Uge 7/8 - 2012
Clostridium difficile 2009-2011
Clostridium difficile 2009-2011
Clostridium difficile (CD) er en vigtig årsag til antibiotika-associeret diarré, colitis og pseudomembranøs colitis, særligt hos hospitalsindlagte ældre patienter med underliggende sygdom. CD-infektion opstår typisk under eller efter behandling med bredspektrede antibiotika, som forstyrrer den normale tarmflora og dermed giver CD optimale betingelser for at formere sig og producere de toksiner, der forårsager sygdom. CD-infektion kan også være samfundserhvervet (ingen hospitalsindlæggelse inden for de sidste tre måneder). Ved samfundserhvervet infektion er patienterne ofte yngre, og infektionen er ikke, i samme grad som den hospitalserhvervede, udløst af forudgående antibiotisk behandling.
Hypervirulente CD herunder CD027
I de seneste år har der i flere lande, inklusive Danmark, optrådt en særlig hypervirulent variant af CD med navnet CD027 (Clostridium difficile PCR-ribotype 027). Den har forårsaget sygdomsudbrud på hospitaler især i Region Hovedstaden og Region Sjælland, EPI-NYT 13/09. Karakteristisk for CD027 er, at den, foruden toksin A og toksin B, også kan producere binært toksin. CD027 er resistent over for nyere generationer af fluorkinoloner, fx moxifloxacin. Det binære toksin er forbundet med højere dødelighed for hospitalsindlagte patienter sammenlignet med infektion forårsaget af en CD, der kun indeholder gener for toksin A og toksin B. Dermed er det sandsynligt, at samtlige CD-typer med binært toksin må anses for hypervirulente, ikke kun CD027.
National overvågning
Klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA) indberetter løbende fund af CD til SSI. Herudover har de siden 2009 indsendt bakterieisolater til videre typebestemmelse på SSI ud fra ét af følgende fire kriterier:
1) mistanke om udbrud, 2) alvorligt sygdomsbillede, 3) bakterien er resistent over for nyere fluorkinoloner eller 4) generne for toksin A, toksin B og binært toksin er detekteret, EPI-NYT 13/09.
I de tre år, der har været overvågning af CD027, er antallet af rapporterede tilfælde steget fra 598 i 2009 til 1059 i 2011, tabel 1. Samlet var 1852 (73%) af 2523 tilfælde fra Region Hovedstaden, 589 (23%) fra Sjælland, mens 82 (3%) var fra resten af landet. Fra 2010 til 2011 var der et mindre fald i tilfælde fra Hovedstaden (fra 703 til 657), mens der var fortsat stigning i Sjælland samt tegn på begyndende spredning til andre regioner, tabel 1. Flertallet af patienter, 80%, var over 60 år. De tre hyppigst forekommende CD PCR-ribotyper blandt 677 isolater indsendt i 2011 var: 027 (81%), 078 (7%) og 066 (3%). De resterende 9% fordelte sig på over 30 forskellige PCR-ribotyper. Fælles for disse er, at de alle indeholder generne for de tre toksiner A, B og binært toksin og derfor må anses for at være hypervirulente.
Forholdsregler
Ved sporadisk CD infektion anvendes de lokale retningslinjer fra hygiejneorganisation/KMA. For infektion med de hypervirulente varianter er der udarbejdet Nationale infektionshygiejniske Retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation (pdf).
Ved svær diarré af ukendt ætiologi, infektion med en hypervirulent CD-variant (herunder 027) og ophobede tilfælde anbefales udover de generelle infektionshygiejniske retningslinjer følgende:
- Isolation på enestue med eget bad og toilet. Ved udbrud på en afdeling kan kohorteisolation anvendes efter aftale med den lokale hygiejneorganisation
- Håndhygiejne bestående af håndvask efterfulgt af hånddesinfektion efter hver forurening, og når stuen forlades. Patienter og besøgende instrueres i håndhygiejne, og ikke-selvhjulpne patienter tilbydes hjælp (før alle måltider og efter toiletbesøg)
- Handsker anvendes ved al direkte kontakt med patient og patientnære omgivelser
- Engangsovertrækskittel anvendes ved kontakt med patient og udstyr/-inventar
- Udstyr/instrumenter bør så vidt muligt være engangsudstyr eller patientbundne, der kan vaskes/desinficeres efter brug. Hvis fællesudstyr anvendes, skal det kunne vaskes/desinficeres efter brug
- Der foretages minimum én gang dagligt desinfektion af kontaktpunkter, fx håndtag, sengehest, toiletsæde, vandhane mm. med et klorholdigt desinfektionsmiddel, min. 1000 ppm. Rengøringspersonalet anvender samme værnemidler som plejepersonalet
- Isolationsforanstaltningerne ophæves tidligst 48 timer efter symptomophør
- Ved slutrengøring anvendes et klorholdigt desinfektionsmiddel, min. 1000 ppm eller alternativt hydrogenperoxid forstøvning med robot
Infektion med CD er fortrinsvist et problem på hospitalerne. Ved udbrud på plejehjem kontaktes den lokale hygiejneorganisation/KMA.
Kommentar
De første tilfælde af CD027-infektion i Danmark blev beskrevet i 2006, EPI-NYT 26/07. Problemstillingen kom særligt i fokus efteråret 2008, hvor der var udbrud på hospitaler, især i Nordsjælland, hvorefter CD027 spredte sig til andre hospitaler i Region Hovedstaden og senere Sjælland. CD er en udfordring for hygiejnen på grund af bakteriens evne til at danne modstandsdygtige sporer. Det er sandsynligt, at spredningen i Hovedstaden og Sjælland i høj grad kan tilskrives overflytninger af patienter mellem sygehuse. Infektioner med CD og især de hypervirulente typer er forbundet med øget sygdomsbyrde for i øvrigt svækkede patienter, og det er derfor vigtigt fortsat at have fokus på problemstillingen.
I denne forbindelse er det lille fald i antallet af infektioner i Region Hovedstaden positivt. Udviklingen kan følges løbende på www.ssi.dk.
(K.E.P. Olsen, J.N. Jensen, Mikrobiologisk Diagnostik, M. Torpdahl, A. Kjerulf, Mikrobiologisk Overvågning & Forskning, K. Mølbak, Epidemiologisk afdeling)
22. februar 2012