Uge 51a - 2012

Tuberkulose 2011, del II

Mikrobiologisk diagnostik

I 2011 blev TB-diagnosen bekræftet ved dyrkning med efterfølgende artsbestemmelse i 271 af 380 (71 %) anmeldte tilfælde, heraf 94 af 129 (73 %) tilfælde blandt danskere og 177 af 251 (71 %) blandt indvandrere. Der var ét Mycobacterium bovis tilfælde, fundet hos en indvandrer fra Marokko, og ét M. africanum tilfælde, fundet hos en indvandrer fra Elfenbenskysten. Resten (269) havde sygdom forårsaget af klassisk M. tuberculosis.

Blandt 18 (17 %) af de 109 anmeldte tilfælde, som ikke var bekræftet ved dyrkning, havde 17 tilfælde en positiv PCR, og et tilfælde havde en positiv mikroskopi. For tre af de 17 PCR-positive tilfælde var diagnosen stillet på paraffinfikseret (dødt) væv, hvorfor der ikke var dyrket. De øvrige 14 PCR-positive tilfælde var dyrkningsnegative. Ifølge EU-sygdomsdefinitionen, EPI-NYT 51/09, var 273 (72 %) bekræftede tilfælde, 16 (4 %) sandsynlige tilfælde og 91 (24 %) mulige tilfælde.

Blandt i alt 299 anmeldte tilfælde af lunge TB (+/- anden lokalisation) var 231 (77 %) dyrkningsverificerede, heraf 84 af 112 (75 %) blandt danskere og 147 af 187 (79%) blandt indvandrere. Ved mikroskopi af ekspektorater fra 84 danskere med dyrkningsverificeret lunge-TB (+/- anden lokalisation), var 56 (67%) positive og måtte dermed anses som smittefarlige. For indvandrere var denne andel 53% (78 af 147).
Blandt alle 231 med dyrkningsverificeret lunge-TB var 154 (67%) undersøgt med PCR, og heraf var 127 (82%) positive.

Resistensforhold

Resistensbestemmelse forelå for alle 271 dyrkningsverificerede tilfælde.

I alt 257 af disse patienter blev anmeldt med TB for første gang, heraf 91 danskere og 166 indvandrere. Blandt de førstegangsanmeldte blev der påvist isoniazid monoresistens hos ni (4%) patienter, heraf to danskere og syv indvandrere. Der blev påvist ét tilfælde af polyresistens (isoniazid og ethionamid) hos en vietnamesisk født kvinde.

Herudover blev der påvist tre tilfælde af multiresistent (MDR) TB, hvorved forstås resistens overfor de to vigtigste antibiotika isoniazid og rifampicin, samt eventuelt andre antibiotika. Alle tre MDR- tilfælde blev påvist blandt indvandrere. En ung kvinde fra Ukraine med MDR TB havde mikroskopi negativ lunge-TB. Patientens bakterieisolat var desuden resistent overfor ethambutol og streptomycin. Der var ikke andre patienter i Danmark med samme bakterietype (MIRU-VNTR), hvorfor patienten antages smittet i oprindelseslandet.

En yngre indonesisk-født mand fra Nordjylland med MDR TB havde smitsom lunge-TB. Der var seks andre patienter i Danmark med samme bakterietype, men kun én af disse patienter havde MDR TB. Denne patient var ligeledes af indonesisk oprindelse og bosiddende i Nordjylland men havde ”ikke smitsom” kirtel-TB og et lidt anderledes resistensmønster og var derfor ikke en sandsynlig smittekilde. Det sidste MDR-tilfælde blev påvist hos en indisk-født mand med kirtel-TB. Der var ikke andre patienter i Danmark med samme bakterietype, hvorfor patienten antages smittet i oprindelseslandet.
For 14 patienter med positiv dyrkning var der oplysning om tidligere TB, heraf tre danskere og 11 indvandrere. Ingen af disse patienter fik påvist resistens.

Kommentar

Efter en årrække med et fald i det totale antal årligt anmeldte TB- tilfælde, har forekomsten været stigende siden 2009, EPI-NYT 50/12. Herudover viser systematisk typning af bakterier fra dyrkningspositive TB-patienter fra og med 1992, at en bestemt smittekæde ”C2/1112-15” (tidligere cluster 2), bliver ved med at vokse. C2/1112-15 er nu uden sammenligning landets største smittekæde. I 1992 var der i alt fem C2/1112-15 tilfælde. Der påvises nu 60-70 tilfælde årligt i denne smittekæde, og der er registreret mere end 700 tilfælde siden 1992. De første ca. 10 år var det altovervejende danske tilfælde, men der ses nu i tiltagende grad grønlændere bosiddende i Danmark samt enkelte udlændinge i C2/1112-15 smittekæden, figur 1.


 
Ydermere har smittekæden bredt sig til Grønland. Mange af patienterne i C2/1112-15 er danske og grønlandske mænd, som har en overhyppighed af sociale problemer og misbrugsproblematikker. Det antages, at de er sene til at henvende sig til sundhedsvæsenet. Den sene diagnostik medfører, at mange af disse TB-patienter når at smitte andre, før behandling påbegyndes.

Det er især den manglende afbrydelse af denne smittekæde, som er med til at vedligeholde TB-forekomsten i Danmark.
En TB-incidens blandt grønlændere i Danmark på ca. 463/100.000, EPI-NYT 50/12, og fortsat vækst af C2/1112-15-smittekæden viser, at der er behov for øget opmærksomhed på TB-kontrol i DK.

Der er behov for at gøre en særlig indsats i TB-risikomiljøer, fx er der i 2012 gennemført et initiativ med screening af ekspektorat fra personer i TB-risikomiljøer i Københavnsområdet. Herudover skal man altid foretage smitteopsporing og miljøundersøgelser i henhold til retningslinjerne beskrevet i det nationale TB-program.
(T. Lillebæk, Nationalt Referencelaboratorium for TB & Mykobakterier, P.H. Andersen, Afdeling for Infektionsepidemiologi)

Sundhedsstyrelsens vejledning om lægers ordination af antibiotika

Sundhedsstyrelsens nye vejledning om ordination af antibiotika trådte i kraft 15. november 2012. Den 10. december 2012 er gjort følgende tilføjelser: Vejledningen omfatter alene antibiotika til systemisk brug (kapitel 3 og 4), om meningokoksygdom (afsnit 5.3) samt om epididymitis (afsnit 5.2).

Antibiotikavejledningen henvender sig til læger og ledelse i både primærsektor og på hospitaler samt til relevante kliniske selskaber, universiteter, lægemiddelkomitéer, administratorer mv. Det henstilles, at denne vejledning indarbejdes i gældende retningslinjer, lærebøger, lokale instrukser mv.

Generelt bør der udvises forsigtighed vedrørende brug af antibiotika. Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at indikationerne for, hvornår der bruges antibiotika, strammes, samt at der anvendes præparater, der sjældnere giver anledning til resistensudvikling.

Tidligere har antibiotikaordination baseret sig på ekspertanbefalinger, fx antibiotikavejledningen i medicin.dk og fra de videnskabelige selskaber og lokale instrukser m.v. Dette skal også være tilfældet fremover, dog med overholdelse af nogle generelle regler for antibiotikaordination samt regler for tre specifikke antibiotika, som Sundhedsstyrelsen særligt ønsker at målrette og begrænse brugen af. De tre typer af antibiotika er carbapenemer, fluorokinoloner og cephalosporiner.

Da sygdomsmønsteret og de diagnostiske muligheder i almen praksis og på hospital er meget forskellige, gælder dette også for reglerne i de to sektorer. Dog indledes vejledningen med et generelt regelsæt, der gælder for alle lægers ordination af antibiotika. Når antibiotisk behandling anses for livreddende, skal det naturligvis iværksættes umiddelbart. Derfor har vejledningen også primært til formål at begrænse uvirksom og unødvendig behandling.

De basale regler, der gælder for alle lægers ordination af antibiotika til systemisk brug, er:

• Antibiotikabehandlingen skal kunne forventes at sikre mod alvorlige/livstruende forløb eller at afkorte sygdomsforløbet væsentligt.
• Kliniske og diagnostiske undersøgelser skal være udført i en grad, der som minimum sandsynliggør bakteriel årsag.
• Det valgte antibiotikum skal være så smalspektret og påvirke normalfloraen så lidt som muligt, jf. generelle og lokale retningslinjer for anvendelse af antibiotika.
• Hvis den initiale behandling ikke virker, skal valget af antibiotikum revurderes og eventuelt justeres efter mikrobiologisk diagnostik.
• Varigheden af behandlingen skal være så kort som mulig og følge den evidens, som foreligger på området.
• Diagnosen, der udløser recepten/ordinationen, skal specifikt angives i ordinationssystemet, herunder på recept og i journal.

www.antibiotikaellerej.dk

Statens Serum Institut, Lægeforeningen, Dansk Selskab for Almen Medicin, Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet har i fællesskab oprettet en borgerrettet hjemmeside om antibiotika og resistens. På hjemmesiden kan bl.a. findes svar på, hvornår og hvornår ikke, der er brug for antibiotika samt på, hvorfor det er vigtigt kun at bruge antibiotika, når det er nødvendigt, se www.antibiotikaellerej.dk. 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)  

Læs tidligere numre af EPI-NYT

19. december 2012