Uge 16 - 2013

European Immunisation Week

I næste uge (17) er det igen ”European Immunisation Week”. Her sætter WHO, ECDC og de enkelte medlemslande fokus på børnevaccinationsprogrammet, og de succeser og udfordringer der knytter sig hertil.

I Danmark fokuseres i år på målet om elimination af mæslinger og rubella senest i 2015. At mæslinger – ved den nuværende befolkningsimmunitet – fortsat kan spredes i Danmark ved introduktion af virus, vidner det aktuelle udbrud i Silkeborg-området om, EPI-NYT 14/13.

I det følgende beskrives den aktuelle tilslutning til MFR-vaccinationsprogrammet, herunder til voksentilbuddet i 2012, og den proces medlemslandene i WHO’s Europa-region har igangsat for at sikre, at eliminationsmålet kan nås.

Endelig beskrives de foreløbige erfaringer med Det Danske Vaccinationsregister (DDV), EPI-NYT 5/13.

Tilslutning til MFR-vaccination ultimo 2012

Vaccinationstilslutningen er opgjort pr. 10. januar 2013 på baggrund af data fra den nationale børnevaccinationsdatabase. For tilslutningen ultimo 2011 var opgørelsestidspunktet den 16. april 2012, hvorfor tilslutningen for de yngste fødselsårgange alene af denne grund kan fremstå marginalt lavere end i den seneste opgørelse, EPI-NYT 23b/12.

Børnevaccinationsdatabasen består af personidentificerbare data fra lægernes afregning med Sygesikringen. Den rapporterede tilslutning omfatter således kun vaccinationer foretaget i Danmark af praktiserende læger.

Der går 2-3 måneder fra en vaccination er foretaget, til den registreres i databasen. Det er vigtigt at anvende de korrekte koder. Til børn anvendes kode 8601 til MFR 1 og kode 8612 til MFR 2.

Ikke alle fødselsårgange kunne forventes færdigvaccineret på opgørelsestidspunktet: For årgang 2011 gælder dette for MFR 1, og for årgangene 2008 og 2000 for MFR 2 i henholdsvis 4- og 12-års-alderen.

Den 1. april 2008 blev MFR 2-vaccinationen fremrykket til 4-års børneundersøgelsen, EPI-NYT 9/08 (pdf). Børn, der 1. april 2008 var ældre end 4 år, skal fortsat MFR 2-vaccineres i 12-års-alderen. Indtil april 2016 tilbydes MFR 2-vaccination således årligt til to fødselsårgange i henholdsvis 4- og 12-års-alderen. MFR 1 og MFR 2 kan dog gives med blot én måneds mellemrum.

MFR 1

Tilslutningen for fødselsårgangene 1998-2005 var 89-90 % og 87-89 % for årgangene 2006-2010, figur 1.

Årgang 2011 (45 %) kunne ikke forventes færdigvaccineret på opgørelsestidspunktet. For årgang 2008-2010 var den laveste tilslutning til MFR 1 i landsdelen København by, dvs. Københavns, Frederiksberg, Tårnby og Dragør Kommuner, tabel 1. 

 

 
Data for tilslutningen på kommuneniveau kan findes på www.ssi.dk/data, både som tal og kortvisning. Beregning af tilslutning på kommuneniveau er følsom for kommunernes størrelse.

MFR 2 i 12-års-alderen

Tilslutningen for fødselsårgangene 1993-1999 var 85-88 %, hvilket var uændret i forhold til den forrige opgørelse, EPI-NYT 23b/12. For fødselsårgang 2000 var tilslutningen 68 %, hvilket kan skyldes forsinket vaccination.

MFR 2 i 4-års-alderen

For dem, der har fulgt programmet, dvs. fødselsårgangen 2004, født efter 1. april, var tilslutningen 64 %. Denne tilslutning er dog kunstigt for lav, da der ikke er korrigeret for, at ¼ af årgangen ikke er tilbudt MFR 2-vaccination. For fødselsårgangene 2005-2007 var tilslutningen 79-81 %. For årgang 2008 var tilslutningen 60 %, hvilket kan forklares ved forsinket vaccination.

Sundhedsstyrelsen gennemførte i foråret 2012 en informationskampagne rettet mod forældre til 4-5-årige børn, som bl.a. satte fokus på, hvorfor det er vigtigt at blive vaccineret mod børnesygdomme som mæslinger, fåresyge og røde hunde, EPI-NYT 17/12.

For målgruppen, som primært var fødselsårgangene 2007 og 2008, fremgår det, at for årgang 2007 var tilslutningen til MFR 2 steget fra 71 % til 79 % i forhold til forrige opgørelse, mens tilslutningen for årgang 2008 var steget fra 55 % til 60 %.

Det er dog ikke muligt at afgøre, om kampagnen har bidraget til stigningen, da det er forventeligt, at tilslutningen til en fødselsårgang stiger over tid som udtryk for forsinket vaccination.

MFR til yngre voksne født mellem 1974 og 1994

Fra 1. april til 31. december 2012 var det muligt for yngre voksne født mellem 1974 og 1994, at blive vaccineret gratis mod mæslinger, hvis de ikke var vaccineret tidligere eller havde haft sygdommen. Tilbuddet blev givet i form af MFR-vaccine, EPI-NYT 12/12.

Foreløbige tal for tilslutningen blev rapporteret i EPI-NYT 49/12. Det samlede antal givne vacciner fremgår af tabel 2: 

 

Gruppen af modtagelige yngre voksne vurderes at være mellem 70.000 og 100.000 personer, og catch-up programmet var derfor en begrænset succes. Tilslutningen i målgruppen af yngre voksne mellem 18-38 år var samlet 1547 personer, heraf blev 682 (198+484) ukorrekt afregnet med børnekoder for MFR1 og MFR2.

Derudover blev givet i alt 110 MFR-vacciner til personer født før 1974. Endelig blev i alt 276 kvinder MFR-vaccineret på indikationen ”beskyttelse af fertil kvinde mod rubella”. Som det fremgår af tabel 2, blev 311 børn afregnet med koder beregnet til voksne.

Kommentar

Tilslutningen til MFR-vaccination er fortsat for lav i hele landet, EPI-NYT 21/11 og 23b/12. Som tidligere var tilslutningen til MFR 2 generelt lavere end til MFR 1. Specielt har MFR 2 i 4-års-alderen ikke medført en forventet øget tilslutning, EPI-NYT 9/08 og figur 1. Tværtimod er tilslutningen gennemsnitligt lavere end for MFR 2 til de 12-årige.

Erfaringen med det midlertidige tilbud om gratis MFR-vaccination til yngre voksne viser, at den målgruppe er svær at nå, og at de mange forskellige afregningskoder kan være svære at anvende korrekt i praksis.

På trods af, at den reelle tilslutning kan være underrapporteret (for MFR 1 for fødselsårgangene 2000-2003 med op til 3-4 procentpoint), EPI-NYT 20/12, medfører den mangeårige utilstrækkelige tilslutning og forsinkelse i forhold til det anbefalede vaccinationstidspunkt for MFR-vaccination, at der fortsat ophobes et stigende antal ubeskyttede børn og unge.

Der er brug for en særlig indsats for at øge tilslutningen, både i børnevaccinationsprogrammet og evt. ved permanentgørelse af MFR-tilbuddet til voksne, så større udbrud kan udgås, og mæslinger kan elimineres i Danmark, som det er WHO’s mål for hele Europa-regionen senest i 2015.

Forudsætningen herfor er en vedvarende vaccinationstilslutning for to vacciner på mindst 95 %.
Endelig skal MFR-vaccination tænkes med i den rejsemedicinske rådgivning.

I 2013 alene er dokumenteret tre introduktioner af mæslingevirus fra rejsende fra hhv. England og Thailand og i alderen 11-37 år. Den aktuelle mæslingesituation kan følges på SSI’s hjemmeside under ”Temaer” og ”Sygdomsudbrud”.
(P.H. Andersen, L.K. Knudsen, P. Valentiner-Branth, Afd. for Infektionsepidemiologi)

Elimination af mæslinger og rubella i Europa senest 2015

WHO’s Europaregion (WHO EURO), og dermed de enkelte 53 medlemslande, har opstillet det ambitiøse mål at eliminere forekomsten af både mæslinger og rubella (røde hunde) i EURO-regionen senest i 2015.

For at nå dette mål skal de enkelte medlemslande sikre, at vaccinationstilslutningen når det nødvendige niveau, dvs. mindst 95 % for to MFR-vacciner, samt sikre supplerende tilbud om vaccination til befolkningsgrupper med risiko for at være modtagelige for mæslinger og/eller rubella. Desuden anbefales forstærket overvågning af mistænkte tilfælde af mæslinger og rubella.

Det betyder konkret, at mindst 80 % mistænkte tilfælde skal epidemiologisk udredes inden for 48 timer efter anmeldelse, at prøver fra mindst 80 % af mistænkte tilfælde skal undersøges vha. et valideret test-assay og laboratoriet deltage i WHO’s kvalitetssikringsprogram, samt at man for begge sygdomme skal opfylde krav til følsomhed i overvågningen på niveau mindst to afkræftede tilfælde per 100.000 per år (dvs. ca. 100 mistænkte, og derefter afkræftede tilfælde årligt i Danmark).

Endelig skal det sikres, at både sundhedspersonale og befolkningen modtager evidensbaseret information og rådgivning om fordele og bivirkninger ved vaccination mod mæslinger og rubella.

Medlemslandene skal fremsende årlige rapporter, som dokumenterer indsatsen, og som forinden skal evalueres af en uafhængig national eliminationskomité.

Kravet om uafhængighed i forhold til data-indsamling og bearbejdning er især en udfordring for mindre lande som fx de nordiske, idet hovedparten af eksperter på mindre fagområder som mæslinger og rubella ofte er involveret på enten den epidemiologiske, vaccinologiske eller diagnostiske side af data.

På det første møde med de vesteuropæiske lande i WHO ultimo januar 2013 opstod ideen i den nordiske gruppe at nedsatte en fælles nordisk komité.

Et nordisk samarbejde vil åbne for muligheden for at have nationale eksperter, som er involveret i overvågning og vaccination, i komitéen, da man kun deltager i evalueringen af de andre landes rapporter, men ikke i evalueringen af data fra ens eget land.

En fælles nordisk eliminationskomite for mæslinger og rubella ser nu ud til at blive en realitet og med deltagelse af eksperter fra Island, Norge, Sverige og Danmark.

At WHO EURO-målet er opnåeligt, er vist i WHO’s Amerikaregion (PAHO), som kunne erklære rubella for elimineret tilbage i september 2010. I Danmark overvåges aktuelt kun rubella hos gravide samt kongenit rubella syndrom (CRS), og der er ikke anmeldte tilfælde siden 2008.

Da rubellavirus ikke er så smitsomt som mæslingevirus, er det vurderingen, at rubellavirus ikke cirkulerer i befolkningen, men det er nødvendigt at sikre, at alle undersøgelser for rubellavirus, fraset serologisk test for vaccineinducerede antistoffer, bliver tilgængelige for den nationale overvågning.

Til dette - og andre formål - er den igangværende udvikling af en national laboratoriedatabank med systematisk registrering af serologiske analyser et egnet værktøj og en pendant til den nationale mikrobiologiske database, MiBa, EPI-NYT 25/12.

SSI er WHO referencelaboratorium for mæslinger og rubella

Som led i eliminationen af mæslinger og rubella i Europaregionen har WHO EURO udpeget centrale nationale og regionale mæslinge- og rubella referencelaboratorier, der alle har mange års erfaring i mæslinge- og rubella diagnostik og -overvågning.

Her valideres alle kvalitetssikrede analyser løbende med eksterne kontrolpaneler og ekstern kontrol af en varierende procentdel af diagnostiske prøver (både positive, negative og inkonklusive) ved analyse på det regionale WHO referencelaboratorium i Berlin.

Det danske Nationale Referencelaboratorium for Mæslinger og Rubella på Statens Serums Institut modtager mæslinge- og rubellaprøver fra hele landet, dels til serologisk undersøgelse og efterfølgende påvisning af virus-RNA ved PCR, dels til overvågning af virustyper.

Alle lokalt testede positive prøver bør sendes som overvågningsprøver til referencelaboratoriet til videre karakterisering. Referencelaboratoriet rapporterer månedligt til WHO bl.a. totale antal prøver undersøgt for mæslinger og rubella fordelt på region og prøvemateriale, antal positive tilfælde, alder og køn samt eventuelt typningsfund.
(P.H. Andersen, Afd. for Infektionsepidemiologi, T. Kølsen Fischer, Afd. for Mikrobiologisk Diagnostik og Virologi)

Status på Det Danske Vaccinationsregister (DDV)

DDV gik i drift den 1. februar 2013, EPI-NYT 5/13. Indtil 9. april havde 16.950 borgere og 396 sundhedspersoner foretaget opslag i DDV, borgere havde oprettet 3409 vaccinationer og sundhedspersoner havde oprettet 251 vaccinationer.

Det er vigtigt, at der løbende sker en registrering af de vaccinationer, der ikke importeres fra sygesikringsregisteret eller receptserveren, fx rejsevaccinationer, HPV-vaccinationer givet udenfor vaccinationsprogram, influenzavaccinationer til personer udenfor risikogrupper, og vaccinationer givet i udlandet eller på sygehus.

Det er også en fordel at registrere vaccinationer, der afregnes med sygesikringen, selvom oplysninger om disse automatisk importeres med nogle måneders forsinkelse. Dette er den eneste måde, at vaccinationerne kan blive registreret med selve vaccinenavnet og med batchnummer, da disse data ikke er en del af sygesikringsregisteret.

DDV er på nuværende tidspunkt implementeret i ét lægesystem (EMAR). Den fulde integration afprøves i foråret 2013 i en stor lægeklinik. Flere andre lægepraksissystemleverandører er i gang med at udvikle deres lokale integration af DDV.

Man kan følge med i de forskellige lægesystemers integration til DDV på MedCom’s hjemmeside. 
Indtil DDV er fuldt integreret i alle lægesystemer, har sundhedspersonale adgang til oplysningerne i DDV via www.fmk-online.dk eller via www.sundhed.dk.
(T. Grove Krause, Afd. for Infektionsepidemiologi, H. Balle, NSI) 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

17. april 2013