Uge 45 - 2012

Udbrud af VTEC O157 september-oktober 2012

Escherichia coli (E. coli) er en del af den normale tarmflora. Der er dog særlige typer af E. coli bakterier, der er tarmpatogene og som hyppigt er årsag til gastroenteritis. Verocytotoksin-producerende E. coli (VTEC) er en af disse diarréfremkaldende E. coli. VTEC er defineret som E. coli, der in vitro er i stand til at producere et særligt toksin, der kan give karakteristiske forandringer i verocelle-linjer. En anden betegnelse for VTEC er STEC (shiga-toxin producing E. coli) ligesom betegnelsen EHEC (enterohæmorrhagisk E. coli) ofte ses anvendt som synonym for VTEC.

Klassiske symptomer på en VTEC-infektion er blodig diarré og svære mavesmerter. En del af sygdomstilfældene kan progrediere til hæmolytisk-uræmisk syndrom, HUS, som er karakteriseret ved akut nyresvigt, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi og trombocytopeni. Risikoen for progression til HUS afhænger af VTECs specifikke virulensfaktorer (bl.a. toksingenerne). Således kan VTEC ved typebestemmelse af de gener, der koder for virulensfaktorerne, opdeles i HUS-associerede VTEC og lavrisiko VTEC. Også hos prototypen af VTEC, E. coli O157 (”burgerbakterien”), findes der således både HUS-associerede og lavrisiko typer. I dette EPI-NYT beskrives det første generelle fødevarebårne udbrud forårsaget af en HUS-associeret VTEC i Danmark.

Udbruddet

Statens Serum Institut fik i slutningen af september henvendelse fra Børneafdelingen på Rigshospitalet, hvor de inden for få uger havde behandlet tre børn med HUS. Den 5. oktober blev endnu et tilfælde anmeldt. Fire HUS-tilfælde inden for kort tid repræsenterede en usædvanlig ophobning, idet der årligt på landsplan normalt anmeldes mellem to og seks tilfælde af HUS.

En efterfølgende epidemiologisk undersøgelse kunne ikke identificere en umiddelbar fælles eksponering for disse HUS-tilfælde, idet patienterne og deres familier ikke havde deltaget i fælles arrangementer eller lignende. I uge 42 blev SSI opmærksom på yderligere ét tilfælde af HUS samt tre tilfælde af VTEC O157 af en HUS-associeret type. Der blev på den baggrund iværksat en epidemiologisk undersøgelse med det formål at undersøge, om der var tale om et egentligt sygdomsudbrud og i så fald om muligt at finde en smittekilde. Arbejdshypotesen var, at der sandsynligvis var tale om et udbrud af E. coli O157. Det første HUS-tilfælde, hvor der var påvist O gruppe O145, blev derfor ikke vurderet som en del af det mulige udbrud.

Epidemiologiske og mikrobiologiske undersøgelser

Fra midten af september var der diagnosticeret i alt ni tilfælde af VTEC O157-infektioner. Undersøgelser af de tilgængelige bakteriestammer kunne bekræfte, at de var af samme type og havde den samme, usædvanlige toksinprofil med generne eae, vtx1a og vtx2a. Dermed var der mikrobiologisk holdepunkt for, at der var tale om et udbrud. På grund af den geografiske spredning var det sandsynligt, at smittekilden var en fælles fødevarekilde.

Af de ni tilfælde havde fire patienter udviklet HUS. Desuden var der tre tilfælde af HUS hos patienter, hvorfra der ikke var en bakteriologisk diagnose. For to af disse tilfælde påviste en senere serologisk undersøgelse, at der var tale om en O157-infektion. Med disse tre HUS-tilfælde var der således i alt 12 tilfælde i udbruddet. Patienterne var mellem 3 og 35 år (patienterne med HUS mellem 3 og 20 år); syv var piger/kvinder. Patienterne kom fra otte forskellige familier. I syv af de otte familier var der tilfælde af HUS.

Sygdomsdebutdato var i perioden 18. september til 12. oktober 2012. Det sidste tilfælde var dog med stor sandsynlighed et sekundærtilfælde (person-til-person smitte), og det seneste primærtilfælde havde sygdomsdebut 4. oktober. Karakteristisk for de ramte familier var, at det var børnefamilier, som spiste traditionel dansk mad og var bosiddende i provinsbyer. Der var ingen vegetarer blandt patienterne. Patienternes familier havde handlet i forskellige dagligvarekæder.

Alle patienter havde spist hakket oksekød i sygdommens inkubationsperiode, heraf seks som hakkebøf. I to tilfælde var det muligt, at hakkekødet ikke havde været gennemstegt. Det vurderes dermed som overvejende sandsynligt, at smittekilden var hakket oksekød tilberedt i hjemmet, og Fødevarestyrelsen arbejder i øjeblikket på at belyse denne hypotese nærmere. Det betragtes som sandsynligt, at udbruddet nu er overstået.

VTEC: Undersøgelse og behandling

Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi og Statens Serum Institut anbefaler, at alle patienter under 7 år med diarré samt alle patienter med blodig diarré - uanset alder - bliver undersøgt for VTEC. Det er dog ikke alle landets mikrobiologiske laboratorier, som rutinemæssigt undersøger for VTEC, hvilket gør VTEC til en underdiagnosticeret infektion. Det er derfor vigtigt, at lægen ved prøveindsendelse specifikt anmoder om undersøgelse for VTEC/diarré-fremkaldende E. coli. Både tilfælde af VTEC og HUS er individuelt anmeldelsespligtige sygdomme. Dette er vigtigt af hensyn til tidlig smitteopsporing samt forebyggelse af sekundær smitte (se Vejledning om lægers anmeldelse af sygdom forårsaget af hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS) og verotoksinproducerende bakterier (VTEC)).

Gennem forebyggelse og behandling af dehydrering opretholdes perfusion af nyrer, hvilket er afgørende for at reducere risiko for progression til HUS. Derimod bør behandling med antibiotika eller stoppende midler undgås. Undersøgelser tyder på, at antibiotikabehandling kan forøge risikoen for HUS hos børn med VTEC-infektion, idet bakterien i forbindelse med opstart af behandling kan forøge toksinproduktionen.

Kommentar

VTEC, herunder E. coli O157, er i reglen en fødevarebåren infektion. VTEC findes naturligt hos kvæg og andre drøvtyggere. Derfor er smittekilden ofte oksekød, herunder hakket oksekød der ikke er gennemstegt, eller produkter af oksekød som fx spegepølse. Andre mistænkte fødevarer kan være ikke-varmebehandlede mælkeprodukter eller andre fødevarer, der er forurenet med kogødning. Det kan fx dreje sig om spiseklare grøntsager, salatgrønt, grøntsagsspirer og frugt. Forurenet drikke- eller badevand, eller direkte kontakt med dyr (fx på besøgsgårde) er også en mulig smittekilde. Endelig kan bakterien smitte ved kontakt mellem personer. Risiko for person-til-person smitte er størst blandt børn i daginstitutioner, men ses også inden for familier.

Det første danske fødevarebårne VTEC-udbrud blev beskrevet i 2003-4, EPI-NYT 23/04. Det drejede sig om et udbrud af E. coli O157 af en lavrisikotype. En epidemiologisk undersøgelse sandsynliggjorde, at smitten var mælk fra et bestemt mejeri. I 2007 var der et udbrud af en anden lavrisikotype, E. coli O26, hvor smittekilden var en særlig type oksespegepølse, EPI-NYT 16/07. I Tyskland var der i 2011 et meget stort udbrud af en HUS-associeret type, E. coli O104. Smittekilden var spirer af bukkehornsfrø, EPI-NYT 27-33/11. I alt 26 danskere blev registeret syge; de var hovedsagligt smittet i forbindelse med rejse til Tyskland.

Det aktuelle udbrud repræsenterer det første danske fødevarebårne udbrud af en HUS-associeret type. Det bemærkelsesværdige ved udbruddet er det høje antal tilfælde af HUS i forhold til antallet af patienter med VTEC-diarré. Dette tyder på, at der kan være tale om en særlig virulent variant af bakterien.

Udbruddet understreger, at det er vigtigt med en hurtig og rettidig diagnostik af VTEC, samtidig med at HUS-tilfælde skal anmeldes uden unødig forsinkelse. Udbruddet fik relativ begrænset omfang, idet smittekilden sandsynligvis var hakket oksekød, som har en begrænset holdbarhed, og som oftest anvendes i retter, hvor det gennemsteges, inden det spises. Havde smittekilden været en vare med længere holdbarhed, eller havde der været en kontinuerlig smittekilde, var omfanget og konsekvenserne af udbruddet blevet større.
(B. Søborg, L. Müller, S.G. Lassen, S. Ethelberg, K. Mølbak, Afdeling for Infektionsepidemiologi, F. Scheutz, Mikrobiologi og Infektionskontrol) 

Opgørelse over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme og udvalgte laboratoriepåviste infektioner (pdf)  

Læs tidligere numre af EPI-NYT

7. november 2012