De første tal fra den nye overvågning af resistens i svampen Aspergillus

I 2018 blev det besluttet at starte en national overvågning af svampen Aspergillus fumigatus. Den kan blandt andet give infektioner hos patienter med leukæmi og patienter med kroniske lungesygdomme blandt andet cystisk fibrose. Det skønnes, at der på landsplan er cirka 500 patienter med Aspergillus infektion om året. Overvågningen blev sat i gang, fordi de bedste og mest brugte midler til at behandle disse infektioner, azolholdige lægemidler, i stigende grad ikke kan bruges, da svampen har udviklet resistens imod dem.

Azoler bruges samtidig andre steder, for eksempel til at beskytte korn mod svampeangreb. Dermed kan resistensudviklingen i Aspergillus blive forstærket – såkaldt krydsresistens. Det betyder også, at resistens kan opstå uden for hospitalsmiljøer. Det man kalder ”miljøresistens”. De første tal viser et første billede af, hvordan det står til i Danmark.

Overvågning for første halvår (oktober 2018-marts 2019)

Overvågningen begyndte i oktober 2018. I det første halve år er der påvist resistens hos 19 ud af 319 patienter. Det svarer til 6%. Overvågningen bekræfter dermed, at der er tale om et begrænset antal patienter. Den viser også, at hovedparten af patienterne stadig kan behandles med de anbefalede azolholdige lægemidler.

Man har også kigget på, hvilke typer af resistens, der er tale om. Resistens, der stammer fra brug af humane lægemidler er genetisk forskellige fra de typer, hvor resistensen er udviklet på grund af anden brug; Den såkaldte miljøresistens.

Stor andel af de miljøresistente typer

Her viser overvågningen, at der var miljøresistens i 14 ud af 19 af de azolresistente A. fumigatus isolater. Det svarer til 74%. Tidligere undersøgelser har vist en andel af miljøresistens på cirka 50%.

Overvågningen peger derfor på, at hospitalerne bør være mere opmærksomme på problemer med resistens hos patienter, der ikke tidligere har fået azolholdige lægemidler. Disse personer har indåndet resistente svampe i miljøet, som er forskellige fra de hyppigt medicinerede patienter, man normalt har forbundet med azolresistens.

Endelig har man kigget på, hvor mange azollægemidler, som de forskellige resistenstyper har udviklet resistens over for. Her viser tallene, at de miljøresistente typer ser ud til at være resistente over for alle relevante lægemidler. For de øvrige, ”humane typer”, er billedet mere blandet.

”Overvågningstallene er de første, systematisk indsamlede oplysninger i Danmark. I enkelte lande ser man store udfordringer med azolresistens i op til 20% af de inficerede patienter. Det har vi heldigvis fået bekræftet, at vi ikke har i Danmark”, siger Maiken Cavling Arendrup, professor, overlæge og leder svampelaboratoriet på SSI. Hun forsætter:

”Men selvom vi har få patienter med resistens, er det bekymrende, at vi over en cirka 12-årig periode er gået fra slet ikke at have påvist miljøresistens til, at den nu er ansvarlig for tre af fire tilfælde af resistent Aspergillus infektion. Derfor er vi også blevet bekræftet i, at overvågningen er vigtig. Vi bliver nødt til at vide noget mere om denne miljøresistens, som påvirker de behandlingsmuligheder, der er i sundhedsvæsenet. Det gør vi blandt andet ved at samarbejde med de eksperter, der ved noget om den anvendelse af azoler, der sker inden for eksempelvis landbruget og med internationale kollegaer. Samtidig kan vi bedre hjælpe hospitalerne i deres patientbehandling”.

Tallene fra overvågningen er indsendt fra hele landet. På sigt vil tallene også kunne indgå i forskningsprojekter, der for eksempel kan pege på, hvilken brug der fremmer resistens.

Fakta om den nationale overvågning

Landets mikrobiologiske afdelinger blev i sommeren 2018 inviteret til at deltage i en national overvågning af Aspergillus i Danmark. Tre prøvekategorier indgår i overvågningen:

1. Aspergillus fund i dyrkede prøver.
2. Prøver taget fra lunger hvor der er mistanke om Aspergillus infektion.
3. Baggrundsprøver. Det vil sige prøver, hvor der dyrkes Aspergillus, uden at der er mistanke om infektion. Disse prøver kan sige noget om, hvad ”der generelt er i luften” af svampesporer, herunder Aspergillus.

Overvågningen undersøger først for resistens i A. fumigatus. Herunder hvilke azoler som resistensen vedrører (enkelte stoffer eller ”fuld resistens/pan-azol resistens”). I anden omgang undersøges de resistente isolater med en gen-sekventeringsteknik for at se, om der er tale om ”human resistens” eller de kendte ”miljøtyper”. De hyppigste resistente Aspergillus typer i miljøet er TR34/L98H og TR46/Y121F/T289A.

Samlet er der i det første halve år fundet 695 Aspergillus isolater. Heraf er 503 af dem A. fumigatus. Af disse er 411 resistensbestemt, mens 92 isolater endnu ikke er modtaget til resistensbestemmelse. Da der er indsendt gentagne prøver på enkelte patienter (én patient kan have flere forskellige A. fumigatus isolater i lungerne på én gang), stammer isolaterne fra i alt 319 patienter.

Baggrund

Aspergillus svampen findes mange steder i vores miljø. Den findes både i jord, i luft, i kompost, i byggematerialer og meget mere. Vi inhalerer hver dag mellem 10 og 100 svampesporer per kubikmeter luft, når vi trækker vejret.

Vores luftveje og immunsystem er beregnet til at håndtere den store mængde svampesporer, vi inhalerer hver dag. Hos patienter, hvor lungerne er ændret (for eksempel efter tuberkulose eller ved alvorlig kronisk obstruktiv lungesygdom), kan Aspergillus dog føre til lungeinfektion. Det gælder også patienter, hvor det generelle immunsystem er nedsat (eksempelvis under kemoterapi).

Behandling af Aspergillus infektion består primært af medicinsk behandling. Her er stoffer fra gruppen azoler førstevalgsbehandling og mest effektive. Ved langvarig behandling kan der opstå azol resistens. Azoler bruges også i landbruget til plantebeskyttelse og i industrien til imprægnering af materialer. Undersøgelser har vist, at denne brug kan føre til, at Aspergillus svampe udvikler resistens i vores miljø. Når resistensen findes i miljøet, bliver det muligt at indånde de resistente svampe.

Infektion med Aspergillus smitter ikke fra person til person.