af gravide for hepatitis B, hiv og syfilis medfører, at mor-barn smitte med de tre sygdomme i de fleste tilfælde kan afværges, men også at ny-diagnosticerede gravide kan blive tilbudt udredning og behandling. Det er således vigtigt, at den praktiserende læge henviser gravide patienter, der gennem screeningen er diagnosticeret med en af de tre sygdomme/infektioner, til specialafdelinger.

Den gravides partner og øvrige børn bør i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning om generel screening af gravide for infektion med hepatitis B virus, HIV og syfilis indkaldes til blodprøve-undersøgelse og viderehenvises, hvis de findes positive. Børn og partnere til HBV-bærere kan gratis vaccineres mod HBV (for børn tillige mod hepatitis A), hvis de findes negative i forbindelse med denne undersøgelse, EPI-NYT 33/06.

Sundhedsstyrelsen anbefaler i den nye vejledning af 13. marts om HIV og hepatitis B og C virus, at alle børn født af bærermødre, der vaccineres mod hepatitis B fra fødslen, undersøges for såvel vaccinationseffekt, som for aktuel infektion en måned efter endt vaccinationsserie. Dette sker, fordi undersøgelser har vist, at nogle børn smittes intrauterint, i hvilket tilfælde vaccinen ikke har nogen effekt. Denne undersøgelse påhviler den praktiserende læge. Findes barnet smittet på trods af vaccinationerne, eller ikke tilstrækkeligt dækket, henvises til specialafdeling.

Det er glædeligt, at den generelle screening for hepatitis B nu viser sig at have effekt, figur 2. Da hepatitis B overført i forbindelse med fødslen oftest først giver symptomer årtier senere, vil der dog kunne være børn, der er smittet efter indførelsen af screeningen, men som ikke er diagnosticeret. Når undersøgelsen for vaccinationseffekt er fuldt implementeret, vil sådanne børn imidlertid blive diagnosticeret meget tidligere.

Hovedparten af de gravide, der findes positive for hepatitis B (HBV), hiv eller syfilis i gravidscreeningen, tilhører fortsat risikogrupper. I 2012 blev der i lighed med 2011 fundet et lille antal danske kvinder udenfor risikogruppe med hhv. HBV og syfilis, hvorimod der ikke blev fundet gravide med hiv uden kendt risiko.

Andelen af gravide, der blev screenet for hiv og syfilis er i fortsat stigning siden indførslen i 2010, EPI-NYT 15/11, figur 1. Der er dog enkelte blodbanker, hvor screeningen stadig ikke fungerer optimalt.

Alle de fire ny-diagnosticerede hiv-positive indvandrere havde boet i Danmark i flere år. Disse kvinder burde være diagnosticeret ved ankomsten til Danmark, hvilket kunne have medført tidligere behandling, og muligvis forbedret prognose. Sundhedsstyrelsen anbefaler undersøgelse af indvandrere fra lande med høj forekomst af hiv hurtigst muligt efter ankomsten til Danmark, EPI-NYT 46/09.

Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer for gravidscreening, EPI-NYT 27-33/10 skal gravide, der screenes positive for syfilis, have foretaget fuld serologisk undersøgelse for at udelukke falsk positive resultater. Der er fortsat en høj forekomst af falsk positive screeningsresultater, idet 10 % af de genundersøgte viste sig at have aktuel syfilis. Dette er imidlertid en forbedring i forhold til 2011, hvor kun fire procent af de gen-undersøgte viste sig at have aktuel syfilis.

Ni gravide, som var screenings-positive for syfilis, er det fortsat ikke lykkedes at få genundersøgt. Blandt disse kan der muligvis findes enkelte med aktuel syfilis.
(S. Cowan, A.H. Christiansen, B. Søborg, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Mikrobiologi og Infektionskontrol)

Hepatitis A-udbrud forårsaget af frosne jordbær fortsætter i Danmark - tilfælde observeret i hele Norden

I februar 2013 observerede Statens Serum Institut en stigning i antallet af anmeldte tilfælde af hepatitis A. Patienterne havde ikke haft rejse til udlandet i den relevante periode, de fleste havde ingen umiddelbar kontakt til hinanden, boede spredt i Danmark og tilhørte ikke traditionelle risikogrupper for hepatitis A. En række indledende interviews, gennemført i starten af marts, tydede på, at der sandsynligvis var tale om en fødevarebåren smittekilde.

SSI gennemførte i marts 2013 en case-kontrol undersøgelse, hvor patienternes svar på spørgsmål om, hvorvidt de havde spist en række konkrete fødevarer, blev holdt op imod svar fra en sammenlignelig gruppe af raske danskere. Denne undersøgelse pegede på, at smittekilden formodentlig var frosne bær, som fx var drukket som smoothies eller på anden måde indtaget uden forudgående varmebehandling. Især frosne jordbær kom under mistanke, men smitte fra andre bærtyper kunne ikke med sikkerhed udelukkes. Dette fund blev offentliggjort 14. marts 2013.

Også andre nordiske lande (Finland, Norge og Sverige) har registreret en stigning i antallet af tilfælde af hepatitis A, hvoraf en del tilfælde har været af samme genotype hvilket taler stærkt for en fælles smittekilde. En case-kontrol undersøgelse i Sverige har underbygget mistanken til frosne jordbær som smittekilde til udbruddet En samlet dataanalyse hidrørende fra patienter i Danmark, Norge og Sverige peger ligeledes på frosne jordbær som smittekilde til udbruddet.

Det har indtil nu ikke været muligt at bestemme hvilken producent eller oprindelse, der er tale om, men sagen efterforskes i tæt samarbejde mellem de fire nordiske lande. Fødevarestyrelsen anbefaler af sikkerhedsmæssige hensyn at give alle frosne bær et opkog på mindst et minut før de bruges i smoothies, som kagepynt eller til desserter.

Udbrudsoversigt

Det samlede antal tilfælde observeret siden 1. oktober 2012 er aktuelt 56 tilfælde i Danmark (figur 3), samt knapt 100 i alt for de fire nordiske lande. Danmark er således det land med det største antal tilfælde. Af de 56 tilfælde i Danmark er 34 kvinder og 22 mænd. Den yngste person er 4 år, mens den ældste er 76 år. Hovedparten af tilfældene er i alderen 10 til 29 år, figur 4. Tilfældene er spredt over hele landet.

Idet Afdeling for Infektionsepidemiologi på SSI fortsat modtager anmeldelser af hepatitis A-tilfælde blandt personer uden rejsehistorie er det er sandsynligt, at udbruddet ikke er overstået. Det langvarige udbrud skyldes sandsynligvis, at frosne jordbær har lang holdbarhed.

Læger opfordres derfor til at være opmærksomme på at undersøge patienter med relevante symptomer på hepatitis A. Derudover bør den behandlende læge uden unødig forsinkelse kontakte den regionale Embedslægeinstitution med henblik på vurdering af mulighed for post-ekspositions vaccination af tætte kontakter. Dette bør ideelt ske umiddelbart efter, at patienten henvender sig med symptomer, eller så snart laboratoriediagnosen foreligger.
(S.G. Lassen, B. Søborg, Afdeling for Infektionsepidemiologi, på vegne af udbrudsgruppen)

Videre information om udbruddet

Koordinering af efterforskningen sker i regi af Den Centrale Udbrudsgruppe, som består af repræsentanter fra Statens Serum Institut, DTU Fødevareinstituttet og Fødevarestyrelsen. I det aktuelle udbrud har embedslæger og Sundhedsstyrelsen desuden bidraget. I Danmark udsendte Statens Serum Institut den første nyhed om udbruddet 3. marts 2013.

Se følgende links til videre information om:

Sygdomsleksikon, Hepatitis A

Tema om udbrud af hepatitis A

Den danske case-kontrol undersøgelse ”Hepatitis A udbruddet skyldes formentlig frosne bær”

Beskrivelse af udbruddet i EuroSurveillance

Fødevarestyrelsen: Kog frosne bær 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

29. maj 2013