Uge 36 - 2017

Hiv 2016

I 2016 blev der anmeldt 244 tilfælde af hiv, heraf 191 mænd og 53 kvinder, tabel 1.

Blandt disse var 62 personer tidligere diagnosticeret med hiv i udlandet, heraf var 11 danskfødte.
Det drejede sig 45 mænd og 17 kvinder; 22 var homoseksuelt smittede (MSM), 30 heteroseksuelt smittede (HTX), fire smittet ved intravenøst stofbrug (PWID) én mor-barn-smittet, og fem med uoplyst smittevej. Af de 22 MSM med kendt hiv kom 16 (64 %) fra Europa eller USA, mens 18 ud af 30 HTX (60 %) kom fra Afrika syd for Sahara eller Thailand.

Boks 1. Det estimerede antal hiv-positive i Danmark, den udiagnosticerede andel samt antallet af sent testede pr. 31. december 2016

Blandt de 182 (146 mænd og 36 kvinder), der var diagnosticeret med hiv for første gang, var 106 (58 %) danskfødte (heraf tre andengenerationsindvandrer) og 76 (42 %) indvandrere.

Blandt de 76 indvandrere var to anmeldt som handlede og/eller med illegalt ophold og fire var turister. Fem var fra Afrika syd for Sahara og én fra Vesteuropa.

Blandt de 36 kvinder med ny-påvist hiv blev syv fundet gennem den generelle screening af gravide. Fire var fra Afrika, to fra Østeuropa og én fra Danmark.

Der blev ikke anmeldt nogen børn smittet ved fødslen i Danmark i 2016, men i gravidscreeningen er der i 2017 fundet to kvinder af afrikansk herkomst, som tidligere var testet negative i gravidscreeningen. Den ene kvinde var under en graviditet i 2015 testet negativ, men blev i 2017 fundet positiv i gravidscreeningen. Barnet fra første graviditet blev efterfølgende testet hiv-positiv, hvilket betyder, at moderen var smittet i løbet af den første graviditet.

Den anden kvinde blev i 39. uge testet for hiv på grund af symptomer. Her blev hun fundet hiv-positiv, efter at være testet hiv-negativ i starten af gravidscreeningen.

Blandt de 70 herboende indvandrere kom 22 (31 %) fra Afrika syd for Sahara, 15 (21%) fra Østeuropa inkl. Rusland, 12 (17 %) fra Sydøstasien, syv (10 %) fra Vesteuropa, syv (10 %) fra Mellemøsten og Nordafrika (inklusive Tyrkiet), tre (4 %) fra den indiske subkontinent, to (3 %) fra Sydamerika, én fra Grønland og én var anonym.

Der er set et øget antal anmeldelser af personer fra Østeuropa, figur 1.

Blandt de 70 indvandrere angav 19 (26 %) at være smittet i Danmark, 15 MSM og tre HTX samt én PWID. Disse 19 havde 19 forskellige oprindelseslande fordelt over hele kloden. Figur 2 viser indvandrere smittet i Danmark, fordelt på smittemåde og diagnoseår.

Blandt de 182 personer, der var diagnosticeret med hiv for første gang, var 100 MSM, 71 HTX og fem PWID. For seks var smittemåden ukendt.

Fire af de 100 MSM blev diagnosticeret ved de indledende prøver i forbindelse med inklusion i et PrEP-projekt (PrEP, pre- exposure prophylaxis, er en forebyggende antiretroviral behandling til hiv-negative).

I alt 102 (56 %) var smittet i Danmark og 77 (42 %) i udlandet. For tre var smitteland uoplyst.

Medianalderen for mænd var 41 år (spændvidde 18-69), og for kvinder 34 år (spændvidde 18-76).

Fordelingen på herkomst og smittemåde for henholdsvis personer anmeldt som smittet i Danmark og i udlandet fremgår af figur 3a og 3b.

Gennem de seneste 10 år er antallet af ny-diagnosticerede, danskfødte MSM faldet, mens antallet af ny-diagnosticerede MSM født i udlandet er steget, figur 4.

Tabel 2 viser fordeling på landsdel og region. I alt 104 (57 %) havde bopæl i Region Hovedstaden.

Aldersfordelingen blandt ny-diagnosticerede, danskfødte MSM har fluktueret noget de seneste fem år, figur 5. I 2016 var 42 ud af 67 MSM født i Danmark (63 %) 40 år eller derover.

CD4-tal ved diagnosen

Blandt de 182 personer diagnosticeret med hiv for første gang, forelå der hos 174 (96 %) oplysninger om CD4-tal ved diagnosen og/eller oplysninger om nylig smitte (negativ test og/eller akut hiv-sygdom) eller oplysning om aids ved diagnosen. For de resterende otte kunne CD4-tallet ikke indhentes.

CD4-tallet er en markør for hiv-virus’ påvirkning af det cellulære immunforsvar. CD4-tal under 350 celler pr. µl blod har gennem længere tid været indikation for at begynde højaktiv antiretroviral terapi (HAART)-behandling i Danmark, hvis ikke patienten selv har ønsket at begynde tidligere. Retningslinjerne er siden august 2015 ændret, så alle, der diagnosticeres med hiv, tilbydes at starte behandling med det samme uanset CD4-tal ved diagnosen. CD4-tal under 350 og/eller aids på diagnosetidspunktet anvendes i denne opgørelse fortsat som markør for sent testede.

Blandt de 174 med oplyst CD4-tal, var der 81 (47 %), hvis CD4-tal ved diagnosen var lavere end 350 celler pr. µl, heriblandt otte personer, der var vurderet som ny-smittede på baggrund af primær hiv-sygdom og/eller negativ hiv-test for nylig, mens 93 (53 %) havde CD4-tal på 350 eller derover.

Tiden fra smitte til diagnose blev estimeret på baggrund af oplysningerne om CD4-tal ved diagnosen, tidligere negative tests samt akut hiv-sygdom eller aids. Hvis der forelå oplysning om akut hiv-sygdom og/eller negativ test inden for et år, blev patienten vurderet som ”smittet inden for 1 år”.

Blandt 97 MSM med oplyst CD4-tal havde 67 (69 %) CD4-tal >349 eller tegn på ny-smitte ved diagnosen. Blandt MSM mellem 20 og 40 år var 88 % estimeret til at være smittet inden for et år før diagnosen. Denne andel var 56 % for MSM på 40 år og derover, figur 6.
Blandt 69 HTX med oplyst CD4-tal havde 29 (42 %) CD4-tal >349.

Aids

Blandt 182 ny-diagnosticerede blev 27 (15 %) diagnosticeret med en aids-definerende sygdom samtidig med hiv-diagnosen, heriblandt 18 HTX, seks MSM, én PWID og to, som havde ukendt smittemåde. Desuden var der 12 personer, der tidligere var anmeldt med hiv, som nu blev anmeldt med aids. Perioden fra hiv-diagnosen til aids-diagnosen varierede hos disse fra ni til 24 år. De hyppigste aids-definerende diagnoser var Pneumocystis jirovecii-pneumoni (15 tilfælde) og pulmonal tuberkulose (fem tilfælde).

Checkpoint

Checkpoint er AIDS-fondets teststeder for MSM og indvandrere, hvor man uden forudgående aftale kan blive testet for hiv og syfilis og få svar med det samme. I alt 17 af de 182 ny-diagnosticerede (9 %) var testet på Checkpoint, ni danskere og otte indvandrere. 15 var MSM, to var HTX (én mand og én kvinde). Således var 15 % af de 100 ny-diagnosticerede MSM fundet i Checkpoint.

Transmitteret resistens blandt personer med ny-påvist hiv

Opgørelsen omfatter alle hiv-patienter, der er blevet inkluderet i SERO-projektet i perioden 2014-2016, og hvor det har været muligt at sekventere POL-genet i hiv-1. Det drejer sig om i alt 421 patienter, hvoraf 409 er diagnosticeret med hiv i Danmark, hvilket udgør mellem 62 % og 71 % af alle hiv-patienter, der er blevet diagnosticeret med hiv i Danmark i perioden.

Tidligere opgørelser af resistensovervågningsmutationer i EPI-NYT har baseret sig på en liste udarbejdet af WHO og publiceret i 2009. Der er i brede kredse enighed om, at den ikke længere er fyldestgørende, da der siden dengang er kommet både nye antivirale midler til samt ny viden om de kliniske konsekvenser af resistensmutationer. Derfor er sekvenserne fra dansk og udenlandsk smittede patienter fra årene 2014-2016 undersøgt med HIVdb-algoritmen fra Stanford University, der anvendes til at identificere og score gældende klinisk relevante mutationer. Listen, der ligger til grund for HIVdb-forudsigelserne, er blevet opdateret 16 gange siden 2009. Der er anvendt sekvenser fra ny-diagnosticerede personer; henholdsvis 143 i 2014 (91 smittet i Danmark og 52 smittet i udlandet), 134 i 2015 (68 smittet i Danmark og 66 smittet i udlandet) og 118 i 2016 (69 smittet i Danmark og 49 smittet i udlandet). Alle mutationer der giver mindst 10 i score er medtaget, svarende til et potentielt lav-niveau af resistens.

Alle de undersøgte prøver var hiv-1. Resistensmutationerne fordelte sig mellem alle de tre primære antiretrovirale (ARV) behandlingsgrupper, der anvendes til højaktiv antiretroviral terapi (HAART): non-nukleosidhæmmere (NNRTI), nukleosidhæmmere (NRTI) og proteasehæmmere (PI). Fordelingen af disse resistensmutationer per behandlingsgruppe de seneste tre år, med opdeling af patienter smittet i Danmark og smittet i udlandet, er vist i figur 7. Blandt patienter smittet i Danmark faldt andelen med resistensmutationer fra 20 % i 2014 over 13,2 % i 2015 til 5,9 % i 2016, mens andelen af resistensmutationer blandt patienter smittet i udlandet var 17,8 % i 2016, en stigning i forhold til de to foregående år (9,4 % i 2014 og 9,1 % i 2015, figur 7).

I 2014 var der tre patienter med mutationer, der medførte intermediært eller højt niveau af resistens over for en eller flere PI, fire patienter med intermediært eller højt niveau af resistens overfor NRTI samt fem patienter med et højt niveau af resistens overfor NNRTI. I 2015 var der to patienter med intermediært eller højt niveau af resistens overfor NRTI og fire med intermediært eller højt niveau af resistens overfor NNRTI. I 2016 udviste én patient både et højt niveau af resistens overfor PI og intermediært niveau mod NRTI, mens fire patienter havde et intermediært eller højt niveau af resistens overfor NNRTI.

En opgørelse over overvågningsmutationerne baseret på WHO-listen (Calibrated Population Resistance, CPR) viste ligeledes et fald i 2016 blandt patienter smittede i Danmark. Andelen med overvågningsmutationer var i 2014 13,2 %, i 2015 8,8 % og i 2016 4,3 %. For patienter med formodet smitte i udlandet var andelen 5,8 % i 2014, 3,0 % i 2015 og 12,2 % i 2016.

Hiv-subtyper blandt ny-diagnosticerede patienter

Blandt ny-diagnosticerede hiv-1-patienter, smittet i Danmark, udgjorde hiv-1 subtype B 75 % i 2016, mens den blandt smittede i udlandet kun udgjorde 31 % (figur 8). Det fremgår også, at den rekombinante subtype CRF01 samt øvrige sjældne og ikke her specificerede typer er tre til fire gange så hyppigt forekommende blandt patienter smittet i udlandet som hos patienter smittet i Danmark. De importerede typer kan efterfølgende give anledning til smittespredning i Danmark. Igangværende undersøgelser har til formål at identificere forekomsten af bl.a. spredning, resistens og risikogrupper i smitteclustre.

Kommentar

Antallet af anmeldte hiv-tilfælde var i 2016 på niveau med de foregående år, og MSM samt indvandrere, der var HTX-smittede med hiv før ankomsten til Danmark, udgjorde fortsat de største smittegrupper. Blandt MSM var hovedparten af de ny-diagnosticerede over 40 år.

Der er sket en gradvis stigning i antallet af hiv-anmeldte, der kommer fra Østeuropa. I 2016 udgjorde de næsten en tiendedel. I Østeuropa er hiv i ukontrollabel stigning, i modsætning til i samtlige andre regioner i verden.

På trods af en stor testaktivitet, ikke mindst i Checkpoint, er der forsat en høj andel af de ny-diagnosticerede, der testes længe efter smitten, ikke blot blandt heteroseksuelt smittede, men også blandt MSM. MSM bør testes for hiv årligt, og de MSM, som har et aktivt sex-liv og ikke bruger kondom konsekvent, bør testes for hiv og de øvrige seksuelt overførbare sygdomme hyppigere, for eksempel hver tredje måned.

Det er håbet, at flere af de relevante, udsatte personer vil lade sig teste, hvis mulighederne for testning udvides. Dette kan være såvel ved at indføre hjemmetestning som ved at indføre flere test-steder. For eksempel har Infektionsmedicinsk ambulatorium på Hvidovre hospital indført mulighed for kvik-test med svar med det samme og uden forudgående aftale.

Flere tiltag vil kunne medvirke til at nedbringe smittetrykket i Danmark. Såfremt testaktiviteten øges, og rettes mod de relevante personer, vil de nye retningslinjer for behandling straks efter diagnosen nedsætte smittetrykket, idet velbehandlede hiv-positive ikke kan smitte videre (kendt som TasP, Treatment as Prevention). Et andet tiltag er PrEP, som tilbydes i flere og flere lande, og som i Danmark for tiden undersøges i et forsøgsprojekt. I forbindelse med inklusion af MSM til dette projekt, blev flere MSM diagnosticeret med hiv ved de indledende prøver, hvilket blot understreger interessen for og nødvendigheden af denne forebyggelsesmulighed. Kondomer er fortsat en god forebyggelse ikke blot mod hiv, men også mod de fleste andre seksuelt overførbare sygdomme.

Uanset at der findes flere biologiske og tekniske metoder til at nedbringe smittetrykket i Danmark, er hiv fortsat omgærdet med megen uvidenhed og stigma, og der bliver peget på netop stigma som årsag til, at personer, der egentlig godt ved, de er i risiko for at være hiv-positive, vælger at undlade at blive testet. Det er vigtigere end nogensinde at arbejde for at komme uvidenhed og stigma til livs, både i almenbefolkningen, men især i de ramte miljøer. Det er spørgsmålet, om den solidaritet der var blandt MSM, da hiv var et fælles-problem, som ens nære døde af, er veget for en mere individualistisk opfattelse af sygdommen. Dette kommer blandt andet til udtryk på dating-sites for MSM, hvor der udtrykkes præference for hiv-negative. Det er vigtigt, at MSM bliver klar over, at de, der er diagnosticeret som hiv-positive, i de allerfleste tilfælde er velbehandlede og derfor ikke udgør en risiko for videresmitte. Fokus skal flyttes til dem, som mener sig hiv-negative, men som har haft ubeskyttet sex efter den seneste hiv-negative test, da hovedparten af hiv-smitte herhjemme netop sker fra ikke-diagnosticerede hiv-positive.

Blandt ny-diagnosticerede hiv-positive, som var smittet i Danmark, havde knap 6 % af de undersøgte transmitteret resistens (TR) mod én af de tre primære ARV-behandlingsgrupper, der anvendes til højaktiv antiretroviral terapi (HAART). Der har således været et fortsat fald i resistens erhvervet i Danmark. Derimod havde knap 18 % af de, der var smittet i udlandet, resistens i 2016. Her er der sket en stigning i forhold til tidligere år. I 2016 havde kun én patient resistens mod to ARV-behandlingsgrupper. Der er derfor fortsat ikke store problemer i forhold til effektiv behandling. Ikke mindst på grund af den stigning, der er set i resistensforekomsten hos personer, der er smittet med hiv i udlandet, er det fortsat vigtigt at overvåge TR i Danmark.

Langt de fleste personer, der diagnosticeres med hiv i Danmark bliver henvist til og fulgt på en af 10 infektionsmedicinske afdelinger. CD4-celletal, viral load, aids og død bliver brugt som effektmål til vurdering af hiv-behandlingen. Effektmålene viser, at diagnosticerede hiv-positive i Danmark er endog meget velbehandlede. Disse indikatorer offentliggøres i årlige rapporter fra Det Danske Hiv Kohorte Studie (DHK) og DANHIV, og er tilgængelige på internettet.

Arbejdet med at indhente og opdatere epidemiologiske oplysninger foregår fortløbende mellem rapporteringerne i EPI-NYT, og der kan derfor være mindre ændringer i ældre data som følge af yderligere viden. På Statens Serum Instituts hjemmeside findes mulighed for at se løbende opdaterede data over modtagne anmeldelser af bl.a. hiv.

(A.H. Christiansen, S. Cowan, Afdeling for Infektionsepidemiologi og Forebyggelse, A Petersen, Bakterier, Parasitter og Svampe, J, Fonager, Virus & Mikrobiologisk Specialdiagnostik)

Læs tidligere numre af EPI-NYT

6. september 2017