Uge 51b - 2012

Pneumokokvaccination af personer med øget risiko for invasiv pneumokoksygdom

Sundhedsstyrelsen har med virkning fra d. 29. oktober 2012 givet klausuleret tilskud til 13-valent konjugeret pneumokokvaccine (PCV13). Der er endvidere givet klausuleret tilskud til 23-valent pneumokokvaccine (PPV23) igennem en årrække. Klausulen for de to pneumokokvacciner er enslydende og omfatter

Personer med:

• udført/planlagt splenektomi, organtransplantation eller cochlearimplantation
• manglende miltfunktion (fx efter stråling)
• likvorlækage
• tidligere invasiv pneumokoksygdom (IPS)
• immunsuppression (fx ved hiv-infektion eller lymfom)

Desuden til personer under 18 år med

• cyanotiske hjertesygdomme
• hjerteinsufficiens
• palliativ operation for hjertesygdom
• kronisk lungelidelse (fx cystisk fibrose)
• hypodynamisk respirationsinsufficiens
• nefrotisk syndrom
• immundefekter, eksklusiv agammaglobulinæmi og SCID

13-valent konjugeret pneumokokvaccine til personer omfattet af klausuleret tilskud

Konjugeret pneumokokvaccine har været en del af børnevaccinationsprogrammet siden oktober 2007, EPI-NYT 37a+b/07, og alle børn født efter 30. april 2006 har fået tilbud om pneumokokvaccination. Fra uge 16, 2010 blev PCV13 leveret i stedet for Prevenar (7-valent), EPI-NYT 15/10. Vaccinationsprogram til primær pneumokokvaccination for forskellige aldersgrupper omfattet af klausuleret tilskud er beskrevet i tabel 1. For de aldersgrupper hvor vaccinationsprogrammet afviger fra det normale børnevaccinationsprogram, kan der søges om klausuleret tilskud til de ekstra doser. Det vil således være aktuelt at få tilskud til én dosis for aldersgruppen 2-6 måneder, til to doser for børn i alderen 2-6 år og til én dosis for børn over 6 år og voksne. Disse doser er markeret med fed i tabel 1.

Børn i alderen 1-6 år, som er fuldt immuniseret med Prevenar (7-valent), anbefales at få én dosis PCV13 for at fremkalde immunreaktion for yderligere seks serotyper. PCV13 udløser et T-cellemedieret immunrespons, og dermed udvikling af immunologisk hukommelse. Behovet for revaccination med en efterfølgende dosis PCV13 er ikke fastlagt.

23-valent pneumokokvaccine til personer omfattet af klausuleret tilskud

PPV23 er en polysakkaridvaccine, som dækker 23 serotyper af pneumokokker, herunder typer, der ikke indgår i PCV13. PPV23 forventes at forebygge cirka 70 % af IPS hos immunkompetente voksne, men der findes ingen sikker dokumentation for, at vaccinen forebygger pneumokokpneumoni.

Fra 2 år og op til 18 år anbefales givet én vaccination med PPV23, minimum 8 uger efter afsluttet vaccination med PCV13, tabel 1. Der anbefales ikke yderligere vaccination med PPV23 før 18-års alderen. Dette skyldes, at serotypedækningen i aldersgruppen 5-19 år på nuværende tidspunkt er på samme niveau, 61%, for PCV13 og PPV23. Der ses sjældent kraftige lokalreaktioner efter en primær pneumokokvaccination med PPV23, hvorfor denne ikke skal forudgås af antistofmåling. Dette gælder også, selvom personen har haft gentagne pneumokokinfektioner med deraf resulterende typespecifik antistofdannelse. Pneumokokvaccination kan gives samtidig med influenzavaccination på separate indstikssteder.

Undersøgelser tyder på, at vaccinerede i løbet af cirka 5 år mister en del af den opnåede beskyttelse, og der vil derfor være behov for revaccination. Der er dog en betydelig individuel variation i beskyttelsens varighed. Ti år efter den primære vaccination skønnes risikoen for kraftige lokalreaktioner ved revaccination at være lille og på niveau med risikoen ved primærvaccination. Generelt kan revaccination derfor foretages 10 år efter primærvaccination uden forudgående antistofmåling, tabel 2.

For personer med særlig risiko, fx for splenektomerede, patienter med nedsat miltfunktion eller nedsat immunforsvar af anden årsag, må lægen konkret vurdere, om revaccination skal foretages tidligere. I så fald bør der foretages antistofmåling 5 år efter den primære vaccination før eventuel revaccination, tabel 2. Har patienten ikke responderet på gentagen vaccination med PPV23, vil der oftest ikke opnås effekt ved yderligere revaccination, EPI-NYT 46/02. Personer med usikker vaccinationsstatus bør få målt antistoffer før eventuel vaccination. Ved antistofmåling sendes en blodprøve til Mikrobiologisk Diagnostik & Virologi, SSI. Med prøvesvaret følger rådgivning om revaccination.

Rækkefølge af vaccination med 13-valent konjugeret pneumokokvaccine og 23-valent pneumokokvaccine til personer omfattet af klausuleret tilskud

I undersøgelser, hvor PCV13 blev givet 1 år efter PPV23, var immunresponset lavere for alle serotyper, sammenlignet med immunresponset efter PCV13 givet til personer, som ikke tidligere havde fået PPV23. Den kliniske betydning heraf er ukendt, men derfor anbefales, at PCV13 gives som den første vaccine, EPI-NYT 2/12. Minimum 8 uger efter afsluttet vaccination med PCV13 anbefales det at give PPV23.
Såfremt der allerede er givet PPV23, kan der gives én dosis PCV13 efter et interval på minimum 1 år, tabel 2.

Pneumokokvaccination af voksne >65 år og medicinske risikogrupper, som ikke er omfattet af klausuleret tilskud

Siden 1997 er en del personer over 65 år pneumokokvaccineret med PPV23, EPI-NYT 46/02. Incidensen af IPS er højest i denne aldersgruppe. Vaccinationen er ikke omfattet af noget program og er for egen betaling. Udover aldersindikationen har der også været anbefaling om vaccination af personer med en række medicinske risikofaktorer, som ikke p.t. er omfattet af klausulen, fx patienter der går til behandling eller kontrol for kronisk hjerte-, lunge-, lever-, nyresygdom eller diabetes mellitus, EPI-NYT 46/02.

Der foreligger ikke kliniske undersøgelser af effekten af et kombineret pneumokok-vaccinationsprogram til ældre. Baseret på viden om udvikling af immunologisk hukommelse efter vaccination med PCV13, den bredere serotypedækning efter vaccination med PPV23 og serologiske undersøgelser, anbefales ved vaccination af ovennævnte patientgrupper, at PCV13gives som den første vaccine.  Minimum 8 uger efter afsluttet vaccination med PCV13, anbefales det at give PPV23, tabel 1.

Såfremt der tidligere er givet PPV23, kan der gives én dosis PCV13 efter et interval på minimum 1 år, tabel 2.

Kommentar

IPS forekommer særligt hyppigt blandt kronisk syge børn og voksne. I Danmark har hvert fjerde barn med invasiv pneumokoksygdom en underliggende sygdom, og tilsvarende tal er fundet i andre vestlige lande. I USA har man fundet, at over halvdelen af tilfælde af IPS forekommer hos personer med underliggende sygdom. Brugen af konjugeret pneumokokvaccine i det danske børnevaccinationsprogram har reduceret incidensen af IPS hos børn under 2 år fra 54 til 12/105, EPI-NYT 21/12. Ydermere har der været en indirekte effekt blandt voksne i alderen 50-64 år og fra 65 år, hvor der er set et statistisk signifikant fald i incidensen af IPS på cirka 10% i begge grupper.

Det er vigtigt at vurdere og evaluere effekten af dette program, både hvad angår forekomsten af IPS og serotypefordelingen blandt patienter med øget risiko for IPS. Ligeledes er det planlagt at evaluere effekten af gentagen vaccination med PPV23 på forekomst af IPS og antistofniveau over tid.
(P. Valentiner-Branth, L.K. Knudsen, C.H. Suppli, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, T. Dalby, Z.B. Harboe, H. Ingels, S. Hoffmann, H.B. Konradsen, Mikrobiologisk Diagnostik & Virologi)

GLÆDELIG JUL OG GODT NYTÅR

Med mindre særlige forhold gør sig gældende, udkommer EPI-NYT ikke i uge 52/12 og 1/13. Afdeling for Infektionsepidemiologi ønsker alle læsere en glædelig jul og et godt nytår. 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)  

Læs tidligere numre af EPI-NYT

19. december 2012