Uge 1/2 - 2013

Smitsomme sygdomme 2012

Antibiotikaresistens

Kampen mod antibiotikaresistens var et fokusområde for det danske EU-formandskab i det første halvår af 2012. Der blev i den forbindelse afholdt en europæisk konference ”Bekæmpelse af antimikrobiel resistens - Tid til fælles handling”, 14.-15. marts 2012 i København. Konferencen var arrangeret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri.

Konferencen fokuserede på den stigende globale trussel fra antimikrobiel resistens og anvendelsen af antimikrobielle stoffer til både dyr og mennesker. Konferencen havde til formål at udveksle erfaringer om ”best practices”, at øge bevidstheden om den mikrobiologiske trussel og at motivere medlemsstaterne og interessenterne til at yde en fælles indsats.

At situationen er alvorlig og bekymrende blev understreget af WHO’s generaldirektør Margaret Chan i hendes indledende tale. Hun fremhævede, at såfremt vi ikke handler, vil samfundet overgå til den post-antibiotiske æra, hvor antibiotika ikke længere virker.

”Den post-antibiotiske æra vil betyde enden på den moderne lægevidenskab, som vi kender den i dag. En almindelig streptokok-halsbetændelse eller en hudafskrabning på et barns knæ vil igen kunne dræbe. Visse avancerede behandlinger, som hoftealloplastik, organtransplantation, kemoterapi af kræft og behandling af for tidligt fødte børn vil blive meget mere vanskelige eller endog for farlige at gennemføre”.

Dermed understregede Chan, at effektive antibiotika er et fundament for et moderne sundhedsvæsen. At truslen ikke er tom, blev i 2012 understreget af, at der blev fundet flere tilfælde af enterobakterier, der er resistente over for carbapenemer (CPE), EPI-NYT 10/12 og 42-43/12. Carbapenemer er den sidste effektive behandlingsmulighed af eksempelvis alvorlige infektioner forårsaget af især E. coli og Klebsiella pneumoniae resistente for 3. og 4. generations cephalosporiner. Ud over at CPE-infektionerne er særdeles vanskelige at behandle med antibiotika, har bakterierne potentiale til at etablere sig og spredes både på sygehuse og i samfundet. Dette modsvarer, hvad der tidligere er set for multiresistente ESBL (extended spektrum beta-laktamase)-producerende enterobakterier, idet visse af disse typer har været årsag til sygehusinfektioner, EPI-NYT 39b/12.
   
Efter konferencen i marts fremlagde EU-formandskabet råds-konklusioner med fokus på en forsigtig anvendelse af antimikrobielle stoffer. Konklusionerne opfordrer EU-landene til at udvikle og gennemføre nationale strategier eller handlingsplaner for at imødegå resistens. Konklusionerne blev vedtaget af EU’s ministre på et møde i EPSCO-rådet den 22. juni 2012.

Nu bliver det interessant at se, om der er politisk mod og vilje til at følge op på disse konklusioner gennem at implementere dem i den nationale lovgivning og i de nationale retningslinjer for overvågning af infektioner og antibiotisk behandling af mennesker og dyr. Det bliver vanskeligt at gennemføre konklusionerne og følge op på dem, med mindre der sikres ressourcer til at styrke det nationale og internationale smitteberedskab, sygdomsovervågning og forskning.

Af nationale initiativer i 2012 skal fremhæves, at der omkring den årlige antibiotikadag i november blev lanceret en borgerrettet oplysningskampagne om rationel brug af antibiotika (www.antibiotikaellerej.dk). Sundhedsstyrelsen udgav en antibiotikavejledning med det primære formål at begrænse uvirksom og unødvendig antibiotikabehandling og målrette og begrænse anvendelsen af de kritisk vigtige antibiotika: carbapenemer, fluorokinoloner og cephalosporiner, EPI-NYT 51a/12. Også Lægeforeningen, Dyrlægeforeningen og Regionerne bidrog i 2012 aktivt til at følge op på problemstillingen omkring antibiotikaresistens.

Klimaforandringer og smitsomme sygdomme

Der har gennem flere år været debat om de mulige konsekvenser af den globale opvarmning for vores sundhed, herunder forekomsten af smitsomme sygdomme. Der er enighed om, at konsekvenserne for udviklingslandene kan blive omfattende, idet tørke, oversvømmelse og ekstremt vejr kan påvirke fødevareproduktion, øge fattigdom og ulighed og samtidig ændre udbredelsen af fx vektorbårne og vandrelaterede sygdomme.

Der er større usikkerhed om omfanget af konsekvenserne for de vestlige industrialiserede lande. Vor del af verden har større ressourcer til at tilpasse sig til klimaforandringerne. Nogle af klimaændringerne kan endog medføre gavnlige konsekvenser, idet et mildere klima i Norden vil give muligheder for mere udeliv i den kolde del af året og dermed fx færre luftvejsinfektioner blandt børn i institutioner.

Men i de seneste par år har vi set eksempler på, at også Europa vil mærke negative sundhedsmæssige følger af klimaforandringerne. I 2012 skal især bemærkes et meget stort udbrud af denguefeber på Madeira med over 2000 verificerede tilfælde. En del tilfælde blev påvist blandt turister, herunder to danskere. I Grækenland så man for andet år i træk lokal transmission af malaria. Også andre vektorbårne sygdomme som chikungunya, tick-borne encefalitis, vestnilvirusfeber, EPI-NYT 6/12, samt Congo-Krim hæmorrhagisk feber har stigende udbredelse. Man skal dog være forsigtig med alene at tilskrive klimaforandringerne som årsag til disse ændringer, idet mange andre faktorer kan medvirke.

Sundhedsmæssige problemer som følge af ekstremt vejr (skybrud) er et andet eksempel på konsekvenserne af klimaforandringerne. I forbindelse med det store skybrud i juli 2011 blev fem personer anmeldt med leptospirose. To var indlagt og én døde, EPI-NYT 34b/11 og 5/12. Derudover viste en spørgeskemaundersøgelse blandt 257 personer, der havde været erhvervsmæssigt eksponeret for skybrudsvand, at 22 % havde været syge. Undersøgelsen viste også, at sygdom var associeret med rygning (kontakt mellem hænder og mund) samt manglende håndvask. 

Diarréfremkaldende E. coli

Danmark har hidtil været forskånet for generelle fødevarebårne sygdomsudbrud forårsaget af ”burgerbakterien” E. coli O157 af den særligt aggressive variant, der medfører høj risiko for komplikationer i form af hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS). Udbruddet i september-oktober 2012, EPI-NYT 45/12, var det første danske fødevarebårne udbrud af en sådan HUS-associeret type og havde et meget højt antal tilfælde af HUS i forhold til antallet af patienter med diarré. Udbruddet fik relativt begrænset omfang, idet smittekilden sandsynligvis var hakket oksekød, som har kort holdbarhed, og som oftest anvendes i retter, hvor det gennemsteges, inden det spises. Havde smittekilden været en vare med længere holdbarhed, eller havde der været en kontinuerlig smittekilde, var omfanget og konsekvenserne af udbruddet formentlig blevet større.

Udbruddet understreger, at det er vigtigt, at HUS-tilfælde anmeldes uden unødig forsinkelse, ligesom en hurtig og rettidig diagnostik af verocytotoksin-producerende E. coli (VTEC) er essentiel for både patientbehandling og smitteopsporing. I forbindelse med udbruddet var der dog en del debat om indikationer for undersøgelse af fæces for VTEC eller andre typer af diarréfremkaldende E. coli.

Afgræsning af ”tarmpatogene bakterier” til salmonella, shigella, Yersinia enterocolitica og campylobacter er en forældet konvention og er ikke udtryk for evidens. De diarréfremkaldende E. coli er samlet set hyppigere årsag til diarré end de nævnte bakterier, fraset Campylobacter jejuni som er den mest almindelige årsag til bakteriel gastroenteritis i Danmark. Ved at fravæge diagnostik af diarréfremkaldende E. coli er der et markant mindre diagnostisk udbytte af fæcesdyrkning. Såfremt der er klinisk eller epidemiologisk indikation for at undersøge for tarmpatogene bakterier, vil det i de fleste tilfælde være relevant at undersøge for diarréfremkaldende E. coli. På denne baggrund anbefaler Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, at alle børn under 7 år med diarré, samt alle med blodig diarré – uanset alder – undersøges for diarréfremkaldende E. coli ved hjælp af molekylærbiologisk diagnostik.

Nyt coronavirus

I september 2012 fik to patienter fra henholdsvis Saudi Arabien og Qatar påvist et nyt coronavirus. Disse patienter havde haft alvorlige luftvejsinfektioner, og sundhedsmyndigheder og overvågningsinstitutioner reagerede prompte på disse fund, bl.a. ved at etablere diagnostik og overvågning af dette nye virus. Også i Danmark blev der hurtigt etableret diagnostik, og i et velfungerende nationalt samarbejde blev flere patienter undersøgt og fundet negative for det nye virus. Baggrunden for etablering af beredskabet var, at det også var et coronavirus, der i 2003 forårsagede SARS-udbruddet. SARS var en alvorlig akut luftvejsinfektion, og SARS-udbruddet satte sundhedssystemerne i flere lande under meget stort pres og havde indirekte en stor negativ samfundsøkonomisk betydning specielt i Asien og i Canada. Ud fra det synspunkt var den internationale reaktion på identifikationen af det nye coronavirus berettiget.

Heldigvis markerede fundet af det ny coronavirus ikke starten på et nyt SARS-udbrud. Således var det nye virus ikke særlig smitsomt, og i alt ni personer fik i 2012 påvist smitte med det nye coronavirus. Tilfældene var fra Jordan, Saudi Arabien og Qatar, og alle havde alvorlige infektioner; fem patienter døde. Det er således fortsat relevant at have dette nye virus i tankerne som en differentialdiagnostisk mulighed ved alvorlige infektioner blandt patienter, der har opholdt sig på den arabiske halvø eller i Mellemøsten.

Kighoste

Foreløbige tal for 2012 viser, at der på SSI blev laboratoriepåvist godt 500 tilfælde af kighoste (alle aldre) sammenlignet med 140 tilfælde i 2011. Det samlede antal laboratoriepåviste tilfælde i 2012 vil være over 1000, idet også flere og flere lokale KMA’er påviser kighoste. Som tidligere omtalt, EPI-NYT 41/12, kan den største del af denne stigning forklares ved øget anvendelse af serologi som diagnostisk metode til større børn og voksne med hoste ud over 2 uger.

En tilsvarende stigning er set i andre lande efter indførelse af denne type diagnostik, som udtryk for at sygdommen er underdiagnosticeret. I 2012 blev der anmeldt 146 tilfælde af kighoste blandt børn under 2 år; dette sammenlignet med 70 i 2011. Dermed blev der påvist betydeligt flere tilfælde i 2012 end 2011, hvor incidensen dog var lav. Det kan ikke afvises, at også en del af den stigning, der er rapporteret blandt små børn, kan tilskrives øget opmærksomhed på diagnosen og øget diagnostik (her primært PCR-diagnostik), men det er dog sandsynligt, at en stor del af stigningen er reel.

Kighoste er en meget smitsom sygdom, og en stor del af befolkningen er modtagelig. Hverken fuld vaccination eller naturlig kighosteinfektion medfører varig beskyttelse. Kighosteepidemier forekommer typisk i et cyklisk mønster, og det er sandsynligt, at epidemier vil forekomme uanset tilrettelæggelsen af vaccinationsprogrammet. Det primære mål med vaccinationsprogrammet er således at forebygge alvorlige infektioner hos spæd- og småbørn. For at optimere dette program har nogle lande valgt at indføre en boostervaccination i teenagealderen (som kan begrænse smitte i familier og institutioner og muligvis give beskyttelse hos unge mødre, når disse teenagere vokser op), mens man i England i 2012 indførte en vaccine til gravide (med det formål at give indirekte beskyttelse af den nyfødte).

En samlet vurdering af den danske situation vil kræve en analyse af mønstre i diagnostik og sygdomsincidens, herunder udviklingen i 2013. Det er også relevant at evaluere det danske vaccinationsprogram, herunder effekt af den eksisterende 5-års booster, og inddrage erfaringer fra andre lande.

Kighostesituationen sammen med visionen om elimination af mæslinger understreger betydningen af, at sundhedspersonale og befolkningen bakker op om det danske vaccinationsprogram. Med denne opfordring vil Afdeling for Infektionsepidemiologi ønske EPI-NYT's læsere et godt nytår.

(K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi).

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)  

Læs tidligere numre af EPI-NYT

9. januar 2013