Uge 6 - 2012

Udvalgte insektoverførte virussygdomme

Epidemiologisk afdeling modtager mange telefoniske og skriftlige forespørgsler om risikoen for insektoverførte sygdomme hos rejsende.

I det følgende beskrives udvalgte insektoverførte virusinfektioner samt risikovurdering i forhold til vaccination, hvor sådan er mulig. Sygdommene er ikke smitsomme mellem mennesker, men kræver smitteoverførsel via en kompetent vektor. Fraset denguefeber omtales diagnostik ikke nærmere; der henvises til tidligere EPI-NYT og til Diagnostisk Håndbog. De seneste anbefalinger for vaccination fremgår af EPI-NYT 25/11 og www.ssi.dk/rejser, hvor også aktuelle udbrud omtales.

Myggeprofylakse

Primær forebyggelse med myggespray, myggenet og huddækkende beklædning er vigtig, og nedsætter risikoen markant, tabel 1. I Danmark kan købes myggebalsam af mærket ”Autan”, hvor den aktive komponent er Icaridin. I stort set alle andre lande kan man købe ”DEET” (di-etyl toluamid), som i en indholdsprocent på 35-50% til voksne er meget effektivt. Nye data viser dog ingen særlig forskel i effektivitet mellem DEET og Autan.

Japansk Encephalitis (JE)

JE skyldes infektion med et flavivirus. Mere end 99% af alle infektioner er subkliniske. Inkubationstiden er 4-21 dage, hyppigst 7 dage. De tidligste symptomer er sløvhed, feber, hovedpine, mavesmerter, kvalme og opkastninger. Sløvheden tiltager over dage, hvorefter der kan ses uro, ophidselse, motorisk usikkerhed samt progredierende bevidsthedssløring og koma. Ved klinisk infektion er dødeligheden ca. 25%.

Transmission

Infektionen overføres med visse Culex myg, hvoraf nogle er dagstikkere, tabel 1. Sygdommen er en zoonose, med grise og visse vadefugle som reservoir. Virus overføres fra disse via myg til mennesker. Rismarker er det bedst mulige formeringssted for myg, og risiko for infektion er derfor størst i landområder.

Udbredelse

JE findes kun i Asien, især i Indien, Kina og Sydøstasien. Man regner med, at der er mindst 50.000 tilfælde i Asien om året, med op til 10.000 dødsfald. I Thailand og Vietnam er sygdommen ca. 5 gange hyppigere i de regnfulde måneder fra maj til oktober. Der påvises sjældent tilfælde af sygdommen blandt rejsende. I lande med gode vaccinationsprogrammer, fx Japan, og derfor få humane tilfælde, er der uændret risiko for tilrejsende pga. det  zoonotiske reservoir.

Forebyggelse

Primær forebyggelse af myggestik bør altid anbefales. Anbefalingen om vaccination mod JE ved ophold i risikoperioden i transmissionszonen i mindst fire uger er vejledende. Der er størst risiko ved ophold i fugtige landområder med grisehold og vadefugle. Ved ophold i byområder er der normalt ringe risiko. Ved intens smitteudsættelse eller ved viden om aktuelle udbrud vil også kortere rejser end fire uger kunne indicere vaccination. Eksempler på intens smitteudsættelse er længerevarende udendørs ophold i landområder, specielt i aften og nattetimer, samt udendørs aktiviteter som camping, hiking og trekking. Aktuelle udbrud samt områder med risiko for smitte og evt. årstidsvariation kan ses på www.ssi.dk/rejser.

Den primære vaccinationsserie består af to vacciner med fire ugers mellemrum, EPI-NYT 37/09 og 25/10. Ved fornyet eksponering anbefales boosterdosis med Ixiaro® 12-24 måneder efter primærserien. Ved kontinuerlig eksponering dog allerede 12 måneder efter primærserien. Beskyttelsens varighed efter boosterdosis er uafklaret, men der er ingen holdepunkter for, at varigheden vil være kortere end de tre år, som gælder for tidligere anvendte JE-vacciner.

Vestnil virus (VNV) feber

VNV er et flavivirus tæt beslægtet med JE-virus. Infektion forårsaget af VNV forekommer om sommeren og det tidlige efterår og forbliver asymptomatisk i 80% af tilfældene. De resterende udvikler efter en inkubationstid på 3-14 dage generel sygdomsfølelse, feber og hovedpine. Symptomerne varer fra 3-6 dage. I under 1% af tilfældene udvikles neuroinvasiv  sygdom, ofte meningo-encefalitis. Denne tilstand  forekommer især hos ældre og immunsupprimerede.

Transmission

Infektionen overføres ved stik fra inficerede myg, primært Culex arter, tabel 1. Culex myggen er i stand til at overvintre og kan dermed medvirke til at opretholde en pool af VNV til den efterfølgende sæson. Fugle er reservoir for virus, og risikoen er størst i landområder. Enkelte personer er blevet smittet via inficerede blodprodukter og ved organtransplantation.

Udbredelse

VNV er almindeligt forekommende i Afrika, Mellemøsten, Nordamerika og det vestlige Asien, EPI-NYT 4/03. Der forekommer løbende tilfælde af vestnilfeber i Europa, EPI-NYT 34/10, og sygdommen er under overvågning fra EU, men er ikke meldepligtig i DK. I sæsonen 2011 blev der observeret tilfælde i Grækenland, Italien, Rumænien, Makedonien, Albanien og Tyrkiet, EPI-NYT 35b/11.

Forebyggelse

Der er findes ingen tilgængelig vaccine mod VNV-infektion. Primær forebyggelse mod myggestik anbefales ved ophold i endemiske områder.

Gul feber

Gul feber skyldes infektion med et flavivirus. Inkubationstiden er 3-6 dage. Infektionen kan forløbe mildt og være forbigående eller være alvorlig med pludseligt indsættende symptomer i form af feber, kulderystelser, hovedpine, muskelsmerter samt kvalme og opkastninger. De fleste bliver herefter raske, men ca. 15% kan få tilbagefald og udvikle gulsot. I særligt alvorlige tilfælde ses også nyreskader og blødningsforstyrrelser. Blandt patienter med tilbagefald er dødeligheden 20-50%.

Transmission

Sygdommen overføres med myggen Aedes aegypti, der stikker om dagen, hyppigst i de tidlige morgentimer og før solnedgang, tabel 1.

Udbredelse

Gul feber forekommer i store dele af Afrika og Sydamerika i et bælte omkring ækvator fra 15° nord til 15° syd, www.ssi.dk/rejser. Mere end 90% af alle sygdomstilfælde er i Vestafrika. På verdensplan påvises mere end 200.000 tilfælde årligt, heraf dør omkring 30.000 personer. Gul feber hos rejsende ses i Europa hos mindre end en person årligt og kun hos uvaccinerede. Risiko for gul feber kan også være til stede i lande med velvaccinerede befolkninger uden udbrud af sygdommen i mange år, da sygdommen er en zoonose med primater som reservoir for virus, som derfor kan overføres via myg til ubeskyttede personer.

Forebyggelse og vaccinationskrav

Vaccination mod gul feber anbefales ved rejse til gul feber endemiske områder. Effektiv myggeprofylakse er vigtig på trods af vaccination. Nationale sundhedsmyndigheder kan ifølge internationale regler (International Health Regulations 2005) stille krav om vaccination for rejsende, hovedsageligt ved rejse fra et gul feber endemisk land til enten et gul feber- eller gul feber ikke-endemisk land. Kravet kan også gælde ved transitophold i endemiske lande og evt. direkte rejse fra et ikke-endemisk land, fx Danmark. Alle læger med ret til selvstændigt virke kan få tilladelse fra Sundhedsstyrelsen til at udføre gul feber vaccination. Det internationale vaccinationsbevis er gyldigt fra 10 dage til 10 år efter vaccination.

Vaccinen indeholder levende, svækket virus, og personer med nedsat immunforsvar, gravide og børn under 9 måneder bør ikke vaccineres, med mindre helt specielle forhold gør sig gældende. Rejser en gravid til et område med høj risiko, bør vaccination alligevel overvejes. For børn, se desuden EPI-NYT 6/11. Ifølge produktresuméet bør indikationen for vaccination af personer over 60 år overvejes grundigt, fordi der i denne aldersgruppe er observeret en højere forekomst af de sjældne tilstande ”Yellow Fever Vaccine-Associated Neurologic Disease” (YEL-AND) og ”Yellow Fever Vaccine-Associated Viscerotropic Disease” (YEL-AVD). YEL-AND og YEL-AVD optræder med en hyppighed på ca. 1-2 pr. 100.000 vaccinerede > 60 år og ses næsten udelukkende hos førstegangsvaccinerede og ikke ved revaccination af > 60-årige. Hvis vaccination ikke foretages pga. nogen af ovennævnte forhold, og rejsen alligevel påtænkes gennemført, skal der medgives en undtagelsesattest, der forklarer, hvorfor man ikke er vaccineret.

Denguefeber

Denguevirus tilhører gruppen af flavivirus. Der findes fire forskellige typer, og infektion med én type medfører kun livslang immunitet overfor denne. Inkubationstiden er 3-14 dage, typisk 3-7 dage. Ved denguefeber er symptomerne høj feber, udslæt, hovedpine og muskelsmerter, som ved en alvorlig influenza. De fleste infektioner er dog asymptomatiske eller giver kun mild feber. Fornyet infektion med en anden serotype kan specielt hos børn i endemiske egne medføre øget risiko for dengue hæmorrhagisk feber, som er en alvorlig, potentielt dødelig, tilstand med høj feber og blødningstendens. Den primære infektion kan dog også i sjældne tilfælde føre til dengue hæmorrhagisk feber, EPI-NYT 17/08.

Transmission

Myggearten Aedes aegypti er den væsentligste vektor, og findes udbredt i troperne og subtroperne. Aedes albopictus (tigermyggen), som anses for en mindre effektiv vektor, er i de senere år observeret i stigende udbredelse i de europæiske middelhavslande. Myggen stikker hele dagen, men hyppigst i de tidligste morgentimer før solopgang og i de sene eftermiddagstimer før solnedgang, tabel 1. Stikket er smertefrit, men kløende. Myggen formerer sig i små mængder stillestående vand (tomme dåser, bil-dæk, etc.) hyppigt forekommende i bymiljøer, især slum. Byernes høje populationstæthed kombineret med myggenes aktivitet i dagtimerne bidrager til et højt transmissionsniveau.

Udbredelse

Denguefeber er tiltaget i hyppighed i de seneste årtier og er endemisk i mere end 100 lande, primært i troperne og subtroperne. Se kort over udbredelsen på www.ssi.dk/rejser. Det anslås, at 50 millioner bliver smittet om året, heraf 500.000 (1%) med alvorlig sygdom resulterende i ca. 22.000 dødsfald. Risiko for infektion er højest for lokalbefolkningen i endemiske områder. Ikke desto mindre importeres denguevirus-infektioner jævnligt til Europa. Efter malaria er denguefeber den hyppigste årsag til rejserelaterede vektorbårne sygdomstilfælde i Europa. I Danmark er incidensen blandt rejsende estimeret til 4.9/100.000 rejsende. I 2010 blev de første ikke-rejse-relaterede tilfælde siden den sidste dengueepidemi i 1927-28 i Grækenland konstateret i Europa, med to tilfælde i Frankrig og to i Kroatien. Kombinationen af hyppigt importerede tilfælde samt tilstedeværelsen af en kompetent vektor medfører risiko for udbrud i det sydlige Europa.

Forebyggelse

Der findes endnu ingen registreret vaccine imod sygdommen. Anvendelse af myggebalsam, især i de tidlige morgentimer samt sidst på eftermiddagen, anbefales ved ophold i dengue endemiske områder.

Denguefeber påvist i Danmark

Virologisk afdeling på Statens Serum Institut er nationalt reference laboratorium for diagnostik af eksotiske virusinfektioner og varetager den altovervejende del af denguevirus-diagnostik i Danmark. Påvisning af IgM (og evt. IgG) i en blodprøve indikerer aktuel denguevirus-infektion, men kan være fraværende i starten af sygdommen, hvor diagnosen kan stilles ved påvisning af viralt RNA med RT-PCR eller antistof-titerstigning i en opfølgende prøve. Imidlertid kan antistoffer mod andre flavivirus give ophav til uspecifik reaktion i serologiske test. Viralt RNA kan typisk påvises de første feberdage, men undtagelsesvist op til 11 dage efter hjemkomst fra endemisk område. I perioden 2001 – 2009 blev årligt påvist 16-46 tilfælde af sandsynlig eller bekræftet importeret denguevirus-infektion. Alle patienter (alder 6-79 år) havde relevant rejseanamnese. Denguevirus-infektion importeres fra populære turistdestinationer. Således ses de fleste tilfælde blandt danskere hjemkommet fra Sydøstasien, primært Thailand, men der ses også tilfælde fra Sydasien, Central- og Sydamerika, de Caribiske øer og Afrika. I en række lande (f.eks. Thailand og Indonesien) ses transmission med flere cirkulerende serotyper.

Generelt er danskernes rejseaktivitet til tropiske rejsemål stigende. Ud fra statistik for omfanget af rejseaktiviteten til endemiske områder, estimeres det, at der importeres ét tilfælde pr. ca. 20.400 rejsende. Det må dog forventes, at dette tal kan være betydeligt højere på grund af underrapportering af infektioner, der har milde forløb eller er overstået inden hjemkomst, og fordi denguevirusinfektion ikke er anmeldelsespligtig i Danmark.
(L. Vinner, Virologisk afdeling)

Chikungunya Feber

Chikungunya virus er et alfavirus af familien togaviridae. Infektion forårsaget af chikungunya virus forekommer efter inkubationstid på 2-12 dage. Andelen af subkliniske infektioner er ukendt. Symptomer på chikungunya feber er generel sygdomsfølelse, feber og ledsmerter. Chikungunya er et Makonde ord (et af de lokale sprog i Tanzania), som betyder 'den, der bøjer sig", og beskriver den sammenkrøbne kropsholdning forårsaget af de voldsomme ledsmerter, der normalt ledsager den akutte infektion. Symptomerne varer fra et par dage op til et par uger. Længerevarende træthed og ledsmerter er beskrevet. Infektion medfører livslang immunitet.

Transmission

Virus overføres med myggen Aedes aegypti som den væsentligste vektor, se beskrivelse under denguefeber.

Udbredelse

Chikungunya virus forekommer endemisk i Afrika, Asien og på det indiske subkontinent. Derudover forekommer der jævnligt udbrud med chikungunya feber. I 1999-2000 var der et stort udbrud i Den Demokratiske Republik Congo, og i 2005-6 var der et meget stort udbrud i det indiske ocean, EPI-NYT 33/06. Et kort over områder med risiko for chikungunya virus kan ses på http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Chikungunya_ITHRiskMap.png. I 2007 blev transmission af chikungunya virus for første gang rapporteret i Europa i forbindelse med et lokaliseret udbrud i det nordøstlige Italien, hvor den primære vektor var Aedes albopictus, EPI-NYT 36/07.

Forebyggelse

Der findes ingen vaccine imod chikungunya virus infektion. Forebyggelse består i at begrænse myggestik ved anvendelse af myggebalsam ved ophold i endemiske områder.

Tick Borne Encefalitis (TBE)

TBE skyldes infektion med et flavivirus. Inkubationstiden er 7-14 dage til debut med et influenzalignende sygdomsbillede, der varer nogle få dage. Efter en sygdomsfri periode på få dage til tre uger udvikler ca. 1/3 af symptomatiske patienter lymfocytær meningitis eller meningoencefalitis. Enkelte patienter kan få varige mentale eller neurologiske følger i varierende sværhedsgrad. Ældre får hyppigere svære neurologiske skader. Dødeligheden er 1-2%. Hos børn under skolealderen er det sjældent, af TBE forløber alvorligt.

Transmission

Infektion af den europæiske subtype overføres af skovflåten Ixodes ricinus, tabel 1, som findes i skove og græsklædt vegetation. Rådyr, mus og visse husdyr, f.eks. katte, er reservoir, og virus kan overføres  inden for få minutter efter bid af flåt.

Udbredelse

TBE findes i Skandinavien primært i Sverige, særligt i området omkring Stockholm, og kysten syd herfor, samt i visse områder omkring Vänern og Vättern. I Sverige blev i perioden 2003-7 påvist gennemsnitlig 150 personer årligt med TBE. Fra 2007-10 blev i gennemsnit påvist 197 tilfælde årligt. TBE forekommer også i Baltikum, Rusland, Sibirien, på Balkan samt i visse områder i Tyskland og Østrig. Incidensen i Baltikum lå i perioden 2004-7 på mellem 6,2 -13,5 /100.000. Østrig har tidligere haft en høj incidens af TBE, men efter udbredt vaccination af den østrigske befolkning er incidensen faldet, således at den i perioden 2003-7 var gennemsnitligt 0,82/100.000. Risikoen for tilrejsende er dog større, da sygdommen er zoonotisk. Et kort over udbredelsen af TBE i Europa kan findes på www.ssi.dk/rejser. I Danmark er det primære risikoområde Bornholm. I 2010 blev påvist 12 tilfælde med TBE, heraf var fire smittet på Bornholm, mens de øvrige otte var formodet smittet i udlandet, EPI-NYT 14/11. I 2008 og 2009 blev diagnosticeret i alt to tilfælde af TBE i Tokkekøb Hegn i Nordsjælland samt påvist virus i flåter, EPI-NYT 35/09. Der er ikke siden diagnosticeret yderligere humane tilfælde fra dette område.  I 2011 er på SSI diagnosticeret tre tilfælde af TBE, som formodes smittet hhv. på Bornholm, i Sverige og i Litauen.

Forebyggelse

Risikoen for flåtbid kan nedsættes ved brug af støvler og lange bukser samt hyppige eftersyn med afbørstning af flåter. Der foreligger ikke dokumentation for, at brug af myggeafvisende midler har nogen effekt. Vaccination kan overvejes ved længerevarende eller gentaget ophold i TBE-endemiske områder, hvis der er tale om en adfærd med særlig stor smitterisiko, fx skovarbejde, eller hvor skoven er det faste tilholdssted for leg, sport (fx orienteringsløb) eller hobbyaktiviteter. Vaccination kan også overvejes til personer, der er fastboende eller har fast sommerresidens i områder, hvor TBE findes, og som jævnligt færdes uden for stier i skov og krat. Der gives i alt tre doser med et anbefalet interval på 1 til 3 måneder mellem første og anden dosis. Hvis der er behov for at opnå et hurtigt immunsvar, kan anden dosis gives to uger efter første dosis. Tredje dosis er en booster, som gives mellem 5 og 12 måneder efter anden vaccination. For at opnå immunitet inden skovflåtsæsonen starter, bør første og anden dosis helst gives i vintermånederne og tredje dosis inden næste sæson. Revaccination bør gives med 3-5 års intervaller, se produktresumé for vaccinen på www.ssi.dk.
(P.H. Andersen på vegne af rådgivningsteam, Epidemiologisk afdeling)

Vinterferie

Med mindre særlige forhold gør sig gældende, udkommer EPI-NYT ikke i uge 7.
(Epidemiologisk afdeling)

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)

8. februar 2012