Uge 40 - 2015

Gonorré 2014

Den nationale overvågning af gonorré på Statens Serum Institut (SSI) foregår ved rapportering til laboratoriemeldesystemet (LMS), Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol, og klinisk anmeldelse til Meldesystemet for Infektiøse Sygdomme (MIS), Afdeling for Infektionsepidemiologi. I 2014 blev der rapporteret 1.260 tilfælde fordelt på 1.211 personer, idet 37 personer var anmeldt med to og seks personer med tre tilfælde. I alt 851 (68 %) af tilfældene forekom blandt mænd og 409 (32 %) blandt kvinder.

Medianalderen for kvinder var 24 år (spændvidde 15-83 år) og for mænd 29 år (spændvidde 15-87 år). Aldersfordelingen fremgår af tabel 1.

Der blev ikke rapporteret om børn under 15 år i 2014.

I alt 682 (54 %) af tilfældene blev påvist ved dyrkning og både rapporteret i LMS og anmeldt til MIS. I alt 122 tilfælde var alene rapporteret til LMS, og 456 kun til MIS. Blandt de 456 tilfælde, der ikke var rapporteret til LMS, var diagnosen hos 73 (16 %) alene stillet ved molekylærbiologisk metode (nukleinsyre-amplifikations-teknik, NAT).
 
Ud over disse 1.260 tilfælde, som var rapporteret til MIS og/eller LMS, var der i MiBa (Den danske mikrobiologidatabase) registreret 657 ikke-rapporterede tilfælde af laboratorieverificeret gonorré. Disse tilfælde forekom blandt 635 personer; 385 tilfælde (59 %) blandt mænd og 272 tilfælde (41 %) blandt kvinder. Det samlede antal tilfælde af gonorré kan således opgøres til 1.917, hvoraf 66 % var rapporteret til ét eller begge meldesystemer.

Blandt disse 657 tilfælde, der udelukkende fremgik af MiBa, var medianalderen for kvinder var 23 år (spændvidde 14-64 år) og for mænd 27 år (spændvidde 15-81 år).

I det følgende gøres udelukkende rede for de 1.260 tilfælde, som er rapporteret til SSI.

Geografisk fordeling

Fordeling i 2014 og 2013 på bopæls-landsdel fremgår af tabel 2.

Smitteforhold

I alt 1.138 tilfælde var anmeldt til MIS. Blandt 773 tilfælde anmeldt blandt mænd var 361 (47 %) erhvervet ved heteroseksuel smitte, 364 (47 %) ved homoseksuel smitte (MSM), og 48 (6 %) tilfælde ved uoplyst smittemåde.
Der var anmeldt 365 tilfælde blandt kvinder, figur 1.

Der var oplysning om herkomst for 1.060 af de anmeldte tilfælde, hvoraf 942 (89 %) forekom blandt danskere, 77 (7 %) blandt indvandrere, 29 (3 %) blandt andengenerationsindvandrere og 12 (1 %) blandt turister.

Blandt 334 tilfælde hos MSM, hvor smitteland var oplyst, var 325 (97 %) smittet i Danmark, mens denne andel var 299 (86 %) ud af 349 tilfælde blandt heteroseksuelt smittede mænd. Blandt 348 tilfælde hos kvinder med oplyst smitteland var 338 (97 %) smittet i Danmark.

Ud af de 80 tilfælde (69 blandt mænd og 11 blandt kvinder), der var anmeldt som erhvervet i udlandet, var 17 erhvervet i Thailand: 15 blandt heteroseksuelt smittede mænd og to blandt kvinder. Næsthyppigste smitteland var Filippinerne med syv tilfælde blandt heteroseksuelt smittede mænd, heraf to anmeldt som indvandret fra Filippinerne og fem som danskere.

Gonorré og hiv

Oplysninger om hiv-status forelå for 344 (95 %) ud af 364 MSM. Blandt disse var 69 (20 %) anmeldt som hiv-positive; herudaf var 60 kendt med hiv tidligere. Blandt 361 mænd, som oplyste at være heteroseksuelt smittede, var 237 (66 %) undersøgt for hiv. Heraf var to (1 %) anmeldt som kendt hiv-positive. Desuden var en mand med uoplyst smittevej anmeldt som hiv-positiv. Blandt 360 kvinder var 227 (63 %) undersøgt for hiv. Heraf var to (1 %) anmeldt som hiv-positive, dels en dansk stofbruger, dels en indvandrer fra Rusland. Begge var anmeldt som smittet i Danmark, begge med tidligere ukendt hiv-status.

Særlige anatomiske lokalisationer

Der blev i ét tilfælde fundet gonokokker ved dyrkning fra øje hos en 43-årig mand.

Antibiotikaresistens

Referencelaboratoriet modtog i 2014 gonokokisolater fra 804 tilfælde af gonorré fra landets klinisk mikrobiologiske afdelinger (KMA'er). Isolaterne blev undersøgt for ciprofloxacin-, azithromycin- og ceftriaxonfølsomhed ved bestemmelse af MIC (mindste hæmmende koncentration, mg/L) samt for penicillinasedannelse, der er udtryk for højresistens mod penicillin.

Ciprofloxacinresistens (heri inkluderet nedsat følsomhed) blev påvist hos 46 % (56 % i 2013) af isolaterne, figur 2. Azithromycinresistens fandtes hos 5 % af isolaterne og nedsat følsomhed hos 19 %. Der påvistes penicillinasedannelse hos 11 % (11 % i 2013).

Et isolat anses for at være ceftriaxonfølsomt ved fund af MIC ≤ 0,125 mg/L og resistent ved MIC > 0,125 mg/L. I 2014 fandtes fire isolater med MIC = 0,125 mg/L (to i 2013). I 2004 havde 73 % af isolaterne MIC på højst 0,008 mg/L. I 2009 var denne andel halveret til 37 %, men denne bekymrende udvikling i retning af gradvist stigende MIC-værdier vendte derefter, og i 2014 var andelen steget til 67 %.

En gang om året undersøger referencelaboratoriet som led i et EU-samarbejde ca. 100 stammer over for et udvidet panel af antibiotika. I 2014 fandt man blandt 109 stammer, at 6 % (12 % i 2013) var resistente over for cefixim (et peroralt cefalosporin) og 0 % for spectinomycin (0 % i 2013). Ingen af de to sidstnævnte stoffer er markedsført i Danmark.

Smitteforhold og resistens

Der var ingen markører, så som køn, seksuel orientering, smitteland eller hiv-status, der indebar nævneværdig ændret sandsynlighed for antibiotikafølsomhed i forhold til totaltallene. Der var således ikke nogen markører, der kunne være klinisk anvendelige ved valg af antibiotisk behandling.

Behandling

Flere steder i udlandet er der beskrevet svigt af behandling med ceftriaxon samt fund af ceftriaxonresistente stammer. I de nyeste europæiske retningslinjer fra IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections) anbefales 500 mg ceftriaxon og 2 g azithromycin som éngangsdosis. Der er aldrig i Danmark dokumenteret behandlingssvigt med ceftriaxon eller påvist gonokokker med nedsat følsomhed for ceftriaxon. Det forventes, at der i år vil foreligge reviderede danske retningslinjer, og at disse vil følge IUSTI. Ved dokumenteret følsomhed for ciprofloxacin kan anvendes éngangsdosis med 500 mg p.o.

Gonorré bør ikke behandles med azithromycin alene. Doser på 1 g indebærer betydelig risiko for behandlingssvigt og resistensudvikling. Det er vigtigt at foretage kontrolundersøgelse af alle behandlede patienter. Asymptomatiske patienter bør kontrolleres med NAT to uger efter endt behandling, og ved positivt resultat bør der – i lighed med den primære diagnostik – suppleres med dyrkning og følsomhedsbestemmelse.

Hvis der initialt er påvist gonokokker ved dyrkning, bør der udføres kontrolprøve 1-2 uger efter behandlingen med podning fra relevante anatomiske steder (dyrkning og resistensbestemmelse). Hvis der initialt foreligger positiv NAT, men negativ dyrkning for gonokokker, bør der udføres kontrolprøve med NAT 2 uger efter behandlingen med podning fra relevante anatomiske steder.

Kommentar

Antallet af gonorrétilfælde registreret på SSI stiger fortsat. Stigningen er sket i hele landet bortset fra Østjylland, og blandt såvel mænd (både heteroseksuelt og homoseksuelt smittet) som kvinder, således at antallet af tilfælde var på samme niveau i disse tre grupper. Den relative stigning i forhold til 2013 (EPI-NYT 35/14) var større blandt kvinder (71 %) end blandt mænd (41 %).

Allerede ved udgangen af september er der for 2015 modtaget 883 anmeldelser og 822 gonokokisolater på SSI. Det tyder således på, at stigningen fortsætter.

For at supplere de meldesystemer, der administreres på SSI, har vi for 2014 for første gang udtrukket data fra MiBa. Herved fandtes et samlet antal tilfælde som var 52 % højere. Vi betragter MiBa som retvisende, idet denne database er komplet og landsdækkende, og fordi de anvendte metoder til påvisning af gonokokker anses for at have en høj sensitivitet og specificitet.

Hovedparten af tilfældene er oplyst at være smittet i Danmark, og blandt de øvrige er hovedparten smittet i Sydøstasien.

I modsætning til syfilis, som overvejende ses blandt MSM, rapporteres gonorré nu i stigende omfang blandt heteroseksuelle, herunder også yngre kvinder. Der er desuden grund til at være opmærksom på forekomsten af hiv-smitte blandt patienter med gonorré.

I lighed med andre seksuelt overførte sygdomme er gonorré en såkaldt indikator-sygdom for hiv, hvilket vil sige, at mere end 0,1 % af patienter med en seksuelt overført sygdom vil være ko-inficeret med hiv. Blandt de anmeldte, hvor hiv-status var anført, var der 1 %, der var ko-inficeret med hiv blandt heteroseksuelt smittede mænd og kvinder, og 20 % blandt MSM. Lægerne opfordres derfor til at teste for hiv, når der diagnosticeres gonorré, uanset smittemåden. Desuden opfordres der til at undersøge for øvrige relevante seksuelt overførte sygdomme, som syfilis, klamydia og evt. LGV.

En vigtig indsats mod yderligere spredning af gonorré er fortsat grundig diagnostik, herunder prøvetagning fra samtlige relevante anatomiske steder (urethra, rektum, svælg, og hos kvinder desuden cervix) samt partneropsporing. Da NAT anses for at have god specificitet, skal en positiv NAT-test altid føre til umiddelbar behandling, men der skal forinden tages prøver til dyrkning og resistensbestemmelse.

Der er indtil nu ikke påvist betydelige resistensproblemer blandt gonokokker i Danmark, men det er vigtigt at følge med i dette, både for den enkelte patient og på nationalt niveau.

Vi har ingen viden om smitteforhold etc. for de tilfælde, der ikke var anmeldt, men udelukkende fandtes i MiBa. Siden 2003 har vi udsendt påmindelser om den kliniske meldepligt, idet vi sender klinikeren formular 1510, når der modtages et bakterieisolat fra den diagnosticerende KMA. Dette er ikke muligt for de tilfælde, hvor diagnostik ikke følges op af isolatindsendelse. Det er håbet, at der via MiBa vil kunne sendes elektronisk påmindelse om meldepligten direkte til den enkelte rekvirent, og at anmeldelse vil kunne foretages elektronisk.

En forbedring i overvågningen af gonorré er opnået ved at der fra juni 2015 er indført cpr-nummer på anmeldelsesformularen.
(S. Cowan, A. H. Christiansen, Afdeling for Infektionsepidemiologi, S. Hoffmann, Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol)